Form Laporan Mingguan w.2

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN ………. W.2 KPu PUSKESMAS

: ………………………

N

D E S A ! KEL

M i n g ) * g u 8 e

/



0

Keterangan :

Jml Desa : D i p t e r i

+th

-th

P!M

P!M

P!M

5

/6

//

0

D B D

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P! M

P!M

1

,

2

3

4

0

0

0

0

0

0

D"A#E +,th

P E S

Jml Balita ditimbang :

P%li%! A=P

$AMPAK

Jml. Persalinan : &etanus

Maras K>as%r Maras? 8%r K>asi%r mus

Jml. Lahir hidup : K e m a t i a n " b u

L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '

K N e e m % a n t a i t a n

B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

J m l . D s L a p % r

/4

/5

6

/



0 0

1 1

, ,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

PNEUMN"A +,th

Ne%

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/

/0

/1

/,

/2

/3

0

0

0

0

0

Jenis P%tensial KLB diisi sampai KLB nihil selama  minggu berturut7turut )* Diisi minggu 8e9adian ))* ))* "si "si P%t P%ten ensi sial al KLB KLB lai lainn nn'a 'a K%l%m 17/4 Kasus!Kematian ;mis.Kasus /6 Kematian , diisi /6!,* 8ematian termasu8 8asus Analisa pen'a8it!Stat. gi
&B

…………………………………………. Sureilnas Pus8esmas………………

………………………………………… N"P. ……………………………..

Grafik Penderita iare Berda!arkan La"#ran Min$$uan W.2 Min$$u ke .... Bu%an ........... Pu!ke!&a! ........... a t i r e d n e P . l m J

/ 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6 Desa

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Pende rita 'a&"ak B erda!arkan La"# ran W.2 Min$$u ke ..... ....... Bu%an ..... ......... ......... ......... .... Pu!ke!&a! ............. ................ ... / 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6

e!a

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita i"teri an TN Berda!arkan La"#ran W.2 Min$$u ke ........ Bu%an Bu%an .... .......... ....... Pu!ke! Pu!ke!&a! &a! / /6 4 2 1  6 e!a

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……)………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: … $"BA#E(BE( M i n D"A#E ) g g * u 8 +,th -,th e

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5

$AMPAK +th -th

P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,

Su8arahar9a Su8ama9u $ibaregbeg Salam Nunggal Karang Nunggal (irimul'a

6 6 1  6 1

 /  1 / 6

/ 6 / / / 6

(u (u&%a+

)0

)0

*

Agus &aruna &aruna SKM@S SKM@S Kep@ M.Si N"P./52664/3 /54063 / 66/

3

D i p t e r i


1

Mengetahui Kepala Pus8esmas $ibaregbeg

2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :

&etan Mar Mara us K>as s?K asm %r8%r >asi us Ne% %r

&B

P!M P!M P!M P!M P!M /1

/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e m a t i a n B '

/

K N e e m % a n a t i t a n



B ( M

0

B B L #

1 1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

$"ANJU# Sureilnas Pus8esmas……………

#ahmatiah Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/5446066 /52261/,/54460664 4

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: … $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


6 / 2  / /

/  2 /  /

/ / 6 / 6 6

(u ( u&%a+

))

),

,

Agus &aruna &aruna SKM@S Kep@ M.Si N"P./52664/3 /54063 / 66/

3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :

Mara &etan Mar K>as s?K us asm %r8%r >asi us Ne% %r

&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/

K N e e m % a n i a t t a n



B ( M

B B L #

0

1 1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3


#ahmatiah Mul'ani@SKM. Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/5446 0664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



:…

$"BA#E(BE(

M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


/  , 6 6 0

/ / 3 / 6 /

 6  6 6 6

(u&%a+

))

))

*

Agus &aruna SKM@S Kep@ M.Si N"P./52664/3 /54063 / 66/

3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3


#ahmatiah Mul'ani@SKM. N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


 0 2 0 6 

0 6 1  6 /

/  0 6 6 6

(u&%a+

)-

)0

-


3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3



LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


  / 0  

/ 6 2 / 6 6

6 6 0 6 / /

(u&%a+

)2

/




3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3



LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……-………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


/ / / 0  /

0  1 / 0 6

6 6   6 /

(u&%a+



),




3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3




N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


6 6  1 / 

6 /  0 6 0

 6 / 6 6 6

(u&%a+





,

Agus &aruna SKM@S Kep@ M.Si

3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3


#ahmatiah Mul'ani@SKM.

N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………/……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


/ 0 0 6  /

/  0   6

/ /  6 6 6

(u&%a+

)0

)0

*


3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3



LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

4

P!M 5


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

,


/ 6 0   /

1 / 0 6 6 /

/ / / 6 6 6

(u&%a+





,


3

D i p t e r i


1


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3



N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………)0……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i g ) g * +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

3

4

P!M 5

D i p t e r i



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

1

,


6 / 6  6 /

 0 , 6 / /

6 6 / / 6 6

(u&%a+

*

)2

2


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3




LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……))………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i ) g * g u +,th -,th

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

3

4

P!M 5

D i p t e r i



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

1

,


/ 1 , /  /

6 6 2  / /

6 6 / 6 6 6

(u&%a+

)*

)0

)


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3




LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……)2………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

3

4

P!M 5

D i p t e r i



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

1

,


6  /  6 6

 / , 1 / 6

6 6 / / / 6

(u&%a+



),

,


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3




LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……),………. TAHUN …20),……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

3

4

P!M 5

D i p t e r i



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

1

,


0 /  / / 

0 6 0 6 6 6

6 6 6 / 6 /

(u&%a+

)0

-

2


2

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3




LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……)*………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ………… $"BA#E(BE( M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Des P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

2

3

4

P!M 5

D i p t e r i



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

1

,


6   0 6 6

  1 , 0 

6 6 / 6 6 /

(u&%a+

1

)/

2

Mengetahui

0

P%li%! A=P

2

/0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/

K N e e m % a n t i a a t n



$"ANJU#

B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

Kepala Pus8esmas $ibaregbeg

Sureilnas Pus8esmas……………



LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……)………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g * +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


(u&%a+

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5

Jml Balita ditimbang : D i p t e r i


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……)/………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3


(u&%a+ Mengetahui Kepala Pus8esmas $ibaregbeg




LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………)……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………20……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2)………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……22………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu

PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M


D i p t e r i


P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1

,

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2,………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

: ……………………… M 8 i e n

D"A#E

$ h % l

D B D

Jml Desa : P E S

P%li%!

D i p t e


$AMPAK

PNEUM N"A

Jml. Persalinan :

Mara &etan Mar K>as s?K us asm

&B

Jml. Lahir hidup : K e m a

L a h i

K K N e e m e m

B

B B

A n e m

)

m l . D

/

/  0 1 , 2



) g * g u

+,th

0

1

-,th

r i

r a

P!M P!M P!M P!M P!M ,

2

3

4

P!M

+th -th

+,th

Ne%

P!M P!M P!M

P!M

P!M P!M P!M P!M P!M

5

/6

//

/

/0

/1

us /,

%r /2

/3

/4

i a n " b u

/5

M a t i

6

' a n a t i a t i a a n t n

/



M

L #

i B u m i l

) *

0

1

,

2

L a p % r

3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2*………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g u +,th -,th

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/



Su8arahar9a

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5


D i p t e r i


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


B ( M

/



0

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

1

,

2


3

 0 1 , 2

Su8ama9u $ibaregbeg Salam Nunggal Karang Nunggal (irimul'a





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………2……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1

Su8arahar9a Su8ama9u $ibaregbeg Salam Nunggal

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

, Karang Nunggal 2 (irimul'a





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2-………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………2/……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


(u&%a+

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………2……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,0………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g u +,th -,th

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………,)……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………,2……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

D i p t e r i

P%li%! A=P

P!M



P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M

/0

/1

/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………,,……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

: ………………………

Jml Desa :


Jml. Persalinan :

Jml. Lahir hidup :

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

D i p t e r i

P%li%! A=P

P!M


P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M


&B

P!M P!M P!M P!M P!M

/0

/1

/,

/2

/3

/4

K e m a t i a n " b u

/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1

,

2


3


(u&%a+





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,*………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu

PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th *

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P%li%! A=P



PNEUM N"A +,th

Jml. Persalinan :


&B

Jml. Lahir hidup : K e m a t i a n

L a h i r M

K K N e e m B m e % ' a n a t t i i a a a

B ( M

B B L #

A n e m i B u

) ) *

m l . D s L

u /

/  0 1 , 2



0

P!M P!M P!M P!M P!M 1

,

2

3

4

P!M

P!M P!M P!M

5

/6

//

/

P!M /0


/,

/2

/3

/4

" b u

/5

a t i

6

n

n

/



m i l

0

1

,

2

p % r

3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,………. TAHUN …20),……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

P%li%! A=P

P!M

D i p t e r i



P!M P!M P!M

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M


L a h i r M a t i

K e B m ' a t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………,-……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/ Su8arahar9a  Su8ama9u

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5


D i p t e r i


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


B ( M

/



0

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

1

,

2


3

0 1 , 2

$ibaregbeg Salam Nunggal Karang Nunggal (irimul'a





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,1………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,/………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K K N e e e m B m % ' a n a t i a t i a a n t n

/



B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……,………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


(u&%a+

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*0………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*)………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. N"P. /52261/,/5446 0664


N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1 1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

Su8ara 8arah har9a r9a Su8ama9u $ibaregbeg Sala Salam m Nung Nungga gall Kara Karang ng Nung Nungga gall (irimul'a




#ahmatiah Mul'ani@SKM. Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/5446 0664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*,………. TAHUN …20),……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g + , th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1 1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

Su8a Su8ara rah har9a r9a Su8ama9u $ibaregbeg Sala Salam m Nung Nungga gall Kara Karang ng Nung Nungga gall (irimul'a




#ahmatiah Mul'ani@SKM. Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/54460 664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………**……. TAHUN …20),…….

W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g u +,th -,th

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

D i p t e r i

P%li%! A=P

P!M



P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M

/0

/1

/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1 1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

Su8 Su8ara arahar9a r9a Su8ama9u $ib $ibaregb regbe eg Sala Salam m Nung Nungga gall Kara Karang ng Nung Nungga gall (irimul'a



Agus &aruna &aruna SKM@S SKM@S Kep@ M.Si M.Si N"P./52664/3 /54063 / 66/

#ahmatiah Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

: ………………………

Jml Desa :


Jml. Persalinan :

Jml. Lahir hidup :

N

D E S A ! KEL

/



M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P !M

D i p t e r i


P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1 1

,

2


3

Su8 Su8ara arahar har9a Su8ama9u $ibar baregb egbeg Sala Salam m Nungg unggal al Kar Karang ang Nun Nungg ggal al (irimul'a




#ahmatiah Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/54460664

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*-………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

: ……………………… M 8 n e i

D"A#E

$ h % l

D B D

Jml Desa : P E S

P%li%!

D i p t e


$AMPAK

PNEUM N"A

Jml. Persalinan :


&B


L a h i

K K N e e m e m

B

B B

A n e m

)

m l . D

) g g * u /

/  0 1 , 2



0

+,th

-,th

r i

r a

P!M P!M P!M P!M P!M 1

,

2

3

4

P!M

+th -th

+,th

Ne%

P!M P!M P!M

P! M

P!M P!M P!M P!M P!M

5

/6

//

/

/0

/1

us /,

%r /2

/3

/4

i a n " b u

/5

M a t i

6

M

L #

i B u m i l

) *

0

1 1

,

2


/



L a p % r

3

Su8ar u8ara ahar har9a Su8ama9u $ibare aregbe gbeg Sala Salam m Nung Nungga gall Kara Karang ng Nung Nungga gall (irimul'a



Agus &aruna &aruna SKM@S Kep@ Kep@ M.Si N"P./52664/3 /54063 / 66/

#ahmatiah #ahmatiah Mul'ani@SKM. Mul'ani@SKM. N"P. N"P. /52261/,/54460664


N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P! M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


/



B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

0

1 1

,

2


3

/  0 1 , 2






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……*/………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/ Su8arahar9a  Su8ama9u

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

0 1 , 2

$ibaregbeg Salam Nunggal Karang Nunggal (irimul'a





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………*……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………0……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ………)……. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


(u&%a+

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……2………. TAHUN …20)*……. W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. /52261/,/54460664


N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K K N e e e m B m % ' a n a t i a t i a a n t n

/



B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN ……….

W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

D i p t e r i

P%li%! A=P

P!M



P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M

/0

/1

/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







: ………………………

Jml Desa :


Jml. Persalinan :

Jml. Lahir hidup :

N

D E S A ! KEL

/



M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M

D i p t e r i


P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0


&B


/,

/2

/3


/4

/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1

,

2


3







N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

P%li%! A=P

P!M

D i p t e r i



P!M P!M P!M

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M


L a h i r M a t i

K e B m ' a t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


/

/  0 1 , 2



0

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/ Su8arahar9a  Su8ama9u 0 $ibaregbeg

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5


D i p t e r i


P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1

,

2


3

1 Salam Nunggal , Karang Nunggal 2 (irimul'a






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2




0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N"P./52664/3 /54063 / 66/

N"P. /52261/,/54460664 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN ………. W.2 KPu

PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

) ) *

,

2


3






LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN ……….

W.2 KPu PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

D i p t e r i

P%li%! A=P

P!M



P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M

Jml. Persalinan :


&B

P!M P!M P!M P!M P!M

/0

/1

/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







: ………………………

Jml Desa :


Jml. Persalinan :

Jml. Lahir hidup :

N

D E S A ! KEL

/




$ h % l e r a

D B D

P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M

D i p t e r i


P!M P!M P!M

5

/6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0


&B


/,

/2

/3


/4

/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

/



0

1

,

2


3







: ……………………… M 8 i e n

D"A#E

$ h % l

D B D

Jml Desa : P E S

P%li%!

D i p t e


$AMPAK

PNEUM N"A

Jml. Persalinan :


&B


L a h i

K K N e e m e m

B

B

A n e m

)

m l . D

/

/  0 1 , 2



) g * g u

+,th

0

1

-,th

r i

r a

P!M P!M P!M P!M P!M ,

2

3

4

P!M

+th -th

+,th

Ne%

P!M P!M P!M

P!M

P!M P!M P!M P!M P!M

5

/6

//

/

/0

/1

us /,

%r /2

/3

i a n " b u

/4

/5

M a t i

6

M

L #

i B u m i l

) *

0

1

,

2


/



L a p % r

3


(u&%a+





LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE ……………. TAHUN ………. W.2 KPu

PUSKESMAS

N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/ Su8arahar9a

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n


B ( M

/



0

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *

1

,

2


3

 0 1 , 2

Su8ama9u $ibaregbeg Salam Nunggal Karang Nunggal (irimul'a






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1

Su8arahar9a Su8ama9u $ibaregbeg Salam Nunggal

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

, Karang Nunggal 2 (irimul'a






N

D E S A ! KEL

: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/

/  0 1 , 2




0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2


(u&%a+

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/


(u&%a+ Mengetahui

$"ANJU#




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3

Kepala Pus8esmas $ibaregbeg

Sureilnas Pus8esmas……………




N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) * g +,th -,th u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

0

B B L #

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i g ) g +,th -,th * u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m ' a t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3







N

D E S A ! KEL

/



: ……………………… M 8 n D"A#E e i ) g +,th -,th * g u

$ h % l e r a

D B D

Jml Desa : P E S

P!M P!M P!M P!M P!M

/  0 1 , 2

0

1

,

2

3

4

P%li%! A=P

P!M 5



P!M P!M P!M /6

//

/

PNEUM N"A +,th

P!M /0

Jml. Persalinan :


&B


/,

/2

/3

/4


/5

L a h i r M a t i

6

K e B m a ' t i a n

/




B ( M

B B L #

0

1

A n e m i B u m i l

,

) ) *

2


3






a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita iare Berda!arkan La"#ran Min$$uan W.2 Min$$u ke .............. .. Bu%an ............... ...... Pu!ke!&a! ........... ........ /

/6

4

2

1



6

a t i r e d n e P . % & (

/

e!a

Grafik Penderita 'a&"ak Berda!arkan La"#ran Min$$uan W.2 Min$$u ke ....... Bu%an ..... .......... ........ Pu!ke!&a! ........ ........

/6 4 2 1  6

e!a

a t i r e d /. n e P . % & (

Grafik Penderita i"teri an TN Berda!arkan La"#ran Min$$uan W.2 Min$$u ke ...... Bu%an ................. Pu!ke!&a! ..................

/6

4

2

1

.

6

e!a

LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGG PUSKESMAS

N

: ………………………

D E S A ! KEL

/



M i n ) g g * u 8 e 0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P

$AMPAK PNEUMN"A +,th

A B $ D E = (

Keterangan :

Jenis P%tensial KLB diisi sampai KLB nihil selama  minggu berturut7turut )* Diisi minggu 8e9adian ))* "si P%tensial KLB lainn'a K%l%m 17/4 Kasus!Kematian ;mis.Kasus /6 Kematian , diisi /6!,* 8ematian termasu Analisa pen'a8it!Stat. gi
KE ……………. TAHUN ………. W.2 KPu Jml. Persalinan : &etanus Ne%


Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..


/ 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6 Desa

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita 'a&"ak Berda!arkan La"#ran W.2 Min$$u ke ...... Bu%an .................. Pu!ke!& / 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6

e!a

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita i"teri an TN Berda!arkan La"#ran W.2 Min$$u ke ........ Bu%an ..................... Pu!ke!&a! / /6 4 2

1  6 e!a

a! ................ ................

LAPORAN LAPORAN MINGGUAN MINGGUAN WABAH MINGG MINGG PUSKESMAS

N

: ………………………

D E S A ! KEL

/




+th

-th

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

D B D

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

0

0

0

0

M i n ) g g * u 8 e

+,th

0

D"A#E


P E S

P%li%! A=P


A B $ D E = (

Kete Ketera rang ngan an :

Jeni Jenis s P%t P%ten ensi sial al KLB KLB diis diisii samp sampai ai KLB KLB nihi nihill sela selama ma  ming minggu gu bert bertur urut ut7t 7tur urut ut )* Diisi minggu 8e9adian ))* ))* "si "si P%t P%ten ensi sial al KLB lainn ainn'a 'a K%l%m 17/4 Kasus!Kematian Kasus!Kematian ;mis.Kasus ;mis.Kasus /6 Kematian Kematian , diisi /6!,* 8ematian termasu termasu Analisa pen'a8it!Stat. gi
$rafik $rafik Mara!&u! Mara!&u! / /

/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

…………………………………………. Sureilnas Pus8esmas……………… Pus8esmas………………

8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN


/ 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6 Desa

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita 'a&"ak Berda!arkan La"#ran W.2 Min$$u ke ...... Bu%an .................. Pu!ke!& / 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6

e!a

a t i r e d n e P . % & (

Grafik Penderita i"teri an TN Berda!arkan La"#ran W.2 Min$$u ke ........ Bu%an ..................... Pu!ke!&a! / /6 4 2

1  6 e!a

&N

&N

a! ................


N

: ………………………

D E S A ! KEL

/



M i n ) g g * u 8 e 0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P


A B $ D E = (

Keterangan :


/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

a t i r e d n e P . l m J

(rai8 Penderita Diare Berdasar8an Lap%ran Mingguan . Minggu 8e .... Bulan ........... Pus8esmas ........... / 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6 Desa


(raAi8 Penderita $ampa8 Berdasar8an Lap%ran . Minggu 8e ...... Bulan .............. .... Pus8esma / 6.5 6.4 6.3 6.2 6., 6.1 6.0 6. 6./ 6 Desa


(rai8 Penderita Dipteri Dan &N Berdasar8an Lap%ran . Minggu 8e ........ Bulan ..................... Pus8esmas / /6 4 2

1  6 Desa

&N

&N

................


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

D E S A ! KEL

M i n g ) * g u 8 e

/



0

(u&%a+ Keterangan :

Jml Desa :


+th

-th

Jml. Persalinan :


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P

$AMPAK

&etanus PNEUMN"A +,th

Ne%


Jenis P%tensial KLB diisi sampai KLB nihil selama  minggu berturut7turut )* Diisi minggu 8e9adian ))* "si P%tensial KLB lainn'a K%l%m 17/4 Kasus!Kematian ;mis.Kasus /6 Kematian , diisi /6!,* 8ematian termasu8 8asus Analisa pen'a8it!Stat. gi
&B


………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik $rafik Mara!&u! Mara!&u!

% & 2

$rafik TN $rafik TN

/ /

/

/

/6 /6

/6

/6

44

% 4 & 2

4

22

% & 2

2

2

11

1

1







66

6

6

Marasmus

Marasmus

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

…………………………………………. Sureilnas Pus8esmas……………… Pus8esmas………………

8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN $rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

&N

&N

LAPORAN LAPORAN MINGGUAN MINGGUAN WABAH MINGG MINGG PUSKESMAS

: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

+,th

0

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Kete Ketera rang ngan an :


+th

-th

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

D B D

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

0

0

0

0

D"A#E


P E S

P%li%! A=P


Jeni Jenis s P%t P%ten ensi sial al KLB KLB diis diisii samp sampai ai KLB KLB nihi nihill sela selama ma  ming minggu gu bert bertur urut ut7t 7tur urut ut )* Diisi minggu 8e9adian ))* ))* "si "si P%t P%ten ensi sial al KLB lainn ainn'a 'a K%l%m 17/4 Kasus!Kematian Kasus!Kematian ;mis.Kasus ;mis.Kasus /6 Kematian Kematian , diisi /6!,* 8ematian termasu termasu Analisa pen'a8it!Stat. gi

/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

&N

&N


: ………………………

N

M i n ) g g * u 8 e

D E S A ! KEL

/



(u&%a+ Keterangan :

0

Jml Desa :


+th

-th

+,th

-,th

$ h % l e r a

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

1

,

2

3

4

5

/6

//

/

/0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

D"A#E

D B D

P E S

P%li%! A=P



/6 /6 % & 2

44

22

11



66



Jml. Lahir hidup :

&B


L a h i r M a t i

K e m a t i a n B '


B ( M

B B L #

A n e m i B u m i l

) ) *


P!M

P!M

P!M

P!M

P!M

/1

/,

/2

/3

/4

/5

6

/



0

1

,

2

3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0


8 8asus ……………….. ………………………………………… N"P. ……………………………..

$rafik TN

% & 2

Marasmus

/

/

/6

/6

% 4 & 2

4

2

2

1

1





6

6

Marasmus

$rafik TN

Form Laporan Mingguan w.2

Recommend Documents