Format Askeb KESPRO

FORMAT ASKEB PADA KASUS GANGGU GANGGUAN AN KESEHATAN REPRODUKSI

A.

SUBJECTIVE DATA

1. Identitas   Istri  Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan Alamat

: :

Suami  Nama

:

Umur

:

Agama

:

Suku/Bangsa

:

Pendidikan

:

Pekerjaan Alamat

2. Keluhan Utama

: :

: (PQS!"

#. i$a%at i$a%at Perka$i Perka$inan nan Ka$in &&kali' Ka$in ertama kali umur &&.tahun' dengan suami sekarang sudah &&tahun

). i$a%at *aid a. +enar,he umur

: .........tahun

-. Siklus

: .........hari

,. !eratur/tidak

: .........

d. aman%a

: .........hari

e. Ban%akn%a

: .........kali ganti em-alut / hari

. 0ismenrhe

:

. i$a%at 3ineklgi

:



Perdarahan diluar *aid :



i$a%at Keutihan



i$a%at erdarahan setelah -erhu-ungan -adan



i$a%at n%eri saat -erhu-ungan -adan



i$a%at adan%a massa.tumr ada a%udara dan alat kandungan



ain4lain

 N

!hn

UK

Pen%ulit

UK  

:

: :

:

5. i$a%at 6-stetri Kehamilan

:

: Persalinan 7ara !emat/

Ba%i Pen%ulit

Penlng

BB

PB

Seks

Keadaan lahir 

Pen%ulit  Nias

Ket

)

8.

.

i$a%at Keluarga Beren,ana a. 9enis

: Suntik # Bulan

-. ama

: # !ahun

,. +asalah

: *aid tidak teratur  

i$a%at Kesehatan a. i$a%at kesehatan i-u

:

 -. i$a%at kesehatan keluarga

:

;. Pla Ke-utuhan Sehari4hari a. Nutrisi

4 9enis %ang diknsumsi

:

4
:

4 Prsi makan

:

4 Pantangan

:

 -. =liminasi 



BAB 4
:

4 Knsistensi

:

4 >arna

:

BAK  4
:

4 >arna

:

4 Bau

:

,. Persnal *%giene 4
:

4
:

4
:

d. Aktiitas

:

e. !idur dan Istirahat

.

4 Siang hari

:

jam

4 +alam hari

:

jam

4 +asalah

:

Pla Seksual

:

+asalah

:

;. 0ata Psikssial dan Siritual •

!anggaan i-u terhada keadaan dirin%a

:

•

Ketaatan i-u -eri-adah

•

Pengetahuan i-u tentang en%akit %ang diderita

•

*u-ungan ssial i-u dengan keluarga

•

Penentu engam-il keutusan dalam keluarga :

:

:

:

B.

OBJECTIVE DATA

1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum

:

 -. Kesadaran

:

,. Berat -adan

: ...... kg

d. !inggi -adan

: &&,m

. !anda ?ital

: !0 &&..mm*g' Nadi &&..@/menit Suhu &&.7' esirasi &&.@/menit

2.

Pemeriksaan khusus Keala : +uka : +ata : !elinga : *idung : +ulut : eher : 0ada/mamae: Perut: !ungkai : 3enetalia :

• • • • • • • • • • •

#. Pemeriksaan Penunjang a.  -. ,. d.

a-ratrium ntgen 7! S,an U3S

: : : :

C. ASSESMENT

a. 0iagnsa Ke-idanan

:

 -. +asalah

:

,. Ke-utuhan

:

D.

PLANNING

1. +enjelaskan hasil emeriksaan d i-u 2. +enjelaskan keluhan

#. +enjelaskan agar i-u mengntrl emsin%a ). +enjelaskan metde %ang di akai . +engajurkan dtg kem-ali ka