Formulario de Solicitud/Modificacion/Actualizacion Solicitud/Modificacion/Actualizacion de Registro Sanitario para Establecimientos Farmacéuticos Farmacéuticos Código: DGDF-RE-FO-002
Fecha Emisión: 20 Ma Mayo 2010
Página 1 de 1 Solicitud medida de distancia Solicitud apertura
Versión 02 Cambio propietario
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Solicitud No.____________________
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Solicitud nueva categoría
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Traslado establecimiento establecimiento □ Solicitud renovación registro □ Solicitud cambio de Nombre □ 1.- Datos del Propietario Nombre o razón social Juan Roque Jerez RNC/Cédula
064-0013800-1
Correo electrónico N/A
Dirección
C/Duarte No.90,Tenares( Salida a San francisco)
Teléfonos 829-962-3684 2.- Datos generales del Director Técnico( si aplica) Nombre
Aurileidy
Cédula
055-0034954-2
Dirección
San Lorenso, Salcedo
Teléfonos
Fax N/A Apellidos
Reyes Diaz
Correo electrónico
[email protected]
829-921-4950
Profesión
Fax
Exequátur No.
Dra. farmaco-bioquimica farmaco-bioquimica
3.- Datos del Establecimiento (actual) Laboratorio Fabricante Tipo de Establecimiento Tipo de actividad
Naturales
Nombre actual
El Hogar de la Farmacia
Dirección
Calle:
Higiene Personal Higiene del Hogar
Sector:
Farmacia
Distribuidora Local I mp mpo rt rta do do ra ra
Dispositivos médicos Productos Sanitarios
Av. Moreno Martinez Martinez
Fecha:_30/05/08 ________
235-08
Laboratorio Empaque
Laboratorio Farmoquímico
Medicamentos Cosméticos
N/A
Hospitalaria A mb mbu la to to riri a P úb úb lliic a Ambulatoria Privada Otros
3 ______ No. ______ ___ ______ ______ ______ ____ _
Los martires
Teléfo Teléfono: no:N/A
Ciudad: San Francisco de Macoris
Municipio: S.F.M
Provincia: Duarte
Nuevo nombre en caso de cambio 4.- Información para el Registro ( Laboratorios y/o Distribuidoras) Tipo de producto a:
Fabricar
Importar
Distribuir
Prod Produc ucto toss Hig Higie iene ne Pers Person onal al
Prod Produc ucto toss Hig Higie iene ne del del Hog Hogar ar
Productos Cosméticos
Materia prima
Productos Terminados
Productos Controlados
Sólidos
Otros
Productos Sanitarios
Forma farmacéutica: Líquidos
Clasificación del Laboratorio: Laboratorio:
Semi-Solidos Clase A
Clase B
Clase C
Especificar: _____________________ Clase D
En caso de Renovación No. Registro Sanitario anterior:________________
Clase E
Clase F
002391 Recibo No.:_____________________
Notas:_____________________________________________________________ Notas:___________________________ ____________________________________________________________________ _______________________________________________________ _____________________ Aurileidy Reyes Diaz Nombre del Director Técnico: ________________________________
juan Roque Jerez Jerez Nombre del Propietario o Representante:_________________________ Representante:_______________________ __
Sello y firma del receptor Los arriba firmantes declaramos que toda la información suministrada a la Secretaría de Estado de Salud Pública y As istencia Social a través de la Dirección General de Drogas y Farmacias es real y que la misma se corresponde con la documentación requerida para la obtención del Registro Sanitario en la República Dominicana, según lo establece el Reglamento 246-06 sobre Medicamentos.
