FORMATO DE RUTAGRAMA GENERICO 001

NOTIFICACION DE RIESGOS

COLOCA TU LOGO AQUÍ Y DIVULGA ESTE FORMATO TAL Y COMO TU LO OBTUVISTES

RUTAGRAMA FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD: DIRECCION:

/

DESDE DESDE

HORARIO DE TRABAJO

07:30 13:00

HASTA HASTA

12:00 17:30

/

A.M. P.M.

RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (SALIDA DE LA CASA)

TIPO DE VEHICULO

TAXI

DESTINO

MOTO

BUS

CASA - TRABAJO

DIA

NOCHE

HORA SALIDA:

1. 2.

NO

Minutos aprox.

AVENTON

INDIQUE TIPO DE ESCALA

SI

ESCALAS

TIEMPO VIAJE:

CARRO P.

CAMINANDO

BICICLETA

DIRECTO DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA ( SALIDA DEL TRABAJO)

TIPO DE VEHICULO DESTINO HORA SALIDA: TIEMPO VIAJE:

TAXI

MOTO

BUS

TRABAJO - CASA

DIA

CARRO P.

CAMINANDO

BICICLETA NOCHE

INDIQUE TIPO DE ESCALA

SI

ESCALAS

1. 2.

NO

Minutos aprox.

AVENTON

DIRECTO DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

INDIQUE SI REALIZA ACTIVIDADES AL SALIR DEL TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD UBICACIÓN TIEMP APROX

EDUCATIVA CALLE

COMPRAS

VENTAS INSTITUCION

Minutos aprox.

RECREACION

OTRAS

COMERCIO FRECUENCIA

DIARIA OCASIONAL

INDIQUE OTRAS ACTIVIDADES

1. 2.

DESCRIPCION BREVE DE LA ACTIVIDAD EN LA CALLE

FIRMA DEL TRABAJADOR

Elaborado por: TSUº RAFAEL CAMPOS E. HUELLAS DACTILARES

INPSASEL Nº 108327138