FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRA-KUALIFIKASI PRA-KUALIFIKASI Pengadaan Barang / Jasa
: REHAB BARAU BETON VOLUME 93 METER LOKASI LISDES PADANG
Tahun Anggaran
TIKAR di PT.PLN (Persero ) AREA PONTIANAK RAYON RASAU JAYA : 2016
Yang bertandatangandibawahini :
Nama Jabatan Bertindak untuk dan Atas nama Alamat No. Telphone/Fax Email
: : :
BOYKE MARGIANTO DIREKTUR
: : :
Jl. Prof.M Yamin Gang Gang PGA No.32 Pontianak Pontianak 0561 8121474 / 0813 4526 0675
[email protected] [email protected]
CV.BELLA ARTHA PRIMA
Menyatakan dengan sebenarnya : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan dan atau Perubahan Akte Pendirian Perusahaan Notaris Eddy Dwi Pribadi,SH disebutkan secara jelas nomor 17 Tanggal 7 Sepetember 2007 Dan sesuai akte pendirian/perubahan No. 15 Tanggal 6 Juli 2009 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI 1. UMUM
1
Nama Perusahaan
:
CV.BELLA ARTHA PRIMA
2
Status Perusahaan
:
Pusat
3
Alamat Perusahaan (Pusat)
:
Jl. Prof.M Yamin Gang PGA No.32 Pontianak
No. Telephone No. Fax E-Mail
: : :
0561 8121474 - 0813 4526 0675 0561-744356
[email protected]
2.SURAT IJIN USAHA SIUP Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha Jenis Usaha
: : : :
TDP Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha Jenis Usaha
: : : :
SIUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha Jenis Usaha IZIN GANGGUAN (HO) Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha Jenis Usaha SBUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha Jenis Usaha
: : : : : : : : : : : :
No. 503.3/785/12377/R-II/BP2T/2014 19 Agustus 2014 s/d 11 Maret 2018 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Perdagangan atas dasar balas jasa (fee) atau kontrak, Perdagangan Mesin Peralatan dan perlengkapan lainnya, Perdagangan brbagai macam barang No. 14.03.3.46.03518 20 Agustus 2014 s/d 23 Oktober 2017 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Perdagangan Mesin,Perlatan dan Perlengkapan Lainnya. No. 1-6171-2-00019-006470 29 Januari 2015 s/d 29 Januari 2018 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Instalasi Mekanikal dan Elektrikal. No. 503/2372/BP2T/R-IV/K/2014 8 Agustus 2014 s/d 30 September 2019 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Perdagangan dan Jasa No. 1-6171-09-087-1-14-006470 19 Desember 2014 s/d 18 Juni 2018 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Jasa Pelaksana Konstruksi.
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1
Akta Pendirian Perusahaan. a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
2
: : :
No 17 7 September 2007 Eddy Dwi Pribadi, SH
Akta PerubahanTerakhir a. Nomor Akta Perubahan. b. Tanggal c. Nama Notaris
: : :
No. 15 6 Juli 2009 Eddy Dwi Pribadi, SH
C. PENGURUS PERUSAHAAN 1. COMANDITER PERUSAHAAN
No. 1 2 3 4
Nama Heldrianto Suprayetno Boyke Margianto Tri Sutarti
No. KTP 6171.051.81269.0005 6112.010.70475.0004 6171.051.10670.0011 6171.054.70470.0005
Jabatan dalam Perusahaan Komanditer Persero Komanditer Persero Direktur Wakil Direktur
2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN No. 1
Nama Boyke Margianto
No. KTP 6171.061.10670.0011
E. DATA KEUANGAN 1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM DAN MODAL No. Nama No.KTP 1 Heldrianto 6171.050.10362.0001 2
Boyke Margianto
6171.061.10670.0011
3
Tri Sutarti
6171.054.70470.0005
4
Suprayetno
6112.010.70475.0004
Alamat Jl.Prof M.Yamin Gg. Kemuning No.22,ptk Jl.St.Abdurrahman Gg.Sukamulia No.1 Jl.Prof M.Yamin Gg. Kemuning No.22,ptk Jl.Adi Sucipto Gg. Cempaka Putih No.23,ptk
Jabatan dalam Perusahaan Direktur
Persentase 25% 25% 25% 25%
2. PAJAK 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal
3.
Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir - Bulan Nomor/Tanggal - Bulan Nomor/Tanggal - Bulan Nomor/Tanggal
:
02.682.559.6-701.000
:
Nomor 7040100002462 Tanggal 30 April 2014
Bulan Juli 2015 S-01099029/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2015 Tanggal 10/08/2015 Bulan Juni 2015 S-01099027/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2015 Tanggal 10/08/2015 Bulan Mail 2015 S-01099026/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2015 Tanggal 10/08/2015
