Form Rj Dan Dental Admedika

PT Administrasi Medika Preferred Healthcare partner Telkom STO Gambir Gd. C lantai 3, 4, 5 Jl Medan Merdeka Selatan No. No. 12 Jakarta Pusat 10110 Telp : +62 21 1500811 Fax :+62 21 3482211 Website : www.admedika.co.id www.admedika.co.id

PYR CODE: ADMEDIKA FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI (Provider) OUTPATIENT & DENTAL FORM

Mohon isi formulir dibawah ini dengan lengkap dan jelas Please fill this form completely

I. Identitas Pasien (diisi oleh pasien/peserta) Patient’s Identity

Nama Pasien :

No Medical Record

Patient Name

No Peserta

Medical Record No

:

Nama Perusahaan

Card No

Company / Insurance

Tanggal Lahir :

Status Pasien

Date of Birth (dd/mm/yyyy)

Patient

: : Karyawan

Istri/Suami

Anak

Employee

Spouse

Child

II. Kosultasi dokter

Nama Klinik / RS :

Tanggal Pengobatan :

Name of Clinic/ Hospital

 Admission Date (dd/mm/yyyy (dd/mm/yyyy))

Nama Dokter

:

Doctor’s Name

III. Hasil Pemeriksaan Rawat Jalan ( diisi oleh dokter pemeriksa) Doctor’s Consultation (to be completed by treating doctor)

Keluhan l Chief Complaint

:

Diagnosa Utama l Primary Diagnosis

:

Diagnosa Tambahan l Secondary Diagnose : Terapi l Therapy

:

 Anjuran l Recommendation

:

IV. Hasil Pemeriksaan Gigi (diisi oleh dokter pemeriksa)

Gigi Permanent (Gigi tetap)

Dentist’s Dentist ’s Consultation (to be completed by treating doctor)

Atas Kanan

Diagnosa :

Atas Kiri

Diagnosis

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Tindakan :

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Treatment

Jenis Tindakan : Konsultasi l Consultation Pembersihan karang l Scalling o Tambal Analgam l Filling o Cabut Gigi l Extracie Perawatan akar gigi l Root Canal o Ronten Gigi l X Ray o

Gigi deciduous (Gigi Susu)

o

Atas Kanan

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

o

o

Lain-lain l Others :

Atas Kiri

*Lingkari gigi yang diperiksa

Li

V. Pasien ini mendapatkan surat istirahat sakit : This Patiet is entitled to medical leave

Ya/ Yes 

Tidak/ No

Jika ya, berapa hari: If Yes, No of days

VI. Pernyataan Pemberi Kuasa Dengan ini saya memberikan kuasa penuh kepada setiap dokter RS , klinik , puskesmas, perusahaan asuransi atau organisasi lainnya yang telah memeriksa, melakukan tindakan/ operasi atau merawat saya karena sebab apapun, untuk memberikan keterangan lengkap termasuk riwayat medis saya sebelumnya kepada perusahaan Asuransi / PT.Admedika , Dalam hal ini saya akan mengganti kepada perusahaan /  Asuransi untuk biaya excess & pengecualian yang tidak dipertanggungkan dalam polis. Saya menyatakan semua yang tertulis ini benar dan dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun, copy pernyataan ini sama kuat dan sah seperti aslinya I hereby authorize any physician of hospital, clinic, public health services, insurance company or other organization who has treated me to my medical record and information including my past medical history to insurance company / PT Admedika. I will pay the excess in accordance to my medical benefit plan and exclusions as written in my policy. I declare the above statement is written truthfully without force from any one. A copy of this statement should be as valid and legal as the original

 _________________________________________  _______________________________________ __

______________________________

Tanda tangan pasien (atau orang tua jika usia < 17 tahun)

Tanda Tangan Dokter yang Merawat

Patient/ Guardian

Treating Doctor

ADM-FRM-CLM-028, ADM-FRM-CLM-028, Rev.00