Format Ak.4 Pelaksanaan Asesmen Kompetensi

CONTOH

FORM AK.4

PELAKSANAAN PELAKSANA AN ASESMEN KOMPETENSI Nama Asesi

:

Nama Asesor

:

Waktu

TanggaL

:

:

 Jenjang Karir

:

Tempat

 :

Penje enjela lasa san n untu untuk k ases asesor or : 1. Pelaksanaa Pelaksanaan n asesmen kompeten kompetensi si adalah adalah mengumpulkan mengumpulkan bukti-b bukti-bukti ukti sesuai sesuai kompetensi yang dilakukan asesmen. 2. Asesor mengorga mengorganisasik nisasikan an pelaksanaan pelaksanaan asesmen asesmen berdasark berdasarkan an metoda metoda dan instrumen yang telah ditentukan. 3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan. 4. Bukti langsung  berupa kegiatan kegiatan praktek praktek secara secara langsung langsung atau simulasi, simulasi, ukti ti!ak langsung  berupa sertikat pelatihan, training record dan log book, ukti pen!ukung  berupa ja!aban secara tertulis atau lisan. "erdas asar arka kan n bu bukt ktii # bu bukt ktii ters terseb ebut ut ases asesor or meng mengam ambi bill keput eputus usan an "# "erd kompeten $ K % atau Belum kompeten $ BK % $. Asesor memberik memberikan an umpan umpan balik kepada kepada peserta peserta mengenai mengenai pencapa pencapaian ian unit unit kompet ompetens ensii dan dan peser peserta ta juga juga dimin diminta ta un untu tuk k memb member erik ikan an um umpa pan n bali balik k terhadap proses asesmen yang dilaksanakan. %. Asesor dan dan peserta peserta bersama-sam bersama-sama a mendatanga mendatangani ni pelaksanaa pelaksanaan n asesmen. asesmen. &# "eri tanda & ' ( pada kolom yang dipilih dengan s'mol (%

Bukti – Bukti*) No

Unit Kompetensi

Keputusan*)

Uraian Kompetensi Bukti Langsung

Bukti Tidak  Langsung

Bukti Pendukung

K

Page 1 of 3

BK 

CONTOH

1.

Konsep Asuhan Keperawatan

Me$a!u!an pen$aan status Neuro$ogs

2.

Memenuh !e"utuhan Me$a!u!an R'P Cr#u$as

3.

Memenuh Ke"utuhan Menghtung tetesan Caran %an &$e!tro$t nfus

Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen dan diin)ormasikan keputusan hasil asesmen *ompetensi. "erdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi $ )irekomen!asikan* ti!ak !irekomen!asikan + (

(

(

(

(

(

Nama Asesor

(

:

Tan!a Tangan

:

+ari* Tgl* Bln* T,n :

untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang di ases dan untuk naik jenjang ke Pera!at *linik &P*( : ............................ aya mengkonrmasikan bah!a peserta telah melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan saya menyatakan :

Nama Tenaga a,li * Super-isor * Konsultan : Tan!a Tangan

etuju

:

idak setuju

aya telah memperoleh umpan balik seluruh proses asesmen beserta buktibukti dan telah mendapatkan in)ormasi keputusan hasil asesmen dan penjelasannya.  aya menyatakan :

+ari* Tgl* Bln* T,n

:

Nama Asesi

:

Tan!a tangan

:

+ari* Tgl* Bln* T,n

: Page 2 of 3

CONTOH

etuju

idak setuju

atatan :

Page 3 of 3