Formulir Cuti 2018 Nanik

Pacitan . . . . . . . . . . , . Kepada Yth. . . . . . . . . . . . . . . . di ...............

FORMULIR PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PE GAWAI AI Naa !a"atan Unit Ke$%a II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL'' (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP Ma#a Ke$%a

*. C)ti Be#a$ -. C)ti Meahi$an 1. C)ti di L)a$ Tan00)n0an Ne0a$a

III. ALA&AN CUTI

I2. I2. LAMANY LAMA NYA A CUTI &eaa 3ha$i4")an4tah)n5' )ai tan00a 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N 1. CUTI DI LUAR TANGGUNG TANGGUNGAN AN NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

#4d

68$at #a9a,

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

2II. PERTIMBANGAN ATA&AN LANG&UNG'' DI DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

DITANGGU6KAN''''

TIDAK DI& & DIN

BAMBA

(:1*(( 2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN'''' PERUBA6AN''''

TIDAK DI& KEPALA KABU

...... . . . .. . . .

. . .5 ...

TU!UI '''' KRETARI& & KE&E6ATAN

G W, SKM, M.P.H

**: (:;<=* ( ==+ TU!UI'''' INA& KE&E6A KE&E 6AT TAN PATEN PACITAN ACI TAN

Kepada Yth. &d$.&e$eta$i# Dae$ah Ka")paten Pacitan di PACITAN PERMINTAAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI Naa !a"atan Unit Ke$%a II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP Ma#a Ke$%a


III. ALA&AN CUTI >

I2. I2. LAMANY LAMA NYA A CUTI &eaa 3ha$i4")an4tah)n5' )ai tan00a 2. CATA CATATAN CUTI' CUT I''' '' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING N 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGA TANGGUNGAN N NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

#4d

68$at #a9a,

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 NIP. NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


DITANGGU6KAN''''

TIDAK DI&ETU!UI '''' Kepaa Dina# e#ehatan Ka")paten Pacitan

dr.EKO BUDIONO,MM

2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN''''

Pe"ina Utaa )da NIP. NIP. (:1==*=; (:;:=* ( === =TIDAK DI&ETU!UI'''' &EKRETARI& DAERA6 KABUPATEN PACITAN

Pacitan , =/ Ma$et Kepada Yth. &d$.Kepa &d$.Kepaaa Dina# Dina# Ke#ehata Ke#ehata di PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PE PEGAW GAWAI AI Naa d$.NAT&IR d$.NAT&IR NUGRO6O !a"atan Kepaa Upt P)#e#a# N0adi$8%8 Uni Unit Ke$% Ke$%aa Dina Dina## Ke# Ke#eh ehat atan an Ka") Ka")pa patten Paci Pacita tann II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL'' (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP. NIP. (:1((==( (:;:(= ( ==( Ma#a Ke$%a *. C)ti Be#a$ -. C)ti Meahi$an 1. C)ti di L)a$ Tan00)n0an Ne0a$a

III. ALA&AN CUTI > Menca$ian Ana &e8ah I2. I2. LAMANYA LAM ANYA CUTI CUT I &eaa

1

3ha$i5

2. CATA CATATAN CUTI CUTI'' '''' (. CU CUTI TA6UNAN Tah)n &i#a Kete$an0an N7* = N7( = N 1 ha$i

)ai tan00a (: (: Ma$et *=(; #4d

*. CUTI BE&AR +. CUTI &AKIT -. CUTI MELA6IRKAN /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN TANGGUNGAN NEGARA

2I. ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN MEN!AL ANKAN CUTI TELP 68$at #a9a, Lin0)n0an Ba$ehan RT =* RW (* e)$ahan &id8ha$%8 Pacitan

Dr. NATSIR NUG

NIP. NIP. (:1((==( (:;:( 2II. PERTIMBANGAN ATA&AN LANG&UNG'' LANG&UNG' ' DI&ETU!UI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN'''' DI

TIDAK DI &e

BAMBAN

NIP. NIP.

2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI''

.%/rsip%

Pacitan , =/ Ma$et Kepada Yth. &d$.Kepaa BKPPD Ka di PACITAN

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PE GAWAI AI Naa !a"atan Unit Ke Ke$%a Dina# Ke Ke#ehatan Ka Ka")paten Pa Pacitan II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL'' DIAMBIL' ' 0 (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP. NIP. Ma#a Ke$%a


III. ALA&AN CUTI >

I2. I2. LAMANY LAMA NYA A CUTI &eaa

3ha$i4")an4tah)n5'

)ai tan00a

2. CATA CATATAN CUTI' CUT I''' '' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN

#4d

BAMBA

NIP. NIP. 2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI D ITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN''''

TIDAK DI& K

dr.

NIP. NIP. Tembusan disampaikan Kepada : 1. BKPPD Kabupaten Pacitan 2. Inpektur Kab.Pacitan Kab.Pacitan 3. Ka Upt Puskesmas 4. Ybs 5.Arsip.

*=(; Ka")paten Pacitan

*; Tah)n =/ "n

*- Ma$et *=(;

OHO

= ( ==( &ETU!UI'''' eta$i# Dina# Ke#ehatan Ka")paten Pacitan

G WIDJONARKO,SKM,MPH

. (:1*((**: (:;<=* ( ==+ Pe"ina T.I

*=(;

)paten Pacitan

G WIDJONARKO,SKM,M WIDJONARKO,SKM,MPH PH

Pe"ina T.I (:1*((**: (:;<=* ( ==+

ETU!UI'''' epaa Dina# e#ehatan Ka")paten Pacitan

EKO BUDIONO,MM

e"ina Utaa )da (:1*((**: (:;<=* ( ==+

Pacitan (/ A0)#t)# *=(; Kepada Yth. Kepaa Dina# Ke#ehatan Ka")paten Ka")paten Pacitan Pacitan di PACITAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI Naa W6ETY CA6YA CA6YA ANDAY ANDAYANI !a"atan PERAWAT PELAK&ANA Unit Ke$%a UPT PU&KE&MA& BANDAR II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL 1. Cuti Tau!a!

NIP Ma#a Ke$%a

(:<:=/*: *==;=( * =(( (+ Tah)n =; "n


0

+. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0 III. ALA&AN CUTI >

Kepentin0an Ke)a$0a I2. LAMANY LAMAN YA CUTI &eaa 1 3ha$i Ke$%a5' )ai tan00a *:4(=4*=(; #4d 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N 16 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

=-4((4*=(;

=;(*(1(:=(*;

68$at #a9a,

D)#)n K$a%an RT.=( RT.=( RW.=+ RW.=+ De#a &ep) Kec. Na?an0an Ka". Pacitan 2II. PERTIMBANGAN AT ATA&AN LANG&UNG'' DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

DITANGGU6KAN''''

3W6ETY CA6YA ANDAYANI5 NIP.(:<:=/*: NIP.(:<:=/*: *==;=( * =((

TIDAK DI&ETU!UI '''' Pe$ti"an0an Ata#an Lan0#)n0 Kepaa UPT P)#e#a# Banda$

dr. "ITRI JU#IARTO

NIP.(:;+=<*+ NIP.(:;+=<*+ *=(==( ( =(; 2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN''''

TIDAK DI&ETU!UI'''' KEPALA DINA& KE&E6ATAN KABUPATEN PACITAN

dr. EKO BUDIONO, MM

(:1==*=; (:;:=* ( ==Tembusan disampaikan disampa ikan Kepada : 1. BKPPD Kabupaten Kabupaten Pacitan 2. Inpektur Kab.Pacitan 3.Ka Upt Puskesmas Bandar 4.Ybs. 5.Arsip

PEMERINTAH PEME RINTAH KABUP KABU PATEN PACITAN DINAS DINA S KESE KESEHAT HATAN AN

UPT PUSKESMAS BANDAR J$. Ra%a Ba!dar T&$'. T&$'. ()*+-  **1)/0 Kd& K d& Ps (0*+2*-

PA C I TA N

NO : 800/

/403.36.19/2018

SURAT PENGANTAR NO 1

ISI SURAT B!r+$m$ i"i k$mi kirimk$" S*r$' 5*'i $/" B*i Ai S$"'&+& S$"' &+& NI.1990916 NI.1990916 201001 1 012 '$%*" 2018 UT. UT. *+k!+m$+ B$"$r.

BANYAKNYA 1 BENDEL

KETERANGAN Dikirim !"#$" %&rm$'( $#$r $)$' i )!r#*"$k$" +!)!r ,*"-$

BANDAR( 1 N&!m!r 2018 ,'. KEALA S* B$# TU USKESAS BANDAR

ARIES ARUDIN ARUDIN NI. 19840403 200903 1 004

Pacitan (/ A0)#t)# *=(; Kepada Yth. Kepaa Dina# Ke#ehatan Ka")paten Ka")paten Pacitan Pacitan di PACITAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI Naa W6ETY CA6YA CA6YA ANDAY ANDAYANI !a"atan PERAWAT PELAK&ANA Unit Ke$%a UPT PU&KE&MA& BANDAR II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL 1. Cuti Tau!a!

+. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP Ma#a Ke$%a

0

(:<:=/*: *==;=( * =(( (+ Tah)n =; "n


III. ALA&AN CUTI > Men%aanan I"adah U$8h I2. LAMANY LAMAN YA CUTI &eaa =: 3ha$i Ke$%a5' )ai tan00a *<4(=4*=(; #4d 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N =+ 6 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

=-4((4*=(;

=;(*(1(:=(*;

68$at #a9a,

Meah, &a)di A$a"ia 3W6ETY CA6YA ANDAYANI5 NIP.(:<:=/*: NIP.(:<:=/*: *==;=( * =((

2II. PERTIMBANGAN AT ATA&AN LANG&UNG'' DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

DITANGGU6KAN''''


dr. "ITRI JU#IARTO



dr. EKO BUDIONO, MM


Pacitan (( De#e"e$ *=(; Kepada Yth. Kepaa Dina# Ke#ehatan Ka")paten Ka")paten Pacitan Pacitan di PACITAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI Naa NANIK PU!IA&TUTI PU!IA&TUTI !a"atan REKAM MEDI& Unit Ke$%a UPT PU&KE&MA& BANDAR II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP Ma#a Ke$%a

(:;+=;=< *=(==( * =+= =1 Tah)n == "n

*. C)ti Be#a$ @

3. Cuti M&$air4a!

1. C)ti di L)a$ Tan00)n0an Ne0a$a

III. ALA&AN CUTI > Meahi$an I2. LAMANY LAMAN YA CUTI &eaa + ")an )ai tan00a (*4=(4*=(: #4 #4d 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

(*4=-4*=(:

=;(+*:(+/<(<

68$at #a9a,

D)#)n N0a#e RT.=* RT.=* RW.=( RW.=( De#a Ban9ap$8d8 Kecaatan Kecaat an Ti$t8898 Ka")paten W8n80i$i 2II. PERTIMBANGAN AT ATA&AN LANG&UNG'' DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

DITANGGU6KAN''''

3NANIK PU!IA&TUTI5 NIP.(:;+=;=< NIP.(:;+=;=< *=(==( * =+=

TIDAK DI&ETU!UI '''' Pe$ti"an0an Ata#an Lan0#)n0 Kepaa P)#e#a# Banda$

dr. "ITRI JU#IARTO



dr. EKO BUDIONO, MM


Pacitan =/ De#e"e$ *=(; Kepada Yth. Kepaa Dina# Ke#ehatan Ka")paten Ka")paten Pacitan Pacitan di PACITAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PEG AWAI AI Naa d$. NO2A NO2A ANGRA MAY MAYA !a"atan DOKTER NU NU&ANTARA &E6AT Unit Ke$%a UPT PU&KE&MA& BANDAR II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL 1. Cuti Tau!a!


NRPK Ma#a Ke$%a

0

(+.<.=(=((+-


III. ALA&AN CUTI > MENIKA6 I2. LAMANY LAMAN YA CUTI &eaa (* 3ha$i Ke$%a5' )ai tan00a (<4(*4*=(; #4d 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N =6 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

=;**;(-(<*=<

68$at #a9a,

Pe$)ahan P)$i Ma9a C)#te$ An00$e B87E N8./ Ke)$ahan Ma9an0 Man0)$ai Kecaatan K8ta Ba$) !AMBI 2II. PERTIMBANGAN AT ATA&AN LANG&UNG'' DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

*:4(*4*=(;

3d$. NO2A ANGRA MAYA5

DITANGGU6KAN''''


dr. "ITRI JU#IARTO



dr. EKO BUDIONO, MM


Pacitan . . . . . . . . . . , . Kepada Yth. . . . . . . . . . . . . . . . di ...............

PERMINTAAN PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PE GAWAI AI Naa !a"atan Unit Ke$%a II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL'' DIAMBIL' ' (. C)ti Tah)nan +. C)ti &ait /. C)ti Ka$ena Aa#an Pentin0

NIP Ma#a Ke$%a


III. ALA&AN CUTI

I2. I2. LAMANY LAMA NYA A CUTI &eaa 3ha$i4")an4tah)n5' )ai tan00a 2. CATA CATATAN CUTI' CUT I''' '' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N 1. CUTI DI LUAR TANGGUNGA TANGGUNGAN N NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TELP

#4d

68$at #a9a,

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .


DITANGGU6KAN''''

TIDAK DI& & DIN

BAMBA

(:1*(( 2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN''''

TIDAK DI&

...... . . . .. . . .

. . .5 ...

ETU!UI '''' KRETARI& & KE&E6A KE&E6 ATAN

G W, SKM, M.P.H

**: (:;<=* ( ==+ ETU!UI''''

&anpa 'op Dinas

Pacitan (/ (/ A0)#t Kepada Yth. Yth. Kepaa Kepaa Dina# Dina# Ke#eha Ke#ehata ta di PACITA

PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA DATA PEGAW PE GAWAI AI Naa W6ETY CA6YA CA6YA ANDAY ANDAYANI !a"atan PERAWAT Unit Ke$%a UPT PU&KE&MA& BANDAR II. !ENI& CUTI YANG DIAMBIL 1. Cuti Tau!a!


NIP Ma#a Ke$%a

(:<:=/*: *= (+ Tah)n =;


III. ALA&AN CUTI > Kepentin0an Ke)a$0a I2. I2. LAMANY LAMA NYA A CUTI &eaa 1 3ha$i Ke$%a5' )ai tan00a *:4(=4*=(; #4d 2. CATA CATATAN CUTI'' CUT I'''' (. CUTI TA6UNAN *. CUTI BE&AR Tah)n &i#a Kete$an0an +. CUTI &AKIT N7* -. CUTI MELA6IRKAN N7( /. CUTI KARENA ALA&AN PENTING PENTING N 16 1. CUTI DI LUAR TANGGUNG TANGGUNGAN AN NEGARA 2I. ALAMAT ALAMAT &ELAMA MEN!ALANKAN CUTI TE TELP

=;(*(

68$at #a9a,

D)#)n K$a%an RT.=( RW.=+ De#a &ep) Kec. Na?an0an Ka". Pacitan 2II. PERTIMBANGAN ATA&AN LANG&UNG'' DI&ETU!UI PERUBA6AN''''

3W6ETY CA6YA AND NIP.(:<:=/*: NIP.(:<:=/*: *==;=(

DITANGGU6KAN''''

TIDAK DI& Pe$ti Kepa

NIP. NIP. 2III. KEPUTU&AN PE!ABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI'' DI&ETU!UI DI DITANGGU6KAN'''' PERUBA6AN'''' PERUBA6AN''''

TIDAK DI& KEPA K dr.

(: Tembusan disampaikan Kepada : 1. BKPPD Kabupaten Pacitan 2. Inpektur Kab.Pacitan Kab.Pacitan 3.Ka Upt Puskesmas Bandar 4.Ybs. 5.Arsip

# *=(; Ka")paten Pacitan

=;=( * =(( "n

=-4((4*=(;

1(:=(*;

AYANI5 * =((

TU!UI '''' "an0an Ata#an Lan0#)n a UPT P)#e#a# Banda$

dr. "ITRI JU#IARTO

(:;+=<*+ *=(==( ( =(;

TU!UI'''' A DINA& KE&E6ATAN BUPATEN PACITAN KO BUDIONO, MM

1==*=; (:;:=* ( ==-

Formulir Cuti 2018 Nanik

Recommend Documents