Format Laporan Kesehatan Olahraga

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN O ( FORM LBKO PUSKESMAS ) NO

Uraian

Cara Pengisian

1

Puskesmas

Diisi sesuai nama Puskesmas

2

Kecamatan

Diisi sesuai nama Kecamatan

3

Kabupaten / Kota

Diisi sesuai nama Kabupaten / Kota

4

Propinsi

Diisi sesuai nama Propinsi

5

Bulan Pelaporan

Diisi sesuai Periode bulan Pelaporan

6

Kelompok / Klub olahraga ang Dibina

Diisi sesuai dengan !umlah kelompok/klub olahraga "ang dibina di#ila"ah ker!a$ Kelompok/ klub olahraga adalah kelomppok olahraga di sekolah% klub !antung sehat% klub senam asma% kelompok senam usila% kelompok senam ibu hamil% kelompok senam diabetes% kelompok senam osteoporosis% kelompok kebugaran !emaah ha!i% klub &tness dan kelompok olahraga/ latihan &sik lainn"a$ Pembinaan Kelompok / Klub olahraga 'eliputi ( Pendataan Kelompok/ Klub )lahraga% Pemeriksaan kesehatan dan pen"uluhanKesehatan )lahraga$

7

Pela"anan Kesehatan Diisi sesuai dengan !umlah orang "ang mendapat )lahraga pela"anan kesehatan olahraga "ang dilakukan$ Pela"anan Kesehatan olahraga antara lain ( Konsultasi kesehatan olahraga% pengukuran tingkat kebugaran !asmani% penanganan cedera olahraga akut% sebagai tim kesehatan pada e*en olahraga$

 

AHRAGA

Sumer !a"a Dinkes Kab/ Kota Pemda Pemda Pemda Puskesmas Puskesmas

Puskesmas

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAH ( F#rm LBKO$% Pus&esmas )

Pus&esmas Keama"an Kau*a"en +K#"a Pr#*insi Bu,an Pe,a*#ran N# 1

' ' ' ' '

     Uraian

Ke,#m*#& + K,u #,a-raga .ang /iina

Jum,a+ Kelompok ,

a$ Pendataan Kelompok olahraga b$ Pemeriksaan Kesehatan c$ Pen"ululuhan Kesehatan )lahraga

0

Pe,a.anan Kese-a"an O,a-raga

+ )rang ,

a$ Konsultasi Kesehatan )lahraga b$ Pengukuran tingkat kebugaran !asmani c$ Penanganan cedera olahraga akut d$ -ebagai tim kesehatan pada .*en )lahraga Keterangan Pelaporan -ekali -ebulan% di a#al bulan

Menge"a-ui Pim*inan Pus&esmas

 Penge,#,a Pr#gra

 NIP 

 NIP 

AGA

Ke"

102 Kese-a"an O,a-raga

 