form pemulangan pasien.doc

MR 14/ Discharge Planning / b RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958 Makassar 90231 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Nomor Rekam Medik

: .........................................................................

Nama

: .........................................................................

Tanggal Lahir/Umur

: .........................................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................................

Alamat

: ......................................................................... .........................................................................

Cara Pembayaran

Dirawat di ruang : Intensif

Alrahman

Aminah / Aisyah

Assifa/ Assafii

Muslim / Buhari

Madinah/ raodah

: .........................................................................

PENGKAJIAN MEDIS ................................................................................. .....

ANAMNESA 1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..……………………………………. 2.

Riwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………………………....

3.

Riwayat Penyakit dahulu : Hypertensi

DM

PJK

Asma

Liver

Ginjal

Tb. Paru

Lain Lain...

4.

Riwayat Penyakit Dalam keluarga

5.

Riwayat Alergi :

Hypertensi

Kencing Manis

Jantung

Tidak Ada

Stroke

Asma

Lainnya

Ada, Sebutkan : 1...................................................... 2..................................................,.. 3......................................................

6. Riwayat Pengobatan : Nama Obat

Dosis

Lamanya

1. ..........................

.............................

.....................................

2. ............................

................................

.....................................

3. ...........................

.................................

.....................................

4. ............................

..................................

.....................................

7.

Riwayat Sosial : Merokok

8.

Minum Alkohol

Lain lain...............................................................

Riwayat Pekerjaan : Apakah Pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( misalnya : kimia, Gas dll ) Tidak

Ya , sebutkan

Skala Nyeri (Cek List ) Area nyeri : ......................................... Gambaran nyeri : ................................ Frekuensi : ............ Durasi : ...............

Pemeriksaan Umum : Keadaan Umum :

Baik

GCS : E.............M............V.......

Sedang

Lemah

Tindakan Resusitasi :

BB : ...................Kg

TB : ................cm

Tensi :................mmHg

Nadi................X/Mnt

Respirasi :..........X/ mnt

Suhu Axila/ Rektal :...........ºC/ ...........

Jelek Ya

Gizi :

Baik

Tidak

Kurang

Buruk

MR 14/ Discharge Planning / b RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958 Makassar 90231 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Pemeriksaan Fisik Normal

Tidak Normal, Jelaskan

Kepala Mata THT Mulut Leher Jantung Paru & Payudara Perut Anggota Gerak Urogenital Sistem Saraf Kulit & Sistem Limfatik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

1.

Laboratorium

Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding

2.

EKG

Terapi / Tindakan :

3.

X- Ray

Rencana Kerja

Dokter Yang Memeriksa : Tanggal :...................... Tanda tangan dan Nama Dokter

Jam :......................................................WITA

No. Reg

Alamat

:

:

Nama Pasien

:

Ruang rawat

:

Jenis kelamin

:

Dokter yang merawat

:

MR 14/ Discharge Planning / b RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958 Makassar 90231 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tanggal MRS

:

Tanggal KRS

:

Diagnosa MRS

:

Diagnosa KRS

:

Keadaan Pasien saat Pulang :

Aturan Diet :

Obat- Obat Yang Masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Pendidikan kesehatan yang di berikan :

Cara Perawatan di rumah

Tanggal / tempat Kontrol

Yang di bawah pulang ( foto copy hasil lab, foto, ECG,dll ) :

Di pulangkan dari RS.IBNU Sina dengan Keadaan Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain

Lari Meninggal

Lain – lain : ( surat Keterangan Istirahat )

Makassar. Pasien / keluarga

(

Nama Pasien Tgl. Lahir

/

/

Kepala Ruangan

)

: :

(

No. Rekam Medis Ruangan

)

: :

MR 14/ Discharge Planning / b RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958 Makassar 90231 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Yang Melakukan Pengkajian Assesmen Keperawatan : Rencana Asuhan Keperawatan :

Nama Perawat

:

Tanggal/jam

:

Tanda tangan

:

II. Pengkajian Dokter

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O)

Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

MR 14/ Discharge Planning / b RUMAH SAKIT “IBNU SINA” YAYASAN WAKAF UMI Jl. Urip Sumiharjo Km. 05 No. 264 Telp (0411) 5055103 - 452917 - 452958 Makassar 90231 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Dirujuk/ Konsul ke

Tgl :……………….. Jam:……………….. Nama dan Tanda tangan dokter Status gizi pediatrik :

Gizi Kurang

Gizi Cukup

Gizi Lebih

(……………………………………………………….)