Formulario Ficha Familiar

DATOS GENERALES

AREA Y UNIDAD UNIDAD OPERATIVA OPE RATIVA

COD. U.O.

S.C.S S.C.S.S .SAN ANTA TA BÁRB BÁRBAR ARA A PROVINCIA

CANTON

PARROQUIA

PICHINCHA

QUITO

CHILLOGALLO

BARRIO

N° CASA

FICHA FAMILIAR

20.0 20.06 6 SEC.

MZ MZ.

NUMERO DE

RIESGO S/B/M/A

D/M/Y

# FAM.

2 INFO INFORM RMAC ACIO ION N GEO GEO REFE REFERE RENC NCIA IADA DA - GIS GIS LATITUD

LONGITUD

3 RESPON SPONS SABLE DE DEL LLE LLENAD NADO

DIRECCIÓN HABITUAL DE LA LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)

   U   O   E   L   D   E   N    R   R     Á   A   A    Q   P   D   A   U   D   A   A    T    S    S    B   B    E   I

COMUNIDAD

GRUPO ETNICO CULTURAL

ECUATORIANA

MESTIZO

NOMBRE DEL JEFE DE FAMILIA

Nº TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

4 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GRUPO

 APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

FEC.NAC. D/M/Y

FIRMA

CODIGO

 ACTUALIZAR CADA CADA 12 MESES

OCUPACION

SEXO

M

ESQUEMA VACUNAS COMPLETO

ESCOLARIDAD

F

SIN

BAS

BAC SUP ESP H

SI

NO

SALUD BUCAL SI

NUMERO DE HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD REPETITIVA / CRONICA / DISCAPACIDAD

CEDULA DE CIUDADANIA

NO

   1    R   O    O     Ñ    N   A    E    M    S    O     Ñ    A    4      1    S    O     Ñ    A    9      5    S    O     Ñ    A    9    1      0    1

   S    O     Ñ    A    4    6      0    2    S    A    M    Y    S    O     Ñ    A    5    6

TOTAL DE MIEMBROS DE LA FAMILIA:

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

FUM

EDAD GESTACION (SEMANAS)

FPP

VACUNACION dT

1

2

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS R

GESTAS

PARTOS  ABORTOS

 ANTECEDENTES PA TOLOGICOS TOLOGICOS OBSTETRICOS

CESAREA S

   S    A    D    A    Z    A    R    A    B    M    E

5 MORTALIDAD FAMILIAR NOMBRE

SNS-MSP / HCU-anexo 1A / 2007

REGISTRAR LOS FALLECIDOS EN LOS ÙLTIMOS 5 AÑOS PARENTESCO

EDAD AL FALLECER

CAUSA

6 FACTORES DE RIESGO AGUA

DESECHOS SOLIDOS

 AGUA INSEGUR INSEGURA A

RECOLECCION PUBLICA DE BASURA

DESECHOS LIQUIDOS

OTROS

EXISTE LETRINA

DESEMPLEO DEL JEFE FAMILIAR

.-

 AGUA TRATADA TRATADA

QUEMA O ENTIERRA

 ALCANTARILL  ALCANTARILLADO ADO

CONEXION INTRA DOMICILIARIA

SUPERFICIE

ELIMACION EN QUEBRADA O RIO

DESESTRUCTURACION FAMILIAR

 ALCOHOLISM  ALCOHOLISMO O / DROGAS DROGAS

FUENTES CONTAMINADAS

ARROJO A QUEBRADA O RIO

EXISTE TAZA

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

7 CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACIÓN

COMPONENTES Y SUB COMPONENTES MARCAR "X" Y DESCRIBIR CADA RIESGO SEÑALADO

1. NIÑOS CON ESQUEMA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA    S    O    C    I    G     Ó    L    O    I    B    S    O    G    S    E    I    R    A    S    O    I    R    A    T    I    N    A    S    S    O    G    S    E    I    R    B

     O    I    S    C   O    O   I    C    S    M    S     Ó    O   N    G   O    S   C    E    I    E    R

   C

2. PERSONAS CON MALNUTRICIÓN (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)

3. PERSONAS CON ENFERMEDAD CRÓNICA RECURRENTE 4. EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5. PERSONAS CON DISCAPACIDAD 6. PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 7. CONSUMO DE AGUA INSEGURA

8. MALA ELIMINACIÓN DE EXCRETAS 9. MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS 10. IMPACTO ECOLOGICO POR INTERVENCION INDUSTRIAL 11. ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

12. DESEMPLEO DEL JEFE DE FAMILIA 13. ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE 14. ESTRUCTURA FAMILIAR DESINTEGRADA 15. POBREZA CRÍTICA 16. HACINAMIENTO (MAS DE 3 PERSONAS X DORMITORIO) TOTALES CALIFICACIONES DEL RIESGO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALTO

SIN

BAJO

MEDIO

ALT

(MARCAR "X") CALIFICACIÓN: 0= SIN RIESGO

1- 4= RIESGO BAJO

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-anexo 1B / 2007

5 - 10= RIESGO MEDIO

11 - 16= RIESGO ALTO

EQUIPO DE SALUD

FICHA FAMILIAR - RIESG

8 FAMILIOGRAMA SÍMBOLOS

ABREVIATURAS

I MUJER

HOMBRE

 ABORTO ESPONTÁNEO

 ABORTO PROVOCADO

HT

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Di

DIABETES

Ca

CÁNCER

E Tb

MATRIMONIO

CONSANGUÍNEO

UNIÓN LIBRE

SEPARACIÓN

HIJOS HIJOS  ADOPTADOS HERMANOS

INFARTO

EPILEPSIA TUBERCULOSIS

A

 ASMA

T

TABAQUISMO

XX

 ALCOHOLISMO

DD

DROGO DEPENDENCIA

Dc

DISCAPACIDAD

FN

FECHA NACE

FF

FECHA FALLECE

   S    O    L    E    U    B    A

   S    E    R    D    A    P

   S    O    J    I    H

9 DETALLE DE LAS FUENTES DE CONTAMINACIÓN FECHA

10

NUMERO

TIPO DE FUENTE

11 RESPONSABLE

UBICACIÓN DE LA CASA Y FUENTES DE CONTAMINACIÓN NORTE

PERS. A LAS QUE ACUDEN CUANDO ALGUIEN SE ENFERMA

SNS-MSP / HCU-anexo 1C / 2007

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA

PLAN DE INTERVENCION

RIESGO

PROBLEMA

Actividades

Periodo de intervención

Responsables

N.- 2 PROBLEMA

Actividades

Periodo de intervención

Responsables

Evolución

Actividad

12

FECHA: ___/___/________ Evaluación

FECHA: ___/___/________ Evaluación

Programación de Visita Domiciliaria de Riesgo Fecha

Problema

SNS-MSP / HCU-anexo 1D / 2007

Responsables

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