PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU ATAU PEMANDIAN UMUM 1. NAMA KOLAM RENANG PEMANDIAN UMUM
:
2. ALAMAT / NO. TELP
:
3. NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
:
4. JUMLAH JUML AH KARYAWAN KARYAWAN
:
5. IZIN USAHA NO
:
6. PUSKESMAS PEMERIKSA
:
8. . !"#$ %&' %&' ( )' *+%* , )"&$$& &0 "$
- ,*++ ,*++ 4-. 4-. D& D& $&0 $&0*#$ *#$ &$$ &$$ ,*++ ,*++ 5- &%* &%* *+)+&"& *+)+&"&
. S*+#" , *++ 6- ' ++% ,*++ 3- '$*$*& '"&0& &$$ ,*++ 5- )' *+)+&"& )"&$$& &0 "$ ,*++ 4. S"%$) 7#$" "$$*$ &$$ *$ 1 '& &$$ $&$ . NO 1. I
9ARIA!EL UPAYA
!O!OT
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
SKORE
3
4
5
6
A 1
2 PERSY ERSYA ARAT RATAN KES KESEHAT HATAN LINGKUNGAN !ANGUNAN UMUM Lokasi
3
2
Lingkungan
2
3
Bangunan
! 4 ; #
PENGGUNAAN RU RUANG %embagian &uang KONSTRUKSI Lantai
[ [ [ [ [
] ] ] ] ]
[
]
1
[ [ [
] ] ]
1
[
] !isesuaikan sesuai fungsin$a
1'
2
[ [
] Bersih ] Bahan Bahan kuat( kuat( kedap kedap air( air( permuk permukaan aan rata. ] Tidak licin ] )ang ang selalu selalu konta kontak k dengan dengan air tidak memungkinkan terjadin$a genangan air *miring ke arah saluran pembuangann$a+ ] Bersih
4 3
[ [
,
!inding
1
[
Terhindar dari pencemaran kimia Terhindar dari pencemaran fisika Tidak terletak di daerah banjir. Bersih Tidak Tidak memun memungki gkinka nkan n sebaga sebagaii tempat bersarangberkembang biak binatang pengganggu lain. !apat !apat menceg mencegah ah masuk masuk dan berkembang biak serangga dan tikus Be Berpagar kuar "okoh kuat Tidak Tidak memun memungki gkinka nkan n sebaga sebagaii tempat berkembang biakn$a serangga dan tikus.
4 3 1 4 3
2
1 # #
2 1
4
[
/tap
1
0
Langitlangit
1
%intu
1
[ [ [ [ [ [ [
1'
1 II A 11.
%encaha$aan
1
2 PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG UMUM "ondisi &uang
[ [
3
1
4
[ [
[ [ [
! 12
13
KHUSUS &uang istirahat ka$a-an
"amar mandi( jamban dan peturasan
1
4
] %ermukaan $ang selalu kontak dengan air kedap air. ] Ber-arna terang ] Tidak Bocor kuat ] Tidak memungkinkan terjadi genangan air. ] Tinggi lantai minimal 2(# m ] Bersih ] !apat dibuka( ditutup dikunci dengan baik ] !apat mencegah masukn$a binatang pengganggu ] ukup terang pada setiap ruang ] Tidak menimbulkan silau
[ [
] Tidak pengab ] Bebas kuman /lpha streptocus haemo liticus dan kuman pathogen ] Tidak berbau *25 dan /moniak+ ] "adar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas ] Tingkat kebisingan tidak melebihi pers$aratan *kamar tidur 6 4' dB/ dapur 60' dB/( ruang pertunjukan
] Bersih ] Tersedia jamban( peturasan $ang terpisah untuk kar$a-an pria dan kar$a-an -anita [ ] &uang istirahat kar$a-an pria terpisah dengan ruang ruang kar$a-an -anita [ ] Tersedia lemarilocker [ ] Bersih [ ] /liran air limbah lancar [ ] 5arana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup [ ] %erbandingan jumlah kar$a-an dengan minimum kamar mandi( jamban dan peturasan 7ntuk kar$a-an pria 8 1 sd 2# kar$a-an tersedia 2 kamar mandi 1 jamban( 1 peturasan. 2, sd #' kar$a-an tersedia # kamar mandi( 3 jamban dan # peturasan. #1 sd 1'' kar$a-an tersedia # kamar mandi( 3 jamban dan # peturasan. 7ntuk kar$a-an -anita 8 1 sd 2' kar$a-an tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban. 21 sd 4' kar$a-an tersedia 2 kamar mandi( 3 jamban dan # peturasan. 41 sd ' kar$a-an tersedia 3 kamar
3 3 # # , 4 #
# #
5
2 2
2 2 2
4 3
2
1 4 3
1
6
14.
9udang
1
[ [
[ [ [ III 1#
PERSYARATAN KESEHATAN
#
[ [ [
[
1,
%embangunan air limbah
2
1
%ancuran bilas
2
[ [ [ [ [ [ [
10
Toilet untuk umum
3
1
2
3
[ [
[
[ III 1
PENGELOLAAN SAMPAH Tempat sampah
2
[ [ [
[
[ [ 2'
Tempat penampungan sampah sementara
2
[ [ [
mandi dan 3 jamban. ] Bersih ] 9udang bahan makanan( bahan berbaha$a( alat kantor( alat rumah tangga( dan lainlain( terpisah satu sama lain. ] Barang $ang disimpan ditata rapi ] !ilengkapi dengan rak. ] !ilengkapi rak dan lantai minimal 2' cm.
] :emenuhi s$arat kualitas air bersih ] Tersedia dengan jumlah $ang cukup ] /ir tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambu ngan. ] !istribusi air menggunakan sistim perpipaan ] Terhindar dari cemaran silang. ] :emiliki sarana pengolahan air limbah ] /ir limbah mengalir dengan lancar ] Bersih dan tidak bau ] /ir mengalir dengan lancar dan kontiniu ] Lantai kedap air dan tidak licin ] 7ntuk setiap 4' orang( minimal tersedia 1 pancuran bilas ] Bersih dan tidak berbau ] /ir letakn$a tidak berhubungan langsung dengan dapur. "amar 4 Tidur( ruang tamu ] Lantai kedap air( tidak licin( lantai miring ke arah saluran pembuangan ] Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk -anita ] Terbuat dari bahan $ang kuat( ringan( tahan karat( kedap air. ] %ermukaan bagian dalam halus dan rata. ] :empun$ai tutup $ang mudah dibukaditutup tanpa mengotori tangan ] ;umlah dan
3 3
2 1 1
4 3 1
1 1 3 3 4 2 2 2 4 2 5 2
1
2 2 1
1
2 2 3 2 2
6
[
21
%eralatan pencegahan masukn$a serangga
1
] =rek-ensi pengosongan pengangkutan sampah minimal 3 > 24 jam ] !ilengkapi dengan alat $ang dapat mencegah masukn$a serangga dan tikus. ] 5arana pen$impanan air harus tertutup dan terbebas dari jentik n$amuk ] /da pemisah $ang jelas antara area kolam renang dengan area lain sehingga orang $ang tidak berkepentingan tidak boleh masuk ] ada pemisah $ang jelas antara area kolam renang dengan area lain tetapi orang $ang tidak berkepentingan masih dapat masuk. ] Tidak ada pemisah antara area kolam renang dengan area lainn$a. ] "olam renang selalu terisi penuh dengan air ] jumlah perenang maksimum sebanding dengan luas permukaan air kolam renang dibagi 3 ] Lantai dan dinding kolam kuat( kedap air permukaan rata. ] Lantai ber-arna putih atau terang ] 5udutsudut dinding dan dasar kolam melengkung *conus+ ] Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan air kotor ] Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi. ] %ada kedalaman kolam renang kurang dari 1(# m( kemiringan tidak lebih dari 3'@. ] Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat( tahan karat( dan tidak menonjol. ] Lantai ditepi kolam renang kedap air( lebar minimal 1 m dan tida licin
3
] Tidak berbau ] Berbau ] Bebas dari benda terapung 4
1' ' 1' 5 ' 1'
[
] Tidak bebas dari benda terapung ] ;ernih *diukur dengan piriingan kecil+ ] Tidak jernih
[ [ [
] Lebih kecilsama dengan '(2 mgl ] lebih besar dari '(2 mgl ] #' #'' mgl
1' ' 1'
[
[
22
/rea kolam renang
3
[
[
[
23
?olume air kolam
3
[ [
23
"onstruksi kolam
3
[ [ [ [ [ [
[
[ 9 ! 2 20 1 2
KUALITAS KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM AIR KOLAM RENANG 1.
4 2 3 4
3'
2. KIMIAWI /lumunium
1
31
"ebebasan *aA3+
1
[ [ [ [ [
#
#
3
'
3 3
1 1 1 1 1 1
1
1
'
6
[ 32
Aksigen terabsorbsi
1
33
p *!erajat "easaman+
1
34
5isa hloor
3#
Tembaga sebagai u
3,
3. MIKRO!IOLOGI oliform Total
1#
3
;umlah kuman
1'
! 30
AIR PEMANDIAN 1.
#
3
"ejernihan
2
[ [ [
4'
:in$ak
#
[ [
1' 1
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
[ 41
Earna
2
[ [
42
2. KIMIA !etergen
2
43
BA!
#
[ [ [
44
Aksigen terlarut
#
4#
p *derajat keasaman+
3
4,
3. MIKRO!IOLOGI Total coliform
1#
[ [ [ [ [
[ [
4
40
4. RADIO AKTI9ITAS /kti
:engetahui 8 %engelola kolam renang %emandian umum
3
[
3
[ [
1
] Lebih kecil dari #' mgl atau lebih besar dari #'' mgl ] Lebih kecil atau sama dengan 1(' mgl ] Lebih besar 1(' mgl ] ,(0 0(# ] Lebih kecil dari ,(0 atau C 0(# ] '(2 '(# mgl ] Lebih kecil '(2 mgl ] Lebih kecil atau sama dengan 1(# mgl ] Lebih besar dari 1(# mgl
' 1' ' 1' ' 1' ' 1' '
] Dol dalam 1'' ml air ] Lebih dari nol dalam 1'' ml air ] Lebih kecil atau sama dengan 2'' koloniml air ] Lebih besar dari 2'' koloni ml air
1' '
] Tidak berbau ] Berbau ] ;ernih *diukur dengan piringan kecil+ ] Tidak jernih ] Tidak berbau min$ak tidak nampak lapisan min$akfilm ] Berbau min$ak tampak lapisan min$ak film ] Lebih kecil sama 1'' skala T7 ] Lebih besar dari 1'' skala T7
1' ' 1'
] Lebih kecil atau sama 1(' mgl ] Lebih besar dari 1(' mgl ] Lebih kecil atau sama dengan #(' mgl ] Lebih besar dari #(' mgl ] Lebih besar atau sama 4' mgl ] Lebih kecil dari 4(' mgl ] ,(# 0(# ] Lebih kecil ,(# atau lebih besar 0(#
1' ' 1'
] Lebih kecil sama dengan 2'' per 1'' ml air ] Lebih besar 2'' per 1'' ml air
1'
] Lebih kecil atau sama denga '(1 mgl ] Lebih besar dari '(1 mgl ]
1'
' 1' ' 1' '
' 1' ' 1' '
'
' 1' 1
FFFFFFFFFFFFFFFFF A.N KEPALA DINAS KESEHATAN
*FFFFFFFFFFFF.+
*FFFFFFFFFFFFF+ NIP.
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJEN PPM = PLP NOMOR : 4= > I/LP.2.1 TANGGAL : 4 MARET 1??2
!ERITA A;ARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
%ada hari ini FFFF.. tglFFFF.. bulanFFFF.. ThFFFFF telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renangpemandian umumG+ dilakukan formulir .2. terhadap 8
a Dama %erusahaanBadan
8
ukum %emilik "olam &enang %emandian 7mum G+ b Dama "olam &enang
8
%emandian 7mum G+ c
/lamatDo. Telp
8
)ang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari FFFFFFFFFFFFFpenilaian hasi pemeriksaan kesehatan kolam renang pemandian umum G+ mendapat Total 5core FFFFFF..
!emikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlun$a.
FFFFFFFFFFFF
:engetahui 8 K") D$& K""%& K/K+%
P"%0 P""#$*&
1.
*FFFFFFFFFFFFFF.+ Dip.
2.
3.