FORMATO AUDIO2009

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA LABORATORIO DE AUDIOLOGÍA I.MUNICIPALIDAD DE HUALQUI

EXÁMEN AUDIOLÓGICO NOMBRE: ________________________ _________________________________ _________ EDAD: _______________ _______________ FECHA EV: _____________  _____________  ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES IMPORTANTES: ______________________ ___________________________________ ______________  _   ________________________  _____________________________________ __________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _____________  _  OTOSCOPIA: O.D._________________________ O.D.________________________________ _______ O.I._____________________ O.I._________________________________ _____________  _  AUDIOMETRÍA OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

EQUIPO: _____________________ _____________________PROM PROM O.D.:_____________ O.D.:_____________ PROM O.I.:______________  O.I.:______________  IMPEDANCIOMETRIA REFLEJOS FRECUENCIA

Ipsilaterales Contralaterales OD . O.I. OD. OI.

500 HZ 1000 HZ 2000 HZ 4000 HZ

LOGOAUDIOMETRÍA % DISCRIM O.D_____________  O.D_____________  % DISCRIM OI _____________  _____________ 

OBSERVACIONES________________________________________________________________________________  DX: ______________________ ____________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ _________________________ ________________  ___ 

 _________________________   ______________________ ___  FIRMA PROFESIONAL