Formulario Entrega EPP

REGISTROS DE ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL Nombre trabajador: Rut: Riegos a los que está expuesto Se le ha proporcionado los elementos de protección personal que se detallan y se le instruye en su correcto uso Nota: Debe tener presente y estar consciente, de que si no utiliza y en forma correcta como se le ha instruido, puede llegar a sufrir accidentes y/o enfermedades profesionales que lo podrían incapacitar temporal o permanentemente.

Cod. CS LS ZS PAT PAF GD RF GG

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SEGÚN ESTANDAR DE TRABAJO Implementos Básicos Cod. Implementos Adicionales Cascos de Seguridad Lentes de Seguridad Zapatos de Seguridad Protección Auditiva Tapón Protector Auditivo Fono Guantes de descarne Respirador c/filtros Guantes de goma

Cod. EPP

Cant.

GS CR PF MD CIS AS OV OT

Fecha de entrega

Guante soldador Chaleco Reflectante Protector Facial Mascarilla desechable Cinturón de Seguridad Arnés de Seguridad Overol Otros

Fecha de devolución

Firma de la persona que recepciona la devolución

COMPROMISO:

Me comprometo a cuidar y mantener en buen estado el equipo de protección personal. Cualquier perdida o improvisto no justificado, deberé comunicarlo

NOTA:

EL TRABAJADOR TOMO CONOCIMIENTO DEL RIESGO

FIRMA DEL TRABAJADOR