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Forma Sonata cFull description
FORMA
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Descripción: practica forense
Gumbrecht - Corpo e Forma
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Prueba 2_route Forma A
semiotica de la forma-brenda meza
diferencias entre forma y formalidadDescripción completa
FORMA: 14-08 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
N°:
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO DIRECCION DE AFILIACION Y FISCAIZACION
FECHA DE ELABORACION
COMISION EVALUADORA DE DISCAPACIDAD
D
M
A
SOLICITUD DE EVALUACION DE DISCAPACIDAD DATOS
DEL
ASEGURADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASE GURADO:
FECHA DE NACIMIENTO:
NUMERO DE ASEGURADO O CED ULA DE IDENTIDAD:
EDAD:
SEXO:
NACIONALIDAD:
Masculino
Femenino
DIRECCION DEL ASEGURADO:
Venezolano
Extranjero
TELEFONO(S):
DATOS
DE
LA
EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:
TELEFONO(S) DE LA EMPRESA:
PUESTO DE TRABAJO (CARGO):
ANTIGÜEDAD:
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
DATOS DEL(LOS) MEDICO(S) S OLICITANTE(S) SERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGIA ACTUAL – INSTITUCION:
FECHA DE INGRESO:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MED ICO TRATANTE DE INGRESO:
SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACION – INSTITUCION:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDI CO TRATANTE:
FECHA DE INGRESO:
CEDULA DE IDENTIDAD N°:
DATOS
DE
LA
REGISTRO MSDS: REGISTRO CM:
FECHA DE EGRESO:
TELEFONO(S):
DISCAPACIDAD
DATOS DE LA LESION:
Enfermedad Común
Enfermedad Ocupacional (1)
Accidente Común (1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaración y/o Evaluación del Accidente DIAGNOSTICO: (2)
Accidente Ocupacional (1)
(2) Se deben colocar el o los diagnósticos de certeza que efectivamente conducen a solicitar la evaluación de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada uno de estos diagnósticos deberán ser acompañado de informes detallados Y/o estudios paraclínicos que l o avalen.
RECUPERACION O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:
COMPLICACIONES – (PRESENTES
PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACION):
LIMITACIONES FLEXIÓN DE RODILLA
CONTROLES – (TIEMPO
CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE ESTA EVALUANDO):
NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACION FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MAQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO.
DESCRIPCION
Nota: Especificar
DE
LA
DISCAPAC IDAD
RESIDUAL
cuales son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a juicio del médico tratante lo limi tan para realizar sus actividades l aborales.
MEDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD
DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD
FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO
PARA COMISION EVALUADORA:
USO
EXCLUSIVO
DE
LA
COMISION EVALUADORA FECHA DE EVALUACION: N° DE LA EVALUACION:
OBSERVACIONES:
DIAGNOSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL
– (CERTIFICADOS, QUE EFECTIVAMENTE OCASIONEN LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJOR):
RECOMENDACIONES:
¿Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?: PORCENTAJE
