RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KALIDERES
Jl. Satumaret No. 48 Kel.pegadunganKec. Kalideres, Kalideres, Jakarta Barat 11830 Telp. 021-54390575 Email: Email:
[email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
Diisi oleh Pasien/Keluarga Pasien/Keluarga Nama Lengkap Pasien: .............................................. ................................................. ... NO. RM:......................... RM:......................... Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :.................................... :................................................... ............................... ........................................ ......................................... .......................... ......... Alamat : ................................. ................................................ ................................. ................................. ........................................ .................................. ......... Nomor Telepon : .................................. ................................................... ......................................... ......................................... .......................... ......... Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/orang tua/anak/wali*) ................................ ................................ 1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali*) mengijinkan/tidakmengijinkan*)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ............................... ...............................
Dan kerabat yang bernama ........................................ .......................................................... ..................... ... serta orang lain yang bernama ............................... ................................. .. yang akan menengok/menemui menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus*) : a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c.
Pada saat perawatan
d. Lain-lain Jakarta, .................................. ................................................... ................... .. Pasien/Keluarga/Wali
................................. ................................................ ................................. ................................. .............................. ............... *) Coret yang tidak perlu
002/FRM/TU/KD/2015
