FORMULIR LUKA TUSUK JARUM ATAU BENDA BEND A TAJAM AJA M RSUD RSU D KOTA PADA ADANG NG PANJANG ANJ ANG
Nama Terpajan Tanggal lahir 2%&12 '2%1 (enis )elamin +*kter P.T/0T.RP(N
:Resky sukmalili sukmalili : 26 Maret 198
Bagian : interne Pria Ruang : !h"an #
: Perempuan : $r,+raja$ pry*n* -p
N* RM : 8911# 8911#
-umber pajanan : HBs0 '3 3 Ti$ak $iketahui Ri"ayat !munisasi hepatitis : 5a )r*n*l*gis :
Hari : Rabu Tanggal keja$ian :
nti HBs0 4
Ti$ak
Tahun : ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,
+ilakukan pemasangan inus terha$ap klien Tn !r"an $gn +7 +M tipe !! ti$ak terk*ntr*l 4/lus +M 4)+,Pemasangan inus $ilakukan jam 18,%%, -aat !nsersi tangan kiri petugas $i$*r*ng *leh kaki kiri klien $an tangan kiri klien juga $iangkatnya sehingga ! hateter terabut $an menusuk jemp*l kiri petugas , -etelah selesai pemasanga inus petugas baru menui bekas tusukan $engan air mengalir selama 1; menit tanpa $itekan Hasil
(a$"al imunisasi : 1, 2, =,
+*kter !0+
)*nsul $*kter spesialis 5a
Ti$ak
Pemeriksaan
(a$"al imunisasi : 1, 2, =,
lain' lain : sesuai $ata kr*n*l*gis 3
FORMULIR LUKA TUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM RSUD KOTA PADANG PANJANG
Nama Terpajan Tanggal lahir
:-esmayeni :29 -eptember 198;
(enis )elamin +*kter
: Perempuan :
P.T/0T.RP(N
Bagian :
-umber pajanan : HBs0 ' 3 Ri"ayat !munisasi hepatitis : 5a )r*n*l*gis :
Hari : Rabu Tanggal keja$ian : %8&%1 '2%18
N* RM : 8911#
HBs0 ' 3 Ti$ak
Ti$ak $iketahui Tahun : ,,,,,,,,,,,,
+ilakukan Pengambilan $arah terha$ap Tn, n$i Mursal (am 1;,%% "ib? setelah pengambilan $arah petugas seara tak sengaja melakuka Reaping (arum -untik sehingga jemp*l petugas yang sebelah kiri tertusuk jarum Hasil
(a$"al imunisasi : 1, 2, =,
+*kter !0+
)*nsul $*kter spesialis 5a
Ti$ak
Pemeriksaan
(a$"al imunisasi : 1, 2, =,
lain' lain : sesuai $ata kr*n*l*gis 3
