FORMULIR RECALL 24 JAM Tanggal Hari ke Nama Nama Respo Responde nden n Tanggal lahir Berat Badan Tinggi Badan
: 12 April 2013 :1 : Masn Masnawa awati ti : 31 Desember 1971 : 68 kg : 153 cm
Pewawancara : Desy Hardyanti
Tanda Tangan:
Bahan Makanan Waktu Makan
Nama Masakan
Zat
Banyaknya
Gizi
KH
Energi
Protein
Lemak
VitA
Vit.B1
Vit.C
Fe
Cal
Jenis URT
Gram
g r am
kal
gram
Gram
SI
Mg
mg
mg
Mg
Tepung terigu
2 sdm
20
15,46
73
1,78
0,26
-
0,024
-
0,24
3,2
Ikan Cakalang
½ ptg kcl
25
1,375
49,5
9,125
0,55
-
0,015
-
0,925
59
1 btr
50
0,35
77
6,2
5,4
30,05
0,06
-
1,5
43
1 sdm
5
-
45,1
-
5
-
-
-
-
-
Pagi
Snak
Sambusa
Telur Ayam Ras Minyak Kelapa sawit
Siang
Nasi Putih
Beras giling
¾ gls
100
77,1
357
8,4
1,7
-
0,20
-
1,8
13
Sayur bening
Daun kacang
1 gls
50
2,9
17
2,05
0,2
-
0,14
14,5
3,1
67
Kacang panjang
½ gls
50
3,9
22
1,35
0,15
-
0,065
10,5
0,35
24,5
Telur ayam ras
1 btr
50
0,35
77
6,2
5,4
30,05
0,006
-
1,5
43
Minyak kelapa
½ sdm
2,5
-
22,55
-
2,5
-
-
-
-
-
Ikan bandeng
½ ekor
100
-
129
20
4,8
545,45
0,05
545,45
0,05
20
Minyak kelapa
1 sdm
5
-
45,1
-
5
-
-
-
-
-
panjang
Telur goreng
sawit Ikan goreng
sawit Snak
Puding
Agar – agar
2 sdm
10
-
-
-
0,02
-
-
-
0,5
40
1 ptg kcl
15
2,1
10,2
0,15
0,135
-
0,009
0,6
0,15
1,05
Pisang kepok
1 bh
50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tepung terigu
2 sdm
20
15,46
73
1,78
0,26
-
0,024
-
0,24
3,2
Minyak
1 sdm
5
-
45,1
-
5
-
-
-
-
-
Coklat batang
2 sdm
10
6,27
47,2
0,2
2,98
3
0,003
-
0,28
6,3
Kelapa muda, daging Malam
Pisang goreng coklat
Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan
FORMULIR RECALL 24 JAM Tanggal Hari ke Nama Nama Respo Responde nden n Tanggal lahir Berat Badan Tinggi Badan Waktu Makan
: 14 April 2013 :2 : Masn Masnawa awati ti : 31 Desember 1971 : 68 kg : 153 cm Nama Masakan
Pewawancara : Desy Hardyanti
Tanda Tangan:
Jenis
Bahan Makanan Banyaknya URT Gram
KH g r am
Energi Kal
Protein g r am
Zat Gizi Lemak Vit.A Vit.B1 Gram SI Mg
Vit.C mg
Fe mg
Cal Mg
Pagi
Snak
Siang
Wortel goreng
Es buah
Nasi putih Ayam goreng
Wortel
Acar
Snak
Malam
Pallu butung
Nasi Pecel
50
4,65
21
0,6
0,15
6000
0,03
3
0,4
19,5 3,2
Tepung terigu
2 sdm
20
15,46
73
1,78
0,26
-
0,024
-
0,24
Minyak
½ sdm
2,5
-
22,55
-
2,5
-
-
-
-
-
2 sdm
10
-
-
-
0,02
-
-
-
0,5
40
Pepaya
1 ptg kcl
100
12,2
46
0,5
-
-
0,04
78
1,7
23
Nangka
1 bj sdg
15
4,14
15,9
0,18
0,045
-
0,0105
1,05
0,135
3
Susu
1 sdm
10
5,5
33,6
0,82
1
15,5
0,005
0,1
0,02
27,5
Sirup
1 sdm
8
4,4
17,04
-
-
-
-
-
-
-
Beras giling
¾ gls
100
77,1
357
8,4
1,7
-
0,20
-
1,8
13
Ayam, dada
1 ptg kcl
50
-
151
9,1
12,5
121,6
0,04
-
0,75
7
½ sdm
2,5
-
22,55
-
2,5
-
-
-
-
-
Bihun
½ gls
50
41,05
180
2,35
0,05
-
-
-
0,9
3
Wortel
½ gls
50
4,65
21
0,6
0,15
6000
0,03
3
0,4
19,5
Kentang
½ bh bsr
52
9,932
43,16
-
0,052
-
0,0572
8,84
0,52
5,72
Ketimun
½ gls
50
1,35
6
0,35
0,05
-
0,015
4
0,15
5
Wortel
½ gls
50
4,65
21
0,6
0,15
6000
0,03
3
0,4
19,5
Agar – agar
Minyak Sayur sup
½ gls
Pisang Kepok
1 bh
50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Tepung terigu
2 sdm
20
15,46
73
1,78
0,26
-
0,024
-
0,24
3,2
Sirup
1 sdm
8
4,4
17,04
-
-
-
-
-
-
-
Gula pasir
1 sdt
2,5
2,35
9,1
-
-
-
-
-
0,0025
0,125
Beras giling
¾ gls
100
77,1
357
8,4
1,7
-
0,20
-
1,8
13 74,2
Kacang tanah goreng
4 sdm
70
17,85
394,8
17,85
31,08
-
-
-
-
Gula merah
2 sdm
10
9,5
36,8
-
-
-
-
-
0,3
7,5
Daun kangkung
½ gls
50
2,7
14,5
1,5
0,15
-
0,035
16
1,25
36,5
Kacang panjang
½ gls
50
3,9
22
1,35
0,15
-
0,065
10,5
0,35
24,5
Taoge kacang ijo
¾ gls
25
1,025
5,75
0,725
0,05
2,5
0,0175
3,75
TOTAL ASUPAN
319,367
1960,79
56,885
54,517
18139,6
0,8232
131,24
12,0575
0,2
355,195
7,25
KEBUTUHAN
257,38
1372,7
34,31
22,87
500
1,0
75
26
800
% KEBUTUHAN
124,08
144,48
165,79
Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan
FORMULIR FOOD WEIGHING Hari / Tanggal Nama Nama Respo Responde nden n Nama Nama Peng Penguk ukur ur Nama Nama Penc Pencat atat at
: 16 April 2013 : Ennik Ennikasa asari ri : Fird Firda a Sari Sari : Desy Desy Hard Hardya yant ntii
249,17
3627,92
82,32
174,98
46,37
44,39
Banyaknya Waktu Makan
09.05
Menu
Nasi putih Perkedel Jagung Ayam bumbu Soup Donat Jeruk
Metode Masak
Zat Gizi
Berat Penyajian
Berat Sisa
Berat Dikonsumsi
KH
Energi
Protein
Lemak
Vit.A
Vit.B1
Vit.C
Fe
Cal
gram
gram
gram
gram
kkal
gram
gram
SI
mg
mg
mg
mg
300 60 90 210 100 135
40 20 60 110 60 100
260 40 30 100 40 35
105,56 15,85 0,21 1 22,6 3,92
462,8 89,46 73,8 27 142,8 15,75
5,46 2,084 11,37 1,3 3,76 0,315
1,82 2,126 2,7 2 4,16 0,07
6 243,64 66,5
0,052 0,0264 0,048 0,1 0,028
0,42 0,2 17,15
1,3 0,418 2,25 1,8 -
3 43,28 27 168 11,55
TOTAL ASUPAN
149,14
811,61
24,289
12,876
316,14
0,2544
17,77
5,768
252,83
KEBUTUHAN
329,17
1755,6
43,89
29,26
600
1,2
90
13
800
% KEBUTUHAN
45,30
46,22
55,34
44,00
52,69
21,2
19,74
44,36
31,60
di kukus di goreng di tumis di masak di goreng
