Formulir Food Recall 24 Jam

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM (Balita)

 Nama Lahir Umur Jenis Kelamin Kelamin BB TB 

Kebutuhan Energi : o Kalri untu! ana! umur 4"# tahun a$alah %0 & !gBB Ja$i  %0 & 12 ' 1080 kkal

(a!tu Pagi

-iang

: Nirmala : 17 Januari 2012 : 4 Tahun : Perempu Perempuan an : 12 : 80

)enu -ereal

U*T

-usu

1 gelas

-ereal

1 mang!!

/ir )ineral

/ir )ineral

"

Nasi ampur

Nasi

Berat +gram,

K!al

100 g

#.

21 g

101

"

"

1 piring

200 g

17

/am

1 ptng

40 g

0

Telur Puuh

 butir

0 g

7

3aun !aang  pan5ang

1 gelas

0 g

17

Kaang Pan5ang

6 gelas

0 g

22

)ie nstan

)ie

1 bung!us

0 g

17

-usu sapi

-usu -api

1 gelas

100 g

#.

-aur Bening

)alam

Bahan )a!anan

Ttal Ttal K!al ' 741 !!al

Jumlah Jumlah !alri !alri ang $i$apat Nirmala a$alah 741 !!al se$ang!an se$ang!an !ebutuhan !ebutuhan !alri ang $ibutuh!an Nirmala a$alah 1080 !!al9 3arisini !alri ang $i$apat!an Nirmala !urang sehin sehingg ggaa $apa $apatt berp berpen enga garu ruh h terha terha$a $ap p !eseh !esehat atan an maup maupun un per! per!em emba bang ngan ann na9 a9 Untu Untu!  !  !e$epanna rang tua Nirmala harus lebih memperhati!an ma!anan ang a!an $iberi!an $engan artian rang tua Nirmala harus memberi!an ma!anan $engan 5umlah !alri lebih $ari  pa$a biasana9

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM (Pelajar SD)

 Nama Lahir Umur Jenis Kelamin BB TB 

: /nisa *ahma$ani : 1 Juli 200 : 10 Tahun : Perempuan : 42 : 140

Kebutuhan Energi : TB  100

 140



)T  BB/(TB)2 B)* 



B)* Kre!si 



TE= a 



KK 



(a!tu Pagi

-iang

)enu

 100 ' 40

= 40/(1,4) 2 ' 2041 +i$eeal, #1 ; %# +BB, ; 18 +TB, " 4#8 +U, ' #1 ; %# & 40 ; 18 & 140 ; 4#8 & 10 ' 1.28% B)*  10< B)*  ' 1.28%  10< +1.28%, ' 11%#01 B)* ; B)* .0< ' 1.28% ; .0< +1.28%, ' 17277 B)* ; B)* .0< ; TE= a +10<, ' 17277 ; 1727# ' 1%00..

Bahan )a!anan

U*T

Nasi

Nasi

1 Piring

Telur 3a$ar

Telur /am

Berat +gram,

K!al

200 g

17

2 Butir

110

10

)ina!

. s$m

.0 g

0

/ir )ineral

/ir )ineral

"

"

"

Nasi Lalapan

Nasi

1 piring

200 g

17

/am

1 ptng

40 g

0

Kaang Pan5ang

1>4 gelas

2 g

82

Tempe

1 Ptng

0

7

Tahu

2 ptng

220

10

/lpu!at

1 buah

100 g

100

Jus /lpu!at

)alam

?ula

 s$m

0 g

182

Nasi

)ie

1 Piring

200g

17

Tng!l ?reng

Tng!l

1 ptng

0 g

.0

)ina!

# s$m

#0 g

100

Tempe

1 ptng

0 g

7

)ina!

. s$m

.0 g

0 g

Tempe ?reng

Ttal K!al ' 14 2 !!al

Jumlah Kalri ang $iterima /nissa terbilang !urang !arena ebutuhan !alri na a$alah 1%00.. !!al se$ang!an sau$ara anissa hana meng!nsumsi 142 !!al9 Untung !e$epanna sau$ara /nniisa harus mening!at!an pemasu!an !alrina sampai menu!upi !ebutuhan !alrina9

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM (Pelajar SMP)

 Nama Lahir Umur Jenis Kelamin BB TB

  







: /n$i @ul!iAli : 2 )ei 2001 : 1 Tahun : La!i"La!i : 4 : 1#0

Kebutuhan Energi : BB  ' +TB  100,  10< +TB "100, ' #0"# ' 4 )T  BB/(TB)2 = 54/(1,6) 2 ' 211 +i$eal, B)*  #1 ; %# +BB, ; 18 +TB, " 4#8 +U, ' #1 ; %# & 4 ; 18 & 1#0 ; 4#8 & 1 ' #1 ; 211 ; 2%# ; 702 ' 1#12# B)* Kre!si  B)*  10< B)*  ' 1#12#  10< ' 141.4 TE= a  B)* ; B)* .0< ' 1#12# ; .0< ' 20%#.8 KK  B)* ; B)* .0< ; TE= a +10<, ' 2.0#02

(a!tu Pagi

-iang

)alam

)enu

Bahan )a!anan

U*T

)ie nstan

)ie

1 Bung!us

 Nasi

Nasi

1 Piring

Telur epl!

)ina!

Berat +gram,

K!al

0 g

17

200 g

10

. s$m

.0 g

0

Telur /am

1 butir

 g

7

Nasi

1 piring

200 g

17

Kang!ung

. s$m

#0 g

7

Kaang Pan5ang

1>4 gelas

2 g

82

Tempe

1 Ptng

0 g

7

Tahu

1 ptng

110 g

7

)ina!

#s$m

#0 g

100

/ir )ineral

/ir

1 gelas

"

"

-emaang!a

-emang!a

1 iris

%0 g

2

Nasi

Nasi

1 Piring

200g

17

3aging ?reng

3aging sapi

2 ptng

70g

10

Nasi ; tumisan

Tahu ?reng

-sis ?reng

)ina!

# s$m

#0 g

100

Tahu

1 ptng

110 g

7

)ina!

. s$m

.0 g

0 g

-sis

2 Buah

0 g

0 g

)ina!

. s$m

#0 g

7

Ttal K!al ' 1#82 !!al Kebutuhan Kalri sau$ara /n$i masih !urang $ari ang $ibutuh!an9 leh !arena itu untu!  !e$epanna sau$ara an$i harus bisa mengatur pla ma!an agar sesuai $an $apat menapi !ebutuhan !alri ang $ibutuh!an9