Model B.1-DD PENERIMAAN LAPORAN Nomor : .............................. ........................................... ............. Nasional
:
Provinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
:
1. Pelapor a. Nama
:
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM)
:
c.
:
Tempat/Tgl Lahir
d. Jenis Kelamin
:
e. Pekerjaan
:
f.
Kewarganeraan
:
g.
Alamat
:
h. No. Telp/HP
:
i.
Fax
:
j.
E-Mail
:
2. Peristiwa yang dilaporkan a. Peristiwa
:
b. Tempat Kejadian
:
c.
:
Hari dan Tanggal Kejadian
d. Waktu kejadian
:
e. Terlapor
:
f.
Alamat terlapor**
:
g.
No Telp/Hp Terlapor
:
3. Saksi – Saksi – saksi saksi 1. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
2. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
3. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.
5. Uraian singkat kejadian
Dilaporkan di
:
Hari dan Tanggal
:
Waktu
:
Saya
menyatakan
bahwa
isi
laporan
ini
adalah
yang
sebenar-benarnya
saya
bersedia
mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum
Penerima Laporan
……………………………………..
Pelapor
………………………….
Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari dan Tanggal
:
Penerima
:
Keterangan: *tidak wajib diisi **jika alamat tempat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan terlapor.
Model B.2-DD FORMULIR TEMUAN Nomor : ........................................... Nasional
:
Provinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
:
1. Data Pengawas a. Nama
:
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM)
:
c.
:
Tempat/Tgl Lahir
d. Jenis Kelamin
:
e. Pekerjaan
:
f.
Kewarganeraan
:
g.
Alamat
:
h. No. Telp/HP
:
i.
Fax
:
j.
E-Mail
:
2. Peristiwa yang dilaporkan a. Peristiwa
:
b. Tempat Kejadian
:
c.
:
Hari dan Tanggal Kejadian
d. Waktu kejadian
:
e. Terlapor
:
f.
Alamat terlapor**
:
g.
No Telp/Hp Terlapor
:
3. Saksi – saksi 1. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
2. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
3. Nama
:
Alamat**
:
No Telp/HP
:
4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.
5. Uraian singkat kejadian
Dilaporkan di
:
Hari dan Tanggal
:
Waktu
:
Saya
menyatakan
bahwa
isi
temuan
ini
mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum
Pengawas Pemilu,
……………………………. Penerima Temuan
……………………………..
Keterangan: *Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu
adalah
yang
sebenar-benarnya
saya
bersedia
Model B.3-DD
TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN No : ........................................... Telah diterima dari
:
Nama
:
Organisasi
:
Alamat
:
No. Telp/HP
:
Hari dan Tanggal
:
Waktu
:
.
,
**
Diterima Oleh
Penerimaan Laporan
Keterangan : *Sesuai dengan Nomor loporan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
Pelapor
Model B.4-DD
TANDA BUKTI PENERIMAAN PENERUSAN TEMUAN No : ........................................... Telah diterima dari Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/PPL/PPLN** Nama Pengawas Pemilu
:
Organisasi
:
Hari dan Tanggal
:
Waktu
:
.
,
**
Diterima Oleh
Penerimaan Temuan
Keterangan : *Sesuai dengan Nomor formulir temuan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
Pengawas Pemilu
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA Model B.5-DD Nomor : ……/Bawaslu Papua/ UND/III/2014 Hal
: Undangan Klarifikasi
Kepada Yth, Sdr. Thomas diTempat 1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan Laporan Nomor 10/LP/Pileg/III/2014, bersama ini kami Bawaslu Provinsi Papua Tenggara mengundang Sdr Thomas untuk member ikan keterangan dalam klarifikasi perihal Laporan Dugaan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu. 3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada : a.
Hari dan Tanggal
: Selasa, 22 Maret 2014
b.
Waktu
: pukul 10 WIT
c.
Tempat
: Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara
d.
Bertemu dengan
: Ketua Divisi Hukum dan Penanganan Pelanggaran
4. Demikianlah untuk menjadi maklum Papua Tenggara, 21 Maret 2014 BAWASLU PROVINSI PAPUA TENGGARA KETUA,
( JOHANES PURBA )
Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** uraikan secara jelas klarifikasi yang akan dilakukan ***Tempat, tanggal, bulan, tahun, disesuaikan ****Sesuai dengan nama lembaga
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA
Model B.6-DD
KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi dibawah sumpah janji? Jawaban Ya, saya bersedia …………….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh empat bulan maret, sekitar pukul Sepuluh WIT, saya Thomas Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama Islam terkaid dengan Laporan Dugaan
Tindak Pidana Pemilu Nomor.10/LP/ PILEG/
III/2014. Demi Allah Bahwa saya akan memberikan klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya. Demikianlah sumpah saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. Saya yang bersumpah Rp 6000 (THOMAS)
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA Model B.7-DD
KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah janji? Jawaban Ya, saya bersedia/tidak bersedia……………….. ………….pada hari ini …………tanggal…………..bulan ……………, sekitar pukul……………WIB/WITA/WIT, saya ………………………………………………..:………………………:………………………………………. Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama…………………….*terkaid dengan………………………………………………..** Demi Allah (bagi yang beragama islam)/ ………………(bagi yang beragama……………………) Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya. Demikianlah sumpah/janji saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah /berjanji Materai Rp 6000 …………………………………. (nama dan tanda tangan)
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA Model B.8-DD
BERITA ACARA KLARIFIKASI ………….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh lima bulan Maret, sekitar pukul 10 WIT, saya Budiman, SH Anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Provinsi Papua Tenggara telah meminta keterangan dari seseorang yang ber nama : …………………………………………………………………..: Thomas : …..……………………………………………………………… Dilahirkan di Papua Tenggara tanggal Tigabelas bulan Maret tahun Sembilan Belas Delapan Puluh(umur Tiga puluh empat tahun), pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam,Kewarganegaraan Indonesia tempat tinggal
di Papua Tenggara
Dia (Thomas)didengar keterangannya sebagai saksi terkait dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana Pemilu Nomor. 10/LP/PILEG/III/2014. Atas pertayaan saya, selaku anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai berikut :
PERTANYATAAN Pertanyaan Pembuka 01. Apakah saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan keterangan atas jawaban terkait dengan laporan di atas………………………………………………………. …………………………..01. Sehat (Jawaban). ………………………………………………………………………. 02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, saudara bersedia untuk memberikan
keterangan
atau
jawaban
terkait
dengan
adanya
laporan
di
saat
ini
atas?............................................. …………..02. Bersedia (Jawaban)……………………………………………………………………… 03. Mengertikah
saudara
mengapa
dimintai
keterangan
seperti
Jelaskan!........................?......................................03 Mengerti, untuk memeberikan keterangan sebagai saksi terkait dengan laporan di atas,Jawaban)…………………………………………
Pertanyaan Isi (berkaitan dengan Kasus)* 04). Tahukah anda saat ini diajukan oleh pelapor sebagai saksi berkaitan dengan pelanggaran Pemilu?**--------------------------04 Ya, saya tahu Jawaban)……………………………………………………………… 05).
Coba
saudara
ceritakan
kronologis
kejadiaan
yang
dilaporkan
oleh
Sdr.
Petrick
Hokokai? ………………………………………………………………. --------------------------05. Pada waktu tepatnya tanggal 15 maret saya menghadiri pertemuan yang diadakan di Stadion Manggala Bagus yang dilaksanakan oleh Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara ,Jawaban)………………………………………………………………
06). Apakah ada Caleg yang hadir pada saat itu? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------06. Ya , ada Jawaban)……………………………………………………………… 07). Siapakah nama Caleg yang hadir tersebut? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------06. Drs. Frans Eduay, Calon Anggota DPR RI dari Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara)……………………………………………………………… 08). Siapa saja yang melakukan orasi pada acara tersebut dan berapa orang yang kira- kira hadir? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------08. Yang berorasi hanya Frans Eduay, ada dua orang yang mendampingi yang merupakan
PNS
dan
Kepala
Desa,
pada
waktu
itu
yang
hadir
sekitar
500
orang)………………………………………………………………
Pertayaan Penutup 09). Apakah menurut saudara semua keterangan atau jawaban yang saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan didepan hukum?………………………………………………………. …………………………..09. Iya,Jawaban). ………………………………………………………………………. 10).
Apakah
masih
ada
keterangan
lain
atau
keterangan
tambahan
yang
ingin
saudara
sampaikan?..........10. tidak, Jawaban)……………………………………………………………… 11).
Apakah
saudara
bersedia
memberi
keterangan
kembali
apabila
diperlukan?......................................11. ya, Jawaban)………………………………………… 12). Apakah saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan
oleh
pemeriksa
atau
pihak
lain?................................................................................................................................................................ ............................12. Tidak.Jawaban)------------------------------------------------------YANG MEMBERI KETERANGAN,
(THOMAS) Demikianlah berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangan di Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, pada hari Kamis tanggal dua puluh lima tahun dua ribu empat belas. YANG MEMINTA KETERANGAN,
(BUDIMAN,SH)
Model B.9-DD KAJIAN LAPORAN *Nomor
I.
: ...........................................
Nasional
:
Provinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
:
Pokok Masalah
II. Data 1. Pelapor/Pengawas Pemilu**
:
2. Pekerjaan
:
3. Alamat
:
4. Terlapor/Pelaku***
:
5. Tanggal Laporan/Temuan
:
6. Tanggal peristiwa
:
7. Bukti-bukti
:
III. Kajian/Pembahasan 1. Dasar hukum
:
2. Fakta dan keterangan
:
3. Pembahasan/Kajian
:
IV. Kesimpulan
:
V. Rekomendasi
:
…………………., ……………**** PENGAWAS PEMILU……..***** ………………………………………..***** …………………………………….
Setuju ubtuk diteruskan Kepada Rapat Pleno Pengawas Pemilu Keterangan *
Nomor sama dengan form permintaan laporan/Temuan form B.1-DD/B.2.DD
**
Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu untuk Temuan Dugaan Pelanggaran
*** Terlapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pelaku untuk Temuan Dugaan Pelanggaran **** Tempat, tanggal, bulan, tahun ***** Disesuaikan dengan nama lembaga ****** Bidang Penangganan Pelanggaran
Model B.10-DD KOP BAWASLU Nomor : Hal
: Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggaraan Pemilu
Kepada Yth, Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.
Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu, maka kasus yang dilaporkan/temuan oleh…………………….dengan Nomor Laporan/Temuan………..*(terlampir) diduga kuat merupakan pelanggaran kode etik peyelenggara Pemilu untuk selanjutnya diteruskan kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. 3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih …………………….,…………………….. Badan Pengawas Pemilihan Umum KETUA,
………………………………
Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun,
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA Model B.11-DD Nomor : Hal
: Penerusan Pelanggaran Aministrasi Pemilu
Kepada Yth, Ketua KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN* ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.
Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas
Pemilu,
maka
kasus
yang
dilaporkan/temuan
Laporan/Temuan………..*(terlampir) merupakan pelanggaran diteruskan
kepada
KPU/KPU
Provinsi/KPU
oleh…………………….dengan
Nomor
administrasi Pemilu, selanjutnya
Kabupaten/KPU
Kota/PPK/PPS/PPSLN*
untuk
ditindanlajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih …………………….,…………………….. Ketua Pengawas Pemilu
………………………………
Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA Model B.12-DD Nomor : Hal
: Penerusan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu
Kepada Yth, Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. c.
Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
d. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Panwaslu Pemilu,
maka
kasus
yang
dilaporkan/ditemukan*
oleh…………………….dengan
Nomor
Laporan/Temuan*………..(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana pemilu,
dan
selanjutnya
diteruskan
kepada
Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih …………………….,…………………….. Ketua Pengawas Pemilu
………………………………
Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA Model B.13-DD
PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk dna hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai berikut : NO
NAMA PELAPOR/PENGAWAS PEMILU* DAN TERLAPOR/PELAKU
NOMOR LAPORAN /TEMUAN
STATUS LAPORAN /TEMUAN
INSTANSI TUJUAN ALASAN
Keterangan 1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan: a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota** c.
Penyidik di Mabes Polri/Polda/Polwil/Polwiltabes/Polres/Metro/Polsek/Polsekta*
d. Instansi lain 2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena : a. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materil pelaporan. b. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur Pelanggaran Pemilu. c.
Melebihi batas waktu yang ditentukan Undang-Undang
d. Alasan lainnya………….. Diumumkan ……………….,…………..,………**
Pengawas Pemilu…*** CAP ……………………………….. Keterangan *Nama Pelapor bole tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan **Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM, Ttd. MUHAMMAD
