FORM IJIN JEMBATAN 1.pdf

KOP SURAT PERUSAHAAN

(Untuk Yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIR PENDIRIAN IAN BANGUNAN B ANGUNAN DIATAS DIATA S PERAIRAN UMUM No Permohonan :

Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di

Malang Bersama Ini kami mengajukan permhonan Izin Pendirian Bangunan Diatas Perairan Umum dengan data. Nama Pemohon : Tempat tanggal lahir

:

 Agama

:

Pekerjaan

:

 Alamat Pemohon Pemohon

:

RT. Desa

RW.

Kecamatan

Kabupaten Lokasi bangunan disaluran / tanah

:

RT. Desa

RW.

Kecamatan

Kabupaten Luas yang dimohon

:

Telepon

: Demikian permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan

terima kasih

Malang,................ Malang,............................ ................... ....... Hormat Kami

(..................... (................................. ..................) ......)

SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pemohon

:

 Alamat

:

Pekerjaan

:

Lokasi yang dimohon

:

RT. Desa

RW.

Kecamatan

Kabupaten Malang Luas

:

Rencana Peruntukan

:

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami tidak akan melaksanakan pekerjaan yang dimaksud sebelum diterbitkan rekomendasi terkait dari pejabat berwenang. 2. Kami akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan rekomendasi teknis dari dinas pengairan 3. Apabila Pemerintah melaksanakan program pengembangan bidang pengairan, kami bersedia membongkar atau mengubah bangunan tersebut dengan biaya dan kesadaran sendiri. 4. Apabila kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut pada butir 1-3 di atas, maka kami bersedia ditindak sesuai ketentuan / perundang  – undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain Malang, Malang, ............................ .............................. Yang Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.................... (................................. ......................... .....................) .........)

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN PENDIRIAN BANGUNAN B ANGUNAN DIATAS PERAIRAN PERAI RAN UMUM Nama Pemohon

:

 Alamat

:

RT. Desa

Letak Bangunan disaluran / tanah Desa

:

Kecamatan

:

Peruntukan / Untuk

:

RW.

Kecamatan

:

Keperluan Luas

:

Keterangan Lain

: Malang,............... Malang,........................... .................... ........ Pemohon

(..................... (................................. ........................ ....................... .................) ......)

Persyaratan Izin Pendirian Bangunan di atas Perairan Umum: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Gambar Situasi dan Lokasi ( Rangkap 3 ) Gambar Teknis Bangunan Daftar Isian ( Rangkap 3 ) Surat pernyataan ( Rangkap 3 ) Bukti Kepemilikan Tanah / Penguasaan Lahan dilegalisir pejabat berwenang ( Rangkap 3 ) Foto Copy KTP ( Rangkap 3 ) Foto Lokasi ( Rangkap 3 ) Surat Pernyataan