Format SKUM PTK PNS

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN MENDAPATKAN PEMBAY PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. 2. 3. ". $. %. (. +. -. 10.

Nama Lengkap Tempat / tanggal lahir Jeni !elamin #gama !ebangaan Pangkat / &'l'ngan Jabat Jabatan an Str) Str)kt) kt)ral ral / *)ng *)ngi' i'nal nal Pada Pada Inta Intan nii ,ep. ,ep. / Lemba Lembaga ga aa kera g'l'ngan ,igai men)r)t

: …… …………………………………………….. NIP. ………………………. : …………………………………………………………………………… : …… …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………… : …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… …………… …………… ………… ………… ………… ……… … : …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… …………… …………… ………… ………… ………… ……… … : …………………………………………………………………………… : …… … ………………………………………………………………………… : ,engan gai p'k'k p. ………………………………………………….. 2.951.1001.100 11. #lamat/tempat tinggal : …………………………… ……………………………………………… enerangkan dengan e)ngg)hnya bahwa aya a. ,iamping abatan )tama )tama tereb)t tereb)t bekera bekera p)la ebagai: ebagai: ………………………………………………………………………………………………………………… ,engan mendapat penghailan ebear p. …………………………………………………… eb)lan b. emp)nyai emp)nyai peni)n/peni)n peni)n/peni)n anda p. …..…………………… …..…………………………………… …………………………… …………… eb)lan . !awin !awin ah ah den dengan gan::

,#*T# #N#!#N#! I.

#N#! !#N,6N& 7ak8 #N#! TII 7at8 #N#! #N&!#T #N&!#T 7aa8 yang maih maih menadi menadi tangg)ngan5 tangg)ngan5 bel)m memp)nyai memp)nyai pekeraan endiri endiri dan ma)k ma)k dalam da4tar gai

No' Urut

NAMA

II.

No' Urut

Status Ana $a%/ $at%/ $aa% (%

Tanggal la"ir 

Belum )erna" a&in

Berseola " / ulia" )a*a

Ti*a men*a)at+ (' Bea / Darma Sis&a , ' I a a ta ta n Dinas

LA-IR DARI PERKA.INAN

Nama Aa"

Nama I#u

Tanggal meninggal na/*i0erai anna aa"/i#u ,%

KETERANGAN (% Diangat menurut+ a' Putusan Putusan Penga*ilan Penga*ilan Negeri #' -uum A*o)s A*o)sii #agi eturunan Tiong"oa

#N#! !#N,6N& 7ak8 #N#! #N#! TII 7at8 #N#! #N&!#T #N&!#T 7aa8 yang maih menadi tangg)ngan5 tangg)ngan5 tetapi tetapi tidak ma)k ma)k dalam da4tar gai

NAMA

Status Ana $a%/ $at%/ $aa% (%

Tanggal la"ir 

Belum )erna" a&in

1) Supaya dilampirkan dilampirkan salinan surat surat keputusan Pengadilan Pengadilan Negeri yang telah disahkan disahkan 2) anya diisi !ika anak dilahirkan dari istri"suami yang telah meninggal dunia atau di#eraikan

Berseola" / ulia" )a*a

Ti*a men*a)at+ (' Bea / Darma Darma Sis&a Sis&a ,' Iat Iatan an Dina Dinas s

Beer!a atau ti*a #eer!a

KETERANGAN