Form Proposal Jepang

Application Form for Japan ’ ’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia

FORMULIR APLIKASI UNTUK BANTUAN HIBAH UNTUK PROYEK GRASSROOTS KEAMANAN KEMANUSIAA KEM ANUSIAAN N I. Kesimpulan Proyek

1. Nama Proyek Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah 2. Nama Lembaga Pemohon Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bahas Inggris

: Yayasan An-Nuriyah Bogor

3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00

(Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Dalam Dollar Amerika

: $ 100.000

4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00



: $ 100.000

3. Jumlah Perkiraan Anggaran Total Proyek Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00



: $ 100.000

4. Jumlah Perkiraan Dana yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00



: $ 100.000

-1-


5. Ringkasan Proyek Lokasi Proyek

Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab. Bogor 16640

Kondisi saat ini/Masalah

Belum ada bangunan yang layak untuk pendidikan dasar sesuai standar sarana prasarana pendidikan,. Diharapkan dengan dibangunnya gedung MI (elementary school) dan SMP (Junior High School) bisa terbuka kesempatan mengeyam pendidikan dasar 9 tahun bagi masyarakat sekitar.

Kegiatan utama proyek

Pembangunan gedung MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) AN-NURIYAH

Hasil yang diharapkan dari proyek

Tersedianya gedung pendidikan dasar yang memadai dan sesuai dengan stándar sarana dan prasarana pendidikan

Perkiraan jumlah kelompok target/jumlah dari masyarakat penerima manfaat dari proyek ini

Kelompok target

: 1800 warga

Langsung

: 309 siswa

Tidak langsung

: 1491 warga

II. Latar Belakang Proyek Kemajuan dan perkembangan ilmu yang berkembang sangat cepat dewasa ini, mengharuskan sarana dan prasarana pendidikan untuk selalu memperbaharui sistem pembelajaran di beberapa sektor, sehingga kita akan selalu dapat menyesuaikan dan mengantisipasi perubahan yang terjadi. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) sebagai lembaga yang telah terbukti perananya dalam turut mencerdaskan bangsa sudah seharusnya memiliki sarana dan prasarana berupa gedung yang refresentatif, sarana tersebut berfungsi sebagai pusat sumber belajar bagi peserta didik dan pendidik dalam memperoleh bahan ajar dan sekaligus praktik dalam pengajaran yang diberikan oleh guru. MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) adalah bagian terintegerasi dari lembaga pendidikan yang berfungsi sebagai pusat sumber belajar yang menyediakan layanan pembelajaran Komputer. Secara fisik Laboratorium Lembaga pendidikan ini merupakan suatu tempat pembelajaran secara langsung, tempat ini dapat merupakan suatu ruangan tertutup, kamar atau ruangan terbuka. Yayasan An-Nuriyah adalah salah satu pelaksana lembaga pendidikan MI (Elementary School) dan SMP (Junior High School) di Kabupaten Bogor yang senantiasa berupaya keras meningkatkan kualitas proses pendidikan. Dengan adanya Program Dana Bantuan dana Grassroots Human Security Projects ini sangat diharapkan sekali kehadirannya dalam rangka membantu peningkatan mutu Guru dan Siswa khususnya dalam pembelajaran pendidikan dasar, sehingga Yayasan An-Nuriyah lebih produktif dan dinamis dalam mengikuti perkembangan kemajuan di bidang pendidikan.

-2-


1. Lokasi Proyek Desa/Kelurahan

: Wangunjaya

Kecamatan

: Leuwisadeng

Kabupaten

: Bogor

Propinsi

: Jawa Barat

Jarak dari Kota besar terdekat, Jarak (Km)

: 85 KM

Pengertian dari transport adalah sarana yang digunakan untuk mencapai lokasii proyek dan waktu adalah lama perjalanan. Rincian Lokasi:

Nama Tempat

Transport

Waktu

Jakarta – Bogor

Bis

1 jam

Bogor – Leuwisadeng

Angkot

2１ jam

Leuwisadeng – Wangunjaya

Ojek

25 min

2. Fakta tentang Lokasi Proyek

Jumlah Penduduk

: 4012 Jiwa

Sumber Utama Pendapatan

: Buru Tani

Latar Belakang Masyarakat

: Petani

3. Masalah masalah yang dihadapi oleh mayarakat target dari proyek Keterbatasan Ekonomi orang tua siswa yang tergolong miskin serta Sarana dan Prasarana Pendidikan masih merupakan barang langka khususnya bagi anak usia dini dan pendidikan dasar di Desa Wangunjaya Kecamatan Leuwisadeng kabupaten Bogor 16640. Rendahnya tingkat pendidikan menjadi kendala warga masyarakat untuk mendapatkan kesempatan kerja sehingga angka penganguran tinggi dan menimbulkan masalah-masalah sosial. Di samping itu, penyelenggaraan pendidikan yang belum memenuhi standar pelayanan minimal belum mampu menggali dan mengembangkan potensi peserta

-3-

Application Form for Japan ’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia

didik secara maksimal dalam rangka menyiapkan generasi yang siap menghadapi tantangan zaman dan mensiasati perubahan di masyarakat.

4. Latar belakang memerlukan dana bantuan Dewasa ini perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi semakin cepat, persaingan global untuk menjadi yang terdepan dalam menguasainya, menjadi suatu keharusan untuk dicapai. Salah satu sarana penunjang tersebut adalah Gedung pendidikan. Gedung pembelajaran saat ini, seakan telah menjadi bagian yang tidak bisa dipisahkan dan menjadi kebutuhan primer bagi setiap lembaga pendidikan. Dengan Sarana Pendidikan yang lengkap setiap orang bisa mengakses pendidikan dengan lebih efektif dan efisien. Dalam era modern dengan tingkat kompetisi global yang sangat tinggi, penyediaan sarana prasarana seperti gedung mutlak diperlukan. Sehingga diperlukan juga media dan sarana khusus untuk pendidikan terutama bagi anak usia sekolah.

III. Rencana Implementasi Proyek

1. Tujuan Utama Proyek Peningkatan sarana dan prasarana pendidikan dasar pembangunan gedung sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah dari dana bantuan Grassroots Human Security Projects 2. Rincian semua kegiatan proyek Pembangunan gedung sekolah MI (Elementary School ) dan SMP (Junior High School) 3. Tugas pihak pihak dalam pengelolaan proyek

-4-


STRUKTUR PANITIA PEMBANGUNAN SMP/MTs Wadi Sofia YAYASAN WADI SOFIA PENANGGUNG JAWAB Apip Mulyana,M.Pd

KETUA UMUM PROYEK Sikin Santoso,ST

SEKRETARIS Nia Rahmasari, S.Pd

BENDAHARA Ririn Risalia,S.Pd

KOORDINATOR TENAGA KERJA Muhammad Ishaq,S.Pd.I

KOORDINATOR UMUM Jejen Jaenudin, S.Pd.I

PEKERJA PROYEK

4. Jangka waktu proyek ______12________ Bulan

______15______Hari

-5-


5. Jadwal Pelaksanaan Proyek / Project Time Table Nama Proyek / Name of Project

: Pembangunan Gedung MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization : Yayasan An-Nuriyah Bogor Bulan Pertama / 1st Month

Bulan Kedua / 2nd Month

Bulan Ketiga / 3rd Month

Bulan Keempat / 4th Month

Bulan Kelima / 5th Month

Bulan Keenam / 6th Month

Bulan Ketujuh / 7th Month

Bulan Kedelapan / 8th Month

Bulan Kesembilan / 9th Month

Bulan Kesepuluh / 10th Month

Bulan Kesebelas / 11th Month

Bulan Keduabelas / 12th Month

Kegiatan / Activities 1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2nd

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

1s t

2n d

3r d

4t h

Kegiatan I / Activity I : Sosialisai Pembangun an

Kegiatan II / Activity II : Persiapan Pembangun an Tahap I

Kegiatan III/ Activity III : Pemabngun an Inti dan Pinising

Mengetahui, Ketua Umum,

Hj. R. Nurhawati

-6-


Anggaran Rincian Proyek / Detailed Project Budget Application Form for Japan’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects

Rincian Anggaran Proyek / Detailed Project Budget Nama Proyek / Name of Project : Pembangunan Gedung Sekolah MI dan SMP Islam An-Nuriyah Nama Lembaga / Name of Organization: Yayasan Wadi Sofia Frequency No

Kegiatan / Activities

Jumlah / Quantity

1

Kegiatan I / Activity I : Sosialisasi

A

Sosialisasi Pembangunan

2

Kegiatan II / Activity II : Pembangunan Gedung Sekolah Dasar

A

Pembangunan Gedung Sekolah Dasar

50

Unit

Jumlah / Quantity

Unit

Orang

1

hari

Sub-Total I

Sub-Total II 3

Kegiatan III/ Activity III : Pinishing

A

Pengadaan Meubelair Siswa

1

Frequency

Kontribusi / Contribution

Harga Satuan / Cost per Unit

Rp 30,000

TOTAL EoJ

Masyarakat / Community

Pemerintah / Government

Lain / Others

Rp

1,500,000

Rp

-

Rp 1,500,000

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

1,500,000

Rp

-

Rp 1,500,000

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

810.,000,000

Rp

810.,000,000

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp 810.,000,000

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

811.500.000

Paket

Organisasi / Organization

Rp

50,000,000 -7-

Rp

50,000,000

Application Form for Japan ’s Grant Assistance for Grassroots Human Security Projects B.Indonesia dan Kantor

B

Pengadaan Alat Perlengkapan Kantor

1

Paket

Rp

11,500,000

Rp

11,500,000

Rp Grand Total

Rp

873,000,000

Rp

871,500,000

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

1.500.000

Mengetahui, Ketua Umum, Apip Mulyana,M.Pd

-8-


-9-


IV. Dampak yang diharapkan dari proyek dan Berkelanjutan Proyek

1. Dampak yang diharapkan dari proyek Meningkatnya partisipasi aktif masyarakat pada pendidikan dasar serta berkurangnya angka putus sekolah 2. Jumlah orang yang akan menerima manfaat oleh proyek dan jenis penerima manfaat Jenis penerima manfaat

: Siswa dan warga

Langsung

: 309 siswa

Tidak Langsung

: 1491warga

3．Tugas dari pihak pihak setelah proyek selesai Setelah proyek selesai, organisasi penyelenggara akan bertanggung jawab terhadap perawatan fasilitas yang dibangun dengan membuat Tim Khusus terdiri dari 2 orang anggota: yaitu Kepala Sekolah ( Nia Rahmasari, S.Pd ) dan Waka Sarana Prasarana (Jejen Jaenudin, S.Pd.I ) dibantu oleh 3 orang staf (Hedi, Abdul Hafidz, dan Ririn Risalia,S.Pd). “

4. Untuk proyek-proyek dengan kondisi seperti dibawah ini * Organisasi penyelenggara dan penerima manfaat berbeda; * Masyarakat penerima mafaat dari proyek berencana untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan proyek dilapangan;

Organisasi penyelenggara tetap memiliki kewajiban untuk sepenuhnya melaksanakan dan menjaga keamanan dari hasil proyek terhadap Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang meskipun ada/tidaknya pemindahan hak milik dari organisasi penyelenggara kepada masyarakat penerima manfaat. SETUJU

/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)

Jika ada setuju, tolong jelaskan bagaimana bentuk pembagian tanggung jawab antara organisasi penyelenggara dengan masyarakat penerima manfaat. (masyarakat akan mengeluarkan biaya tambahan dalam bentuk iuran penggunaan fasilitas, dll)

10


V. Rencana Anggaran Proyek

1. Perkiraan jumlah anggaran total proyek Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00



: $ 100.000

2. Perkiraan jumlah dana grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang Dalam Rupiah

: Rp. 871.500.000,00



: $ 100.000

3. Bila ada kerugian karena perubahan kurs, organisasi penyelenggara bersedia memenuhi kekurangan dana. SETUJU

/ TIDAK SETUJU (lingkari Jawaban anda)

4. Apakah lembaga anda mempunyai rencana untuk menerima bantuan dari lembaga lain untuk pelaksanaan proyek? Tidak 5. Selain dana Grassroots dari Pemerintah Jepang, dana dari manalagi yang akan berkontribusi dalam mendanai pelaksanaan proyek? Tidak Ada 6. Rincian perkiraan anggaran dana Grassroots yang dimohonkan ke Pemerintah Jepang terlampir

Bogor, 08 Mei 2012

Apip Mulyana,M.Pd

11


PROFIL LEMBAGA / ORGANIZATION PROFILE

1. Informasi Umum Bahasa Indonesia : Yayasan An-Nuriyah Bogor Nama Lembaga Bahasa Inggris

: Yayasan An-Nuriyah Bogor

Alamat

Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kab.Bogor Jawa Barat

Telepon / HP

085890332203

Website Tanggal Pendirian

18 Agustus 1994

Jenis Badan Hukum yang dimiliki

Yayasan

Fax Email

[email protected]

Tempat Pendirian

Bogor

Jika organisasi pemohon bukan Pemerintah Daerah, tolong isi pertanyaan dibawah ini

Nomor pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris

Tanggal pendaftaran yang tertera pada Akta Notaris

18 Agustus 1994

Dokumen yang dianggap sebagai dasar badan hukum organisasi

Akta Notaris dan SK MenKumHam

5

Tanggal Pendaftaran pada departemen / institusi pemerintah

Nama departemen / institusi pemerintah yang mengeluarkan dokumen pendaftaran/Izin/Keputusan

KemenKumHam

Nomor pendaftaran/izin/keputusan dari departemen/institusi pemerintah

AHU-1719.AH.01.04.Tahun.2009

Visi.

Visi/misi/tujuan Lembaga

Menjadi lembaga pendidikan milik umat yang berperan sebagai agen perubahan sosial dalam mewujudkan ruh perjuangan hikmah/wasilah dan persatuan umat islam.

12


Misi. -

Memberikan pelayanan pendidikan dasar yang amanah, profesional, murah, lekat dengan umat dengan penyelenggaraan manajemen yang transparan, kredibel, profesional dan Kegiatan Belajar Mengajar yang terpadu, khidmat, disiplin dan berkualitas.

Tujuan. -

-

Kegiatan utama Lembaga

Merealisasikan tujuan pemerintah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa Menghasilkan Out Put dan out cames yang dapat diterima di sekolah/Madrasah unggulan dan atau berguna di masyarakat Mewujudkan generasi yang beriman dan bertakwa serta berwawasan intelektual

Pendidikan

Identitas Lembaga Terlampir 2. Struktur Lembaga 

Nama Ketua Umum Pembina

Musrianti,S.Pd

Nama Staff Keuangan Yayah Sobariyah

Jumlah Staff Yayasan (yang digaji)

0

Nama Ketua Umum Pengurus

Nama staff yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan proyek

Jumlah Staff Yayasan (yang tidak digaji)

(Jika Pemda) Jumlah Penduduk / luas Wilayah Administrasi (Jika Sekolah, Institusi Penelitian)

20 Guru, dan 308 Siswa Jumlah Guru/Siswa/Murid/Pene liti (Jika RS, atau Institusi

13

Apip Mulyana,M.Pd

Sikin Santoso

17


Medis lain)

Jumlah Dokter/Perawat/Tempat Tidur/Jenis penyakit Struktur Lembaga Terlampir 3. Keuangan Lembaga 

Terlampir 4. Pengalaman Mengelola Proyek 

Tahun, Bulan

Nama Proyek

Jumlah Biaya

Nama Lembaga Donor

2011/April

Rehab

181.000.00 0

APBN

Nama/telepon Orang yang Bertanggung Jawab pada Lembaga Donor

5. Staff yang bisa dihubungi Nama

Apip Mulyana,M.Pd

Jabatan

Ketu Yayasan

Telepon

HP

085890332203

Fax

Email

[email protected]

14


Curriculum Vitae / Personal Details Nama / Name

:

Apip Mulyana,M.Pd

Alamat / Address

:

Jl. Bangbangtutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Bogor

Kode Post / Postal Code

:

16640

Nomor Telepon / Phone

:

085890332203/081281609119

Email

:

[email protected]

:

Pria

Jenis Kelamin / Gender

Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status

:

Kawin

Warga Negara / Nationality

:

Indonesia

Agama / Religion

:

Islam

Educational Qualification Jenjang Pendidikan

:

Education Information

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

Apip Mulyana,M.Pd

15



:

Alamat / Address

:


:


:

Email

:


Sikin Santoso

:

Tanggal Kelahiran / Date of Birth : Status Marital / Marital Status

:


:

Indonesia

Agama / Religion

:

Islam


:



Udin Samsudin. S.Pd

16



:

Nia Rahmasari, S.Pd

Alamat / Address

:

Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia


:

16640


:

085695241357

Email

:

[email protected]

:

Wanita


Tanggal Kelahiran / Date of Birth :

17 Januari 1986

Status Marital / Marital Status

:

Belum Kawin


:

Indonesia

Agama / Religion

:

Islam


:


1992

-

1998

SDN Babakan Sadeng 2

-

SD

1998

-

2001

SMPN 1 Leuwiliang

-

SLTP

2001

-

2004

SMAN 1 Leuwiliang

IPA

SMU

2004

-

2010

Universitas Negeri Jakarta

Pendidikan

S1

3,08


Nia Rahmasari, S.Pd

17



:

Ririn Risalia,S.Pd

Alamat / Address

:

Jl. Bangbantutuka Cisaranten 1 Rt 01/02 Desa Wangunjaya Kec. Leuwisadeng Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat - Indonesia


:

16640

Email

:

-

:

Wanita


Tanggal Kelahiran / Date of Birth :

24 April 1972

Status Marital / Marital Status

:

Kawin


:

Indonesia

Agama / Religion

:

Islam


:


1979

-

1995

SDN Babakan Sadeng 2

-

SD

1985

-

1988

SMPN 1 Leuwiliang

-

SLTP

1988

-

1991

SMAN 1 Leuwiliang

IPA

SMU

1992

-

1993

Universitas Negeri Jakarta

Pendidikan

S1


Ririn Risalia,S.Pd

18


Check List Lampiran I ) Mengenai Organisasi           

Fotokopy Akta Notaris Fotokopy Anggaran Dasar Fotokopy Anggaran Rumah Tangga (Jika Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen Hukum dan Hak Asasi Manusia (Jika Yayasan) Fotokopy Berita Acara Republik Indonesia (Jika selain Yayasan) Fotokopy Dokumen registrasi ke Departmen/Instansi Pemerintahan Profil Organisasi/Lembaga (gunakan format lampiran ) Struktur Organisasi Curriculum Vitae/CV Director dan Staff Pertanggunjawab Fotokopy Laporan Keuangan selama 2 tahun terahir Fotokopy Neraca Keuangan Organisasi selama 2 tahun terakhir (Gunakan format lampiran)

II) Mengenai Proyek        

Surat Permohonan (dari Ketua Umum organisasi ditunjukan kepada Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang) Application Form (Gunakan Format dari Kedutaan Besar Jepang) Anggaran Rincian Proyek (gunakan format lampiran ) Jadwal Pelaksanaan Proyek (gunakan format lampiran ) Struktur pembagian tugas dalam lembaga untuk implementasi proyek Peta Lokasi Proyek Foto-foto yang menjelaskan kondisi saat ini Izin / Surat Rekomendasi untuk pelaksanaan proyek dari Pemerintah Daerah

III) Jika diminta oleh Pihak Kedutaan Besar Jepang atau Konsulat Jenderal Jepang, harap berikan dokumen berikut ini    

Fotokopy Audit Keuangan Lembaga selama 2 tahun terakhir Surat Penawaran dari 3 Kontraktor Blue print/sketsa bangunan dan Akta Tanah (untuk proyek bangunan) FOTO KONDISI YAYASAN WADI SOFIA Lain

19


FOTO KONDISI YAYASAN AN-NURIYAH BOGOR

20


21


22


23


BLUE PRINT GEDUNG SEKOLAH MTs WADI SOFIA YAYASAN WADI SOFIA

24


25


26


27


28


29


30


31


32


33

Form Proposal Jepang

Recommend Documents