Formulir asuhan gizi dan permintaan konseling gizi terbaru kasus 120118.pdf

Nama

: NY. Tx

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 1- 3 - 1998

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK Tanggal : 11 Januari 2018 Diagnosis Medis : 1. Pasien mempunyai kondisi khusus: Hamil Ya Tidak Menyusui √ Ya Tidak Anak Ya Tidak 2. Alergi Makanan : *Telur *Susu sapi&produk olahannya *Kacang kedelai/tanah *Gluten/gandum

Ya

3. Tindak lanjut:

√

4. Rekomendasi:

Tidak √ √ √ √

Ya *Udang *Ikan *Hazelnut/almond

Tidak √ √ √

Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi) Belum perlu Asuhan Gizi Makan biasa Gizi seimbang

√

Diet khusus

ASESMEN GIZI Antropometri ANAK BB :

63

TB : IMT :

kg 160

24.6

cm kg/cm

²

IBU HAMIL

BB/TB :

LILA :

PB/U :

Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :

LILA/U

:

Ya

Tidak

Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik: Penampilan keseluruhan :

gemuk

normal

√

Ada kehilangan massa otot:

Ya

Tidak

√

Ada kehilangan lemak tubuh :

Ya

Tidak

√

Ada kesulitan mengunyah :

Ya

Tidak

√

Ada kesulitan menelan :

Ya

Tidak

√

Ada Edema :

Ya

Tidak

√

Kurus

Riwayat Diet

Kebiasaan pola makan 3x/ hari selingan jarang dimakan , suka gorengan setiap kali makan nasi + 100 gram karena takut gemuk. Lauk pauk hewani 3x/hari 1 potong sedang + 50 gram, mengkonsumsi protein nabati 3x sehari 1 potong + 50 gram, sayur 2x /hari,buah tidak dikonsumsi. Prediksi asupan energi 1200 kalori, protein 45 gram, lemak 42 gram, karbohidrat 144 gram Riwayat Personal 1. Suku : Jawa 2. Bahasa yang digunakan/ dipahami: Jawa 3. kemampuan membaca : 4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : 5. Riwayat Penyakit : Tidak Ada 6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Melahirkan anak ke 1, Umur anak 5 bulan

Ya Ya

√

Tidak Tidak

√

DIAGNOSIS GIZI

Kurang asupan energi dan protein berkaitan dengan pengetahuan yang kurang ditandai dengan asupan makan 50 %dari yang dianjurkan INTERVENSI GIZI Tujuan :

Optimalisasi status gizi mencukupi asupan makanan > 80% dari kebutuhan

Preskripsi DietBentuk : makanan : Biasa √ Lunak saring cair Diet : .... Energi : 2150 + 330 = 2480 Kcal 2500 AIR : 8 gelas/hari Protein : 57 + 20 = 77 gr Lemak : 60 + 13 = 73 gr Karbohidrat : 323 + 45 = 368 gr Vitamin A : 500 + 350 = 850 IU Vitamin C : 75 + 25=100 mg Fe : 26+6=32 mg Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00 Makanan selingan Pukul : 10,00, 16.00 MONITORING DAN EVALUASI Rencana monitoring evaluasi : 1. Antropometri 2. Biokimia 3. Fisik/Klinis 4. Asupan makanan 11 Januari 2018 Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien

Pukul:

15.00