Form General Consent

FORM PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN DI RS XXXX IDENTITAS PASIEN N a m a P as i e n : Tanggal Lahir/Usia : A l am a  : !ang "eran#aangan #i"a$ah ini : N am a : Tanggal Lahir/Usia : A l a m a :

Jenis Kelamin N o RM N o e l p

: : :

Laki/Perempuan

Jenis Kelamin

:

Laki/Perempuan

No elp

:

Selaku Pasien RS XXX dengan menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN PERSET UJUAN UNTUK PERAATAN PERAATAN !AN PEN"#$ATAN menyetujui unuk pera$aan #i RS &&&& se"agai pasien ra$a 'alan aau ra$a inap erganung kepa#a ke"uuhan me#is(Dan sa%a Sa%a menyetujui unuk memina #an mem"erikan kuasa kepa#a RS &&&) #oker #an pera$a) #i#ampingi oleh pega$ai RS &&&& unuk mem"erikan asuhan kepera$aan) pemeriksaan *isik) prose#ur #iagnosik) ra#iologi) #an/aau erapi #an aalaksana sesuai perim"angan #oker %ang #iperlukan aau #isarankan pa#a pera$aan pera$aan sa%a( +al ini men,akup men,akup seluruh pemeriksaan pemeriksaan #an prose#ur prose#ur #iagnosik #iagnosik ruin) ermasuk -.ra%/ -.ra%/ ra#iolog% ra#iolog%)) EK) pem"erian pem"erian #an/aau #an/aau pen%unikan pro#uk *armasi #an o"a.o"aan) pemasangan ala kesehaan 0ke,uali %ang mem"uuhkan perseu'uan khusus1 #an pengam"ilan #arah unuk pemeriksaan la"oraorium aau pemeriksaan paologi( in'asi(  0misaln%a) operasi1 aau in#akan %ang Perseu'ua Perseu'uann %ang sa%a "erikan "erikan tidak termasuk persetujuan untuk pr%sedur&tindakan in'asi(  mempun%ai resiko inggi( Jika sa%a memuuskan unuk menghenikan pera$aan me#is unuk #iri sa%a sen#iri) maka sa%a memahami #an men%a#ari "ah$a RS &&&& aau #oker i#ak "eranggung 'a$a" aas hasil %ang merugikan sa%a( II. PERSETUJUAN PE)EPASAN IN*#R+ASI mema,ami dan mem-erikan kuasa kepada RS XXXX unuk men'amin kerahasiaan in*ormasi %ang a#a #i #alam #iri sa%a) ermasuk Sa%a mema,ami #iagnosis) hasil la"oraorium #an hasil es #iagnosi, %ang akan #i gunakan unuk pera$aan me#is selama #alam pera$aan( XXX X unuk mem"erikani in*ormasi enang #iagnosis) hasil pela%anan #an pengo"aan "ila #iperlukan Sa%a mem"eri eenang mem"eri eenang kepada RS XXXX unuk memproses klaim asuransi/ perusahaan #an aau lem"aga pemerinah XXXX unuk Sa%a mem"eri eenang mem"eri eenang kepada RS XXXX  unuk mem"erikan in*ormasi enang #iagnosis) hasil pela%anan #an pengo"aan sa%a kepa#a anggoa keluarga sa%a kepa#a: /. 0000 000000 0000 0000 0000 0000 0000 0000  00  1. 0000 000000 0000 0000 0000 0000 0000 0000  00  2. 0000 000000 0000 0000 0000 0000 0000 0000  00  III. 3AK !AN TAN""UN" TAN""UN " JAA$ PASIEN Sa%a Sa%a memiliki ,ak unuk mengam"il mengam"il "agian #alam kepuusan mengenai mengenai pen%aki sa%a #an #alam hal pera$aan me#is #an ren,ana pengo"aan( mendapat in(%rmasi in(%rmasi tentang 4 3ak dan tanggung jaa- se-agai se-agai pasien 4 #i 4 #i RS &&&& melalui Lea*le #an "anner %ang #i Sa%a tela, mendapat se#iakan oleh peugas( Sa%a mema,ami -a,a RS XXXX tidak -ertanggung jaa- aas kerusakan) pen,urian #an kehilangan "arang."arang pri"a#i #an "arang "erharga %ang #i "a$a ke RS &&&&( I5. I5. IN*#R+ASI IN*#R+AS I RAAT RAAT INAP mema,ami "ah$a i#ak #i perkenankan unuk mem"a$a "arang."arang "erharga ke ruang ra$a inap) 'ika a#a anggoa keluarga Sa%a tela, mema,ami "ah$a aau eman harus #imina unuk mem"a$a pulang uang aau perhiasan( Dan "ila i#ak a#a anggoa keluarga) maka RS &&& saki men%e#iakan empa peniipan "arang milik pasien #i empa resmi %ang elah #ise#iakan( Sa%a tela, menerima in(%rmasi enang perauran %ang #i"erlakukan oleh RS &&&& #an sa%a "esera keluarga "erse#ia unuk memauhin%a) ermasuk akan memauhi 'am "erkun'ung pasien sesuai #engan auran #i RS &&&&( in(%rmasi  #an memahami in*ormasi enang a#an%a aa,ara menga'ukan #an mengaasi keluhan erkai pela%anan Sa%a tela, di-erikan in(%rmasi  me#ik( Sa%a men%eu'ui unuk mengikui aa,ara menga'ukan keluhan sesuai prose#ur #i RS &&&( selalu memakai an#a pengenal khusus %ang #i"erikan oleh RS &&&&) #an Anggoa Anggoa keluarga keluarga sa%a %ang menunggu sa%a) -ersedia untuk selalu memakai #emi keamanan seluruh pasien seiap keluarga #an siapapun %ang akan megun'ungi sa%a #iluar 'am "erkun'ung) "erse#ia unuk #imina/#iperiksa i#eniasn%a( 5 . PRI5ASI 2ila sa%a opname) Sa%a mengijinkan&tidak mengijinkan (coret salah satu) RS satu) RS &&& mem"eri akses "agi: Keluarga #an han#ai aulan sera orang orang %ang akan menengok/menemui sa%a (sebutkan nama bila ada permintaan khusus ):.................... 333333 ):.................... 333333 Sa%a menginginkan&tidak menginginkan pri4asi khusus 0,ore salah sau1( Se"ukan "ila a#a perminaan perminaan pri4asi khusus :3(((((((((((((((((((((((((((( 5I. IN*#R+ASI IN*#R+AS I $IA6A $IA6A menyetujui)) "aik se"agai $ali aau se"agai pasien)"ah$a Sa%a tela, mema,ami dan menyetujui pasien)"ah$a sesuai sesuai perim"anga perim"angann pela%anan pela%anan %ang #i"erikan #i"erikan kepa#a pasien) $a'i" unuk mem"a%ar oal "ia%a pera$aan %ang #i"erikan a,uan "ia%a sesuai keenuan RS &&&& #engan 'aminan aau pri"a#i( TAN!A TAN"AN !engan tanda tangan saya di -aa, ini7 saya menyatakan -a,a saya tela, mem-a8a7 mema,ami dan menyetujui in(%rmasi Persetujuan Umum& General Consent  se-agaimana  se-agaimana diatas. ...............7 tanggal ...............7 tanggal ...............7 tanggal ...............7 tanggal Pasien&Penanggunjaa-&Keluarga Petugas RS XXXX Saksi / Saksi 1