dokumentasi keperawatan gawat darurat
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.
2. Tujuan
Tujuan Umum
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal. b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Tujuan Khusus a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan. b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum. c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan. e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.
3. Manfaat
1. Untuk kebutuhan kesehatan klien. 2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang dib erikan. 3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. 4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan. 5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
BAB II PEMBAHASAN
1. Keperawatan Gawat Darurat
Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian. Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.
2. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.
3. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama: 1). Rekam medis gawat darurat adlah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan 2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi 3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
4. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya
5. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat
Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat yang tidak tepat.
6. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat
Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan. Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh diagnosis keperawatan di UGD: Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah. Diagnosa Keperawatan: 1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.
7. Pengkajian dan komunikasinya
Berdasar kan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdssarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995) a.
Proses triase Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut: 1). Waktu dan datangnya alat komunikasi 2). Keluhan utama 3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat 4)penempatan di area yang tepat,ddl
b. Wawancara triase yang ideal wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut: 1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan 2). Keluhan utama 3). Riwayat singkat 4). Pengobatan 5) Alergi 6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir 7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu) 8). Penkajian TTV dan berat badan 9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan
8. Perencanaan dan Kolaborasi
Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).
9. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat
1). Kesiapan Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya) 2). Keselamatan Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.
10. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995) Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian: 1). pemberian obat Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis ob at. 2). selang nasogastrik Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran. 3). akses IV Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.
11. Evaluasi Dan Komunikasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
2. Saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA I denti tas Kl ien
Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk No. MR Diagnosa Medis an Utama :
Pengkaj ian Pri mer
Airway
……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : : : :
Breathing
Circulation
Disability
Eksposure
Pengkaj ian Sekun der
esehatan Sekarang :
Riwayat Kesehatan Lalu :
esehatan Keluarga :
Head to Toe Kepala
Leher
Thorak
Abdomen
Ekstremitas
Integumen
Pemeri ksaan Penun jang & Terapi M edis
Radiologi
Laboratorium Darah
Pemeriksaan Lain
Terapi Medis
Nama
: ……..…….……
Kelamin : L/P
Usia : ………...…....
No. MR : …….…………….
Jenis
Diagnosa Medis :
……………………… TGL./ JAM …… …… …. …… …… ….
SUBJEKT IF ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………….. .. ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… … ………… ………… …
OBJEKTI F ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… …. ………… ………… ….
ASSESME NT .................... ................... …………… …………... …………… …………... …………… ………….. …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………… …………..
PLAN
Tujuan : ……………… ………............. ……………… ………............. ……………… ……………… Kriteria Hasil : ……………… ………….…... ……………… ………….…... ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Intervensi : ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
INTERVE NTION …………… ………….. …………… ………….. …………… ………….. …………… ………….. …………… …………... …………… ………….. …………… ………….. …………… …………. …………… …………... …………… ………….. …………… …………. …………… …………. …………… …………. …………… ………….. …………… …………… …………… ………….. …………… ……………
EVALUA TION S : ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… : ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………. ………… …………. : ………… ………… ………… ………… ………… …………
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
: ………… ………… ………… ………… ………… …………. ………… ………….
Ttd, ( ………… ……. ) ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN Di agnosa M edis :
Di agnosa Keperawatan :
Ti ndakan K eperawatan :
Dasar Patofi siol ogi Ti ndakan K eperawatan :
Resiko/Ef ek Yang M ungki n T imbul Dari Ti ndakan K eperawatan :
Diposkan oleh keperawatan pantura
