PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERA D AERAH H H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
!"RMAT PENILAIAN L"MBA IMPLEMENTASI #R (RAPI$ RINGKAS$ RESIK$ RA%AT RA%AT$ RAJIN) DAN AUDIT !ASILITAS !ASILITAS Ran! " ............................................
Tan!!al " ......................
A. #ENI$AIAN I%#$E%ENTASI I%#$E%ENTASI &R No 1.
Indikator $an'a
2.
a. e*+ -. Ta/ l ln n . Ta/ -e*-a e*-a Jenela
3.
a. e-a+ e e- -. e-a e-a+ + la laala alaa a . e-a+ e-a+ a* a* -a*an! -a*an!-a -a*an *an! ! ! 'a/ 'a/ pe*l pe*l . o* o*en en -e*+ -e*+ 5nn!
4.
a. e-a+ e e- -. e-a e-a+ *a *aap . e-a+ e-a+ a* a* -a*an!-a* -a*an!-a*an! an! an! 'a/ pe*l F*n'*e a. e-a+ e e- -. Rap . e-a+ e-a+ a* a* -a*an! -a*an!-a -a*an *an! ! ! 'a/ 'a/ pe*l pe*l
&.
T*ol a. e-a+ e e- -. e-a+ e-a+ a* a* -a*an!-a* -a*an!-a*an! an! ! 'a/ 'a/ pe*l . T*ol ol -e* -e*+ + -a*a -a*an! n!66-a aan an an! an! +e+ +e+a a
.
+'ana* an p*o+e* #laon
7.
a. e-a+ e e- -. e-a e-a+ + la laala alaa a Kaa* %an a. e*+ -. Ta/ l ln n
Ya( A)
Tidak (B)
Keteranan
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERA D AERAH H H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
9.
. e-a+ l l' . Ta/ -e* -e*-a -a #e*ala'an #e*aa'an #a+en a. e*+ -. Rap . Ta/ -e*-a e*-a A*ea #a+en
10.
a. e*+ e*+66 e-a+ e-a+ e- e- -. Rap Rap . e-a e-a+ + /a*p /a*pe' e' . e-a e-a+ + -a -a $n!/n!an Se/'a*
8.
a. -. . . e. . !.
Ni&ai :
Tanaan naan *ap *ap an an -e*+ -e*+ e-a e-a+ + !en !enan an!a !an n a* a* Selo Selo/a /an n -e*+ -e*+ an an lan lana* a* e-a e-a+ + a+ a+ap *o/o *o/o/ / e-a e-a+ + ++ ++a a a/ a/an anan an Ta/ a/ aa aa ana/ ana/a ana na/ / e-a e-a+ e ea an
Tota& J'&a J'& a Ya (A) Tota& Ya dan Tidak (A - B)
* +,,
. A;5IT A;5IT FASI FASI$IT $ITAS AS
4 &
#e*na'aan Te*+e *+ea a +a +a-n a* a* +e' +e'a ap p a+'ael Te*+e *+ea a '++ '++e e +e +e' 'ap ap a+' a+'a ael el Te*+e *+ea a a* a*an an an' an'-a a'e 'e* *a al (an*-) pn' /aa* pa+en an '*ol 'na/an >a+'ae 'aell -e -e-a+ a* a* pe pe*ala *ala'a 'an n an! 'a/ 'epa' Fa+l'a+ 'a 'an!an -e -e*+
Ya
Ta/
Ke'e*an!an
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERA D AERAH H H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
Te*+ea 'epa' +apa n?a/aan /a/ -aa a+'ael
7
Te*+e *+ea a po+' po+'e* e* /e-e* e-e*+ +a an n 'an!an To'al
Ni&ai
@.
Tota& J'&a Ya ( A) Tota& Tota& Ya dan Tidak (A-B)
* +,,/
A;5IT $I%A< N= 1 2 3
4 &
#e*na'aan #e+aan ll-a la//an +e!e*a +e!e*a ole pen!a+l l-a $-a n ne/ e/+ ++ + a+ a+ //an //an /e ala /an'on! pla+' /nn! $-a non ne/++ a+//an /e ala /an'on! pla+' 'a $-a +e'el e'ela a pen pen / /a' a' $-a +e!e*a -aa /e'epa' pe-an!an
Ya
Ta/
Ke'e*an!an
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA RUMAH SAKIT UMUM DAERA D AERAH H H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA Jln. SERIKAYA No. 17 Telp (0413) 81290,81292 Fax. 83030
7
8
9
+een'a*a *a +a/' Tepa' pa' +ap +apa a ala ala /o /on+ n+ -e*+ #e-e*+a an 'e 'epa' +a +apa en!!na/an e+ne/'an +e'ap a* #e-e*+an 'e 'epa' penapn!an +een'a*a en!an en!!na/an e+ne/an #e-an!an l-a -ena 'a?a paa +ae' -ox T"TAL
Ni&ai
Tota& J'&a Ya ( A) Tota& Tota& Ya dan Tidak (A-B)
* +,,/
#ET;AS S;#ERBISI
(..................................................)
