LAMPIRAN 13 A
BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK
NO
1
NAMA
2
JABATAN
3
JENIS KELAMIN L
P
4
5
TG/BL/TH LAHIR/ UMUR 6
STATUS KAWIN
TIDAK KAWIN
7
8
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
9
10
11
12
LAMPIRAN 13 B
BUKU DAFTAR DAFTAR ANGGOTA ANGGOTA TP PKK DAN KADER JENIS KELAMIN NO
NAMA
1
2
N-()&"
D)'"*"' & TP PKK D("/ K&-""'
STATUS
L
P
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
3
4
5
6
7
&"'()"
M"#"$
B)
KEDUDUKAN/ !UNGSI
%
L
K." T)$ P'-"* PKK D("
$$
P
P(#"'
TG/BL/TAHUN LAHIR/ UMUR
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
11
12
13
14
KAWIN
TIDAK KAWIN
8
9
10
50
*"+)'
,"*"-."
45
*"+)'
*"()
SMA
S+"(."
*"+)'
B*"()
S2
PNS
45
S1
PNS
LAMPIRAN 13 B
BUKU DAFTAR DAFTAR ANGGOTA ANGGOTA TP PKK DAN KADER JENIS KELAMIN NO
NAMA
1
2
N-()&"
D)'"*"' & TP PKK D("/ K&-""'
STATUS
L
P
DALAM KEANGGOTAAN TP PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
3
4
5
6
7
&"'()"
M"#"$
B)
KEDUDUKAN/ !UNGSI
%
L
K." T)$ P'-"* PKK D("
$$
P
P(#"'
TG/BL/TAHUN LAHIR/ UMUR
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
11
12
13
14
KAWIN
TIDAK KAWIN
8
9
10
50
*"+)'
,"*"-."
45
*"+)'
*"()
SMA
S+"(."
*"+)'
B*"()
S2
PNS
45
S1
PNS
Lampiran 18 CATATAN KELUARGA ATATAN KELUARGA DARI
D()
KRITERIA RUMAH
SEHAT/KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
JAMBAN KELUARGA
ADA/TIDAK
TAHUN
SUMBER AIR
PDAM/SUMUR/SUNGAI/DLL
KEGIATAN PKK
STATUS NO
1
JENIS KELAMIN
NAMA ANGGOTA KELUARGA
2
KAWIN
TIDAK KAWIN
3
4
L
P
5
6
POKJA I TGL/BL/TH LAHIR/ UMUR
PENDIDIKAN
7
8
PEKERJAAN
9
PENGHA:ATAN DAN PENGAMALAN PANASILA 10
KERJA BAKTI
11
POKJA II
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
BKB
PAUD/ SEJENIS
12
13
14
15
16
17
POKJA III
KEJAR PAKET A
B
18
19
20
K!
UP2K
PEMAN!AATAN TANAH PEKARANGAN
21
22
23
POKJA I KETERANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
POS:ANDU
ASEPTOR KB
KESLING
TABUNGAN
24
25
26
27
28
29
L"$%)-"' 19 ATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA
KADER NO
NAMA KELUARGA
1
2
JUMLAH
ANGGOTA TP PKK L 3
P 4
UMUM L 5
P 6
DASA WISMA RT RW DESA/ KELURAHAN
TAHUN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KHUSUS L 7
P 8
SELURUHN:A 9
BALITA L 10
P 11
PUS 12
WUS 13
KRITERIA RUMAH 3 BUTA L 14
P 15
SEHAT
KURANG SEHAT
16
17
SUMBER AIR KELUARGA PDAM SUMUR 18
19
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
SUNGAI
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
20
21
22
POKJA I
POKJA II
POKJA III
POKJA I
23
24
25
26
KETERANGAN
27
Lampiran 20 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN KADER NO
NAMA DASA WISMA
1
2
JUMLAH
JUML KK 3
ANGGOTA TP PKK L 4
P 5
UMUM L 6
P 7
JUMLAH KELUARGA KHUSUS L 8
P 9
SELURUHN:A 10
BALITA L 11
P 12
KRITERIA RUMAH
PUS WUS 13
14
3 BUTA L 15
P 16
SEHAT
KURANG SEHAT
17
18
SUMBER AIR KELUARGA PDAM SUMUR 19
20
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
SUNGAI
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
21
22
23
POKJA I
POKJA II
POKJA III
POKJA I
24
25
26
27
KETERANGAN
28
Lampiran 21 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW
KADER NO
1
NOMOR RT
2
JUMLAH
JUMLAH DASA WISMA 3
JUML KK 4
ANGGOTA TP PKK L 5
P 6
UMUM L 7
P 8
RW DUSUN/ LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN
TAHUN
JUMLAH KELUARGA KHUSUS L 9
P 10
SELURUHN:A 11
BALITA L 12
P 13
PUS 14
KRITERIA RUMAH
WUS 15
3 BUTA L 16
P 17
SEHAT
KURANG SEHAT
18
19
SUMBER AIR KELUARGA PDAM SUMUR 20
21
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
SUNGAI
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
22
23
24
POKJA I
POKJA II
POKJA III
POKJA I
25
26
27
28
KETERANGAN
29
L"$%)-"' 22 ATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
KADER NO
1
NOMOR RW 2
JUMLAH
JUMLAH RT 3
JUMLAH DASA WISMA 4
JUML KK 5
ANGGOTA TP PKK
DUSUN/LINGKUNGAN
DESA/ KELURAHAN TAHUN
JUMLAH KELUARGA
UMUM
KHUSUS
L
P
L
P
L
P
6
7
8
9
10
11
BALITA
SELURUHN:A 12
PUS
L
P
13
14
15
KRITERIA RUMAH
WUS 16
3 BUTA L
P
17
18
SEHAT
KURANG SEHAT
19
20
SUMBER AIR KELUARGA PDAM SUMUR 21
22
SUNGAI 23
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN DLL 24
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 25
POKJA I 26
POKJA II 27
POKJA III 28
POKJA I 29
KET
30
LAMPIRAN 23
BUKU CATATAN IBU HAMIL KELAHIRAN KEMATIAN BA!I KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN DAN NIFA"
KELOMPOK DASAWISMA
: …………………………………………………
KELOMPOK PKK RT
: …………………………………………………
KELOMP OK P KK RW
: …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
NO
NAMA IBU
1
2
NAMA SUAMI 3
NAMA BAYI 4
JUMLAH
#ATATAN : 1$ J%&'() I*% H(&+'
: …………………… O,(-.
2$ J%&'() B(+ L()+,
: …………………… O,(-.
3$ J%&'() B(+ M(0+
: …………………… O,(-.
4$ J%&'() B('+0( M(0+
: …………………… O,(-.
5$ J%&'() I*% H(&+' M'()+,(- (- N+( (-. &-+-..(' : …………………… O,(-.
JENIS KELAMIN L
P
5
6
TGL LAHIR BAYI 7
AKTE KELAHIRAN
TANGGAL KEMATIAN
KETERANGAN
ADA
TIDAK
BAYI
BALITA
IBU
!
1"
11
12
13
LAMPIRAN 2#
BUKU CATATAN IBU HAMIL KELAHIRAN KEMATIAN BA!I KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN DAN NIFA" DALAM KELOMPOK PKK RT JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA : ………………………………………………… RT/RW/DUS/LING
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
NO
JUMLAH IBU
NAM A KE LOM PO K DASA WI SMA
1
2
JUMLAH BAYI
AKTE KELAHIRAN
JUMLAH YANG MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIAS
L
P
ADA
TIDAK
BAYI
BALITA
IBU
3
4
5
6
7
!
1"
11
12
JUMLAH
#ATATAN : 1$ J%&'() I*% H(&+'
: …………………… O,(-.
2$ J%&'() B(+ L()+,
: …………………… O,(-.
3$ J%&'() B(+ M(0+
: …………………… O,(-.
4$ J%&'() I*% H(&+' M'()+,(- (- N+( (-. &-+-..(' : …………………… O,(-.
KETERANGAN 13
LAMPIRAN 2$
BUKU CATATAN IBU HAMIL KELAHIRAN KEMATIAN BA!I KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN DAN NIFA" DALAM KELOMPOK PKK RW JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA
: …………………………………………………
JUMLAH RT
: …………………………………………………
RW/DUS/LING
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
NO
JUMLAH IBU
NOMOR RT
1
2
JUMLAH BAYI
AKTE KELAHIRAN
HAMIL
MELAHIRKAN
NIAS
L
P
ADA
3
4
5
6
7
JUMLAH
#ATATAN : 1$ J%&'() I*% H(&+'
: …………………… O,(-.
2$ J%&'() B(+ L()+,
: …………………… O,(-.
3$ J%&'() B(+ M(0+
: …………………… O,(-.
4$ J%&'() I*% H(&+' M'()+,(- (- N+( (-. &-+-..(' : …………………… O,(-.
TIDAK !
JUMLAH YANG MENINGGAL BAYI
BALITA
IBU
1"
11
12
KETERANGAN 13
LAMPIRAN 2%
BUKU CATATAN IBU HAMIL KELAHIRAN KEMATIAN BA!I KEMATIAN BALITA DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN DAN NIFA" DALAM KELOMPOK DU"UN&LINGKUNGAN JUMLAH KELOMPOK DASAWISMA : ………………………………………………… JUMLAH RT/RW
: …………………………………………………
DUS/LING
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
NO
JUMLAH IBU
NOMOR RW
1
2
JUMLAH BAYI
AKTE KELAHIRAN
HAMIL
MELAHIRKAN
NIAS
L
P
ADA
3
4
5
6
7
JUMLAH
#ATATAN : 1$ J%&'() I*% H(&+'
: …………………… O,(-.
2$ J%&'() B(+ L()+,
: …………………… O,(-.
3$ J%&'() B(+ M(0+
: …………………… O,(-.
4$ J%&'() I*% H(&+' M'()+,(- (- N+( (-. &-+-..('
: …………………… O,(-.
TIDAK !
JUMLAH YANG MENINGGAL
KETERANGAN
BAYI
BALITA
IBU
1"
11
12
13
LAMPIRAN 2' A
DATA UMUM PKK
TP PKK TAHUN
PUSAT JUMLAH TP PKK
NO
NAMA PROINSI
1
2
JUMLAH
JUMLAH JIWA
JUMLAH KELOMPOK
KAB
KOTA
KE
DESA
KEL
PKK DUSUN/ LING
3
4
5
6
7
8
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
9
10
11
JUMLAH KK
12
L
P
13
14
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP PKK L 15
P 16
UMUM L 17
P 18
KHUSUS L 19
P 20
HONORER
BANTUAN
L 21
L 23
P 22
P 24
KETERANGAN
25
LAMPIRAN 2' B
DATA UMUM PKK
TP PKK
PROINSI
TAHUN
JUMLAH TP PKK
NO
NAMA KAB/KOTA
1
2
JUMLAH
JUMLAH JIWA
JUMLAH KELOMPOK
KE
DESA
KEL
PKK DUSUN/ LING
3
4
5
6
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
7
8
9
JUMLAH KK
10
L
P
11
12
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP PKK L 13
P 14
UMUM L 15
P 16
KHUSUS L 17
P 18
HONORER
BANTUAN
L 19
L 21
P 20
P 22
KETERANGAN
23
LAMPIRAN 2' C
DATA UMUM PKK
TP PKK
KAB/ KOTA
TAHUN
PROINSI JUMLAH TP PKK
NO
NAMA KEAMATAN
1
2
JUMLAH
JUMLAH JIWA
JUMLAH KELOMPOK
DESA
KEL
PKK DUSUN/ LING
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
6
7
8
JUMLAH KK
9
L
P
10
11
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN
22
LAMPIRAN 2' D
DATA UMUM PKK
TP PKK
KEAMATAN KAB/ KOTA PROINSI
TAHUN
JUMLAH JIWA
JUMLAH KELOMPOK NO
NAMA DESA/ KELURAHAN
1
2
JUMLAH
DUSUN/ LINKUNGAN
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
6
JUMLAH KK
7
L
P
8
9
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP PKK L 10
P 11
UMUM L 12
P 13
KHUSUS L 14
P 15
HONORER
BANTUAN
L 16
L 18
P 17
P 19
KETERANGAN
20
LAMPIRAN 2' E
DATA UMUM PKK TP PKK DESA/KEL
KEAMATAN
KAB/ KOTA
PROINSI
TAHUN
JUMLAH JIWA
JUMLAH KELOMPOK NO
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN LAIN
1
2
JUMLAH
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
3
4
5
JUMLAH KK
6
L
P
7
8
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KETERANGAN
19
LAMPIRAN 28
DATA KEGIATAN PKK TP PKK
TAHUN
POK(A I NAMA WILA:AH
PENGHA:ATAN DAN PENGAMALAN PANASILA JUMLAH KADER
NO
PKBN
GOTONG RO:ONG
KADARKUM
POLA ASUH
;DUSUN/DESA/KEL/KE/ KAB/ KOTA/PRO< PKBN
1
2
KADARKUM
POLA ASUH
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
JUMLAH KELOMPOK
SUMBERDA:A KELOMPOK KETERANGAN
KERJA BAKTI JML KEL SIMULASI
JUMLAH PEN:ULUHAN
JML KEL SIMULASI
JUMLAH PEN:ULUHAN
JML KEL SIMULASI
JUMLAH PEN:ULUHAN
9
10
11
12
13
14
Ca)a)an* S)=". %$""$"' "'."-" &")' $&"&) ()$&"() > S)$&"() .-%" P$)'""' K(""-"' B-"'(" "' B-'"-" ;PKBN< / P'"#"."' "' P'"$"&"' P"'?"()&" > S)$&"() .-%" K""-*$@ UU/PP@ KDRT/T-"?*)'/N"-*"/KTP > S)$&"() .-%" P&" A(/ B) P*-/ PAR/ KHA/ KPDW > D"." P-C)'() $-%"*"' -*"% "-) K"%".'/K." "' (&"',.'#" -,',"' * "+"
15
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
SUMBER
NILAI ;RP<
16
17
18
19
20
21
22
LAMPIRAN 2+
DATA KEGIATAN PKK TP PKK
TAHUN
POK(A II NAMA WILA:AH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
PAKET A
K E L B E L A J A R
1
PAKET B
PAKET
K!
JUMLAH WARGA :ANG MASIH 3 BUTA
NO
2
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
;DUSUN/DESA/KEL/KE/ KAB/ KOTA/PRO<
L
P
3
4
5
WARGA BELAJAR
L
P
6
7
K E L B E L A J A R
8
WARGA BELAJAR
L
P
9
10
K E L B E L A J A R
11
WARGA BELAJAR
L
P
12
13
J U M L A H
14
WARGA BELAJAR
L
P
15
16
P A U D / S E J E N I S
17
J M L T A M A N B A 6 A A N / P E R P U S T A K A A N
18
BKB
PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K
JUMLAH KADER :ANG SUDAH DILATIH
KADER KHUSUS
KOPERASI BERBADAN HUKUM
TUTOR
J M L K L P
19
J M L I B U P E S E R T A
20
J M L A P E ; S E T <
21
J M L K L P S I M U L A S I B K B
22
K E J A R P A K E T A / B / 6
P A U D / S E J E N I S
K !
K E T R A M P I L A N
K O P E R A S I
B K B
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
P 34
L 35
D A M A S P K K
T P K 3 P K K
L P 3 P K K
P 36
L 37
P 38
L 39
J M L K L P
P 40
JML PESERTA
L 41
42
J M L K L P
JML ANGGOTA
P 43
L 44
45
K E T E R A N G A N
P 46
47
LAMPIRAN 30
DATA KEGIATAN PKK TP PKK TAHUN
POK(A III JUMLAH KADER
NAMA WILA:AH NO
PANGAN
S A N D A N G
P A N G A N
1
2
JUMLAH
MAKANAN POKOK
T A T A L A T A K N S A G N G A A R U M A H
;DUSUN/DESA/KEL/KE/ KAB/ KOTA/PRO<
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
JUMLAH INDUSTRI RT
PEMAN!AATAN PEKARANGAN/HATIN:A PKK
B E R A S
N O N B E R A S
P E T E R N A K A N
P E R I K A N A N
W A R U N G H I D U P
L U M B U N G H I D U P
9
10
11
12
13
14
T O G A
T A N A M A N K E R A S
P A N G A N
S A N D A N G
K O N 9 E K S I
J A S A
15
16
17
18
19
20
L A I N L A I N
21
J U M L A H W A R U N G P K K
22
JUMLAH PEN:ULUHAN T A T A L A B B K I D I S D A A A N N N A G G R S P A U A N M N D A G A H A N N T G A N G G A 23
24
25
JUMLAH RUMAH
S E H A T
26
K U R A N G S E H A T
27
K E T E R A N G A N
28
LAMPIRAN 31
DATA KEGIATAN PKK TP PKK TAHUN
POK(A I,
NO
NAMA WILA:AH ;DUSUN/DESA/KEL/KE/ KAB/ KOTA/PRO<
KESEHATAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
J M L R U M A H I B U H A M I L D G N S T I K E R P 4 K
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH KADER KESEHATAN
P O S : A N D U
1
2
JUMLAH
P E N : U L U H A N N A R K O B A
K E S L I N G
G I I
P H B S
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP POS:ANDU
JUMLAH RUMAH :ANG MEMILIKI
PERENANAAN SEHAT
JUMLAH KK :ANG MENGGUNAKAN AIR
J U M L A H K A D E R K B
LANSIA
P R A T A M A
M A D : A
P U R N A M A
M A N D I R I
J U M L A H
14
15
16
17
18
J M L K L P
19
JML ANGGOTA
JML :ANG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS
L
P
L
P
20
21
22
23
T E M
J A M B A N
24
S P A L
25
P A S T A P M E M P A B H U A N G A N
26
J U M L A H M 6 K
27
P D A M
28
S U M U R
29
S U N G A I
30
L A I N L A I N
31
J U M L A H P U S
L
P
32
33
J U M L A H A K S E P T O R K B
J U M L A H W U S
L 34
35
J M L K K : G M E M I L I K I T A B U N G A N
K E T E R A N G A N
P 36
37
38
LAMPIRAN 32
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POS:ANDU/ JUMLAH BA:I LAHIR / MENINGGAL NAMA POS:ANDU
DESA/ KELURAHAN
KEAMATAN
TAHUN
JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH PETUGAS :ANG HADIR
BALITA NO
1
BULAN
2
0 12 BLN BARU LAMA
IBU 1 5 TH BARU
WUS
LAMA
L
P
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
KADER PUS
HAMIL
MEN:USUI
12
13
14
JUMLAH BA:I
MEDIS DAN PARA MEDIS
PLKB
:ANG LAHIR
MENINGGAL
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
KETERANGAN
25
DATA KEGIATAN P
NAMA POS:ANDU DESA/ KELURAHAN KEAMATAN TAHUN
NO
1
BULAN
2
J M L I B U H A M I L
3
D I P E R I K S A
4
! E T A B ; T A B L E T B E S I <
J M L I B U M E N : U S U I
5
6
PENIMBANGAN BALITA
IMUNISASI TT IBU HAMIL
JML ASEPTOR KB
K O N D O M
P I L
7
8
I M P L A N T
M O P
M O W
I U D
9
10
11
12
S U N T I K
L A I N L A I N
13
14
JML BALITA JML :G BALITA ;S< MEMILIKI KMS ;K<
JML :ANG DITIMBANG ;D<
JML :ANG NAIK ;N<
JML :ANG JML :G MENDAPAT MENDAPAT IT A PMT
B
I L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
II L
27
28
29
LAMPIRAN 33
S:ANDU
BALITA :ANG MENDERITA DIARE
JUMLAH BA:I :ANG DIIMUNISASI
DPT
POLIO
HEPATITIS B
G
AMPAK I
II
III
I
II
III
JUMLAH
I
I
II
:ANG MENDAPAT ORALIT
KETERANGAN
III
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
TP PKK
TAHUN
PENGHA:ATAN DAN PENGAMALAN PANASILA
GOTONG RO:ONG
PANGAN
SANDANG
MAKANAN POKOK
KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA
WILA:AH NO ;DUSUN/DESA/KEL/KE/ KAB/ KOTA/ PRO<
1
2
PPBN
3
KADARKUM
4
POLA ASUH
5
KERJA BAKTI
6
RUKUN KEMATIAN
7
KEAGAMAAN
8
JIMPITAN
9
ARISAN
10
LANSIA
11
BERAS
NON BERAS
12
13
PEMAN!AATAN PEKARANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
JML PEN:ULUHAN
WARUNG PKK
S A N D A N G
K O N 9 E K S I
J A S A
L A I N L A I N
14
15
16
17
18
19
20
21
10 PROGRAM POKOK PKK
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
JML KLP BELAJAR J M L P E N : U L U H A N
22
S E H A T
K U R A N G S E H A T
J M L P E N : U L U H A N
23
24
25
PAKET A
PAKET B
PAKET
K E A K S A R A A N ! U N G S I O N A L
26
27
28
29
P A U D / S E J E N I S
30
J M L T A M A N B A 6 A A N / P E R P U S T A K A A N
31
KESEHATAN
BINA KELUARGA BALITA
J M L K L P
J M L P E S E R T A
J M L A P E ; S E T <
J M L K L P S I M U L A S I B K B
32
33
34
35
JUMLAH KADER :ANG SUDAH DILATIH
KADER KHUSUS
JUMLAH KADER KESEHATAN P E N : U L U H A N N A R K O B A
TUTOR K E J A R P A K E T A / B / 6 /
36
P A U D / S E J E N I S
37
B K B
38
K O P E R A S I
39
K E T R A M P I L A N
40
L P 3 P K K
41
T P K 3 P K K
42
D A M A S P K K
43
P O S : A N D U
K E S L I N G
G I I
P H B S
L
P
L
P
L
P
L
P
L
44
45
46
47
48
49
50
51
52
P 53
J M L R U M A H I B U H A M I L D G N S T I K E R P 4 K
54
JUML
P R A T A M A
55
M A D : A
56
P U R N A M A
57
M A N D I R I
58
