BARTHEL INDEX KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI - HARI Nama Pasien :
No. RM
Tanggal Lahir :
No
L / P
Fungsi
Skor
Keterangan
Ruangan :
Se&elum Saat sakit masuk RS Tgl :
1
"
$
%
6
7
*
+
10
Mengendalikan rangsang deekasi
Mengendalikan rangsang &erkemih
Mem&ersihkan diri (seka muka sisir ram&ut sikat gigi)
Penggunaan 'am&an masuk dan keluar
Makan
#eru&ah sika! dari &erå ke duduk
0
Tak terkendali / tak teratur (!erlu &antuan)
1
Kada adang - ka kadang dang tak terke erkend ndal alii
Mandiri
0
Tak te terkendal dali / !akai kai kateter
1
Kadang - kadang tak terkendali ( 1$ 'am )
Mandiri
0
#utuh !ertolongan orang lain
1
Mandiri
0
Terga ergant ntun ung g !ert !ertol olon onga gan n oran orang g lain lain
1
Perlu !ertolongan !ada &e&era!a kegiatan teta!i da!at menger'akan sendiri kegiatan lain
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
Perl Perlu u dito ditolo long ng mem memot otong ong maka makana nan n
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
Perlu &anak &antuan untuk &isa duduk ( orang)
#antuan minimal orang
"
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
#isa (!indah) dengan kursi
#er' #er'al alan an deng dengan an &ant &antua uan n 1 oran orang g
"
Mandiri
0
Tergantung orang lain
1
Se&agian di&antu (misalna mengan2ing &a'u)
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
#utuh !ertolongan orang lain
Mandiri
0
Tergantung
1
Mandiri
#er!indah / &er'alan
Memakai &a'u
Naik Turun Tangga
Mandi
TOTAL SKOR
PERAWAT YANG MEMERIKSA
Keterangan Skor #arthel ,nde 0 1 - 1+ 1+
: Mandiri Ket Ket
nt
n Rin Rin
:
Minggu ke , di RS Tgl :
Minggu ke ,, di RS Tgl :
Minggu ke ,,, di RS Tgl :
Minggu ke , di RS Tgl :
Saat !ulang Tgl :
0-$
: Ketergantungan Total
Skor 3 11 la!or 4P5P untuk !enanganan le&ih lan'ut
No
Fungsi
Skor
Keterangan
Minggu ke Minggu ke , di RS di RS Tgl :
1
"
$
%
6
7
*
+
10
Mengendalikan rangsang deekasi
Mengendalikan rangsang &erkemih
Mem&ersihkan diri (seka muka sisir ram&ut sikat gigi)
Penggunaan 'am&an masuk dan keluar
Makan
#eru&ah sika! dari &erå ke duduk
0
Tak terkendali / tak teratur (!erlu &antuan)
1
Kadang - kadang tak terkendali
Mandiri
0
Tak terkendali / !akai kateter
1
Kadang - kadang tak terkendali ( 1$ 'am )
Mandiri
0
#utuh !ertolongan orang lain
1
Mandiri
0
Tergantung !ertolongan orang lain
1
Perlu !ertolongan !ada &e&era!a kegiatan teta!i da!at menger'akan sendiri kegiatan lain
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
Perlu ditolong memotong makanan
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
Perlu &anak &antuan untuk &isa duduk ( orang)
#antuan minimal orang
"
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
#isa (!indah) dengan kursi
#er'alan dengan &antuan 1 orang
"
Mandiri
0
Tergantung orang lain
1
Se&agian di&antu (misalna mengan2ing &a'u)
Mandiri
0
Tidak Mam!u
1
#utuh !ertolongan orang lain
Mandiri
0
Tergantung
1
Mandiri
#er!indah / &er'alan
Memakai &a'u
Naik Turun Tangga
Mandi
TOTAL SKOR
PERAWAT YANG MEMERIKSA
Keterangan Skor #arthel ,nde 0 1 - 1+
: Mandiri Ket
nt
n Rin
Tgl :
Minggu ke ,, di RS Tgl :
Minggu ke ,,, di RS Tgl :
Saat !ulang Tgl :
0-$
: Ketergantungan Total
Skor 3 11 la!or 4P5P untuk !enanganan le&ih lan'ut
BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( Pasien
,normasi dari
Keluarga
Nama Nama
Orang Lain
: 6666 : 6666
Normal
Jalan Tana Bantuan Abnormal, Jelaskan ...
Jalan Dgn Bantuan
Normal
Temat Abnormal, Tidur Dorong Jelaskan ...
Lain - lain, ..
8sal Masuk RS
Normal Normal
Non Abnormal, rujukan
Jelaskan ...
Normal
Abnormal, Non Trauma Abnormal,
Jelaskan ...
Pene&a& datang
Normal Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Normal Tinggal #ersama
Abnormal,
Jelaskan ...
Abnormal, Orang Tua Abnormal,
Jelaskan ... Jelaskan ...
Keluarga ' !uami5 i
!endiri Abnormal,
Jelaskan ...
Panti asu+an 5 Jom
Baik Abnormal, PN! Abnormal,
Jelaskan ...
Normal
Jelaskan ...
Tidak Baik Pega6ai !6asta
Normal
Pribadi Abnormal,
Jelaskan ...
Perusa+aan
7ara Masuk
9u&ungan dengan Keluarga Peker'aan 7ara Pem&aaran Pasien SPIRITUAL 8gama
Normal Normal
Ke&iasaan &eri&adah teratur RIWAYAT KESEHATAN Keluhan tama Ri;aat Keluhan
Rujukan, dari .
4iagnosa : Trauma, jenis $
Jelaskan ...
Katolik
Protestan
Bud+a
7slam
%a
Tidak
: :
Ri;aat Penakit 4ahulu
Ri;aat 8lergi
Tidak
obat, .. makanan, .. lainn&a,.. ..
%a,
Reaksi ang tim&ul : 6666666 Keluhan Neri
Tidak ada
Ada 'lanjut engkaj
Lokasi : Skaa N!"#$
Metode "A! Skor Neri : 6666666666666. Kategori neri Ringan Frekuensi Neri Jarang 4urasi Neri : 6666666666666. Tidak Men'alar Kualitas Tumul Neri #erkurang dengan Teknik Relaksasi Neri #ertam&ah dengan akti)itas )isik P"%&ka'$a% %&*$ 8ktiitas Sehari-hari *andiri R"*$k+ Ja, !kala *orse Skor Total 6666666666 Kategori Renda+ R"*$k+ D"k.$,* Tidak S,a,* N,#$*$ ii Kurang Status &ulan terakhir 5ika ?8 &era!a !enurunan &erat &adan
NR! !edang #ilang Timbul %a, ke .. Tajam Obat, sebutkan . Batuk Bantuan Parsial !kala #umt& Dum !edang %a ' lanjut Pengkaji ii uku Tidak 3.0 2-
- 0 kg '/( /3 kg '4(
// - /0 kg '1( ; /0 kg '<(
,ntake makanan kurang karena tidak ada nasu makan Skor 66666 Perlu konsultasi dengan ahli gi=i S,a,* K"a/$a%
Tidak
#amil
#amil
$
%a
'
%a
's
K".,a% P"%2$2$ka% 2a% K+/%$ka*$
Pasien/ keluarga &ersedia menerima inormasi 9am&atan #ela'ar Tidak
Tidak %a, bisa diili+ lebi+ dari satu $
Pendidikan #ahasa Sehari-hari Perlu Pener'emah 7ara #ela'ar ?ang 4isukai
Pendengaran
Pengli+atan
Buda&a
8mosi
!D Perguruan Tinggi 7ndonesia
!*P 5 !LTP Daera+, sebutkan ..
7nggris
Lainn&a, sebutkan ..
Tidak
%a, sebutkan .
Lainn&a, ..
*enulis
Diskusi
Demonstrasi
*emba9a
Pasien / keluarga menginginkan inormasi tentang Diagnosa
Pen&akit
*anajemen
Diet
N&eri
dan Nutrisi
Penggunaan
al
I%3+#/a*$ 4"/$%2aa% #a%&a% 5 4"/a%&a% 4a*$"% I%3+#/a*$
Pulang
K78
Obat
Pulang Paksa
K78
Tanda
Masuk Rumah Sakit
4iru'uk Meninggal
Pulang
:oto
Radiologi
Tangan ers&aratan ulang aksa
Nama Ruang : Ke RS : 5am :
M8S8L89 KAPAR8B8T8N Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas
&akukan p
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik
Pasang ' +erikan b
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler dan alveolus
Keluarkan
+erikan ' -onitor -onitor ta -onitor tin
Penurunan Curah antung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis ketidakefektifan perfusi jaringan !cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral" b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
-onitor ) Pasang in 0entikan +erikan p Pasang d +erikan c
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi Kaji turgo Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu
(wasi tete
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
Pasang % (tasi nyer
#iare b.d penyalahgunaan la$ative, proses infeksi, malabsorpsi Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat.
&akukan p +erikan k
%yeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
+erikan p
#elegatif 0ipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit
-onitor in Pasang p
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
Kaji tanda -engkaji
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Penerima
Nama Pera;at
Tanda Tangan
-engobse mobilitas,
DIISI OLEH PERAWAT )
6 6
9u&ungan 9u&ungan
:6666666. :6666666.
Kursi Roda
KLL Ke9elakaan Kerja Ke9elakaan Ruma+ Tangga Pengania&aan 7ntoksikasi tri5 Anak (
Lain - lain
o =iras6asta
Lainn&a .
Asuransi
Lainn&a . #indu Lainn&a .
666.. ian N&eri(
=ong Baker
:LA! Berat
!angat Berat
Terus *enerus
Panas Peruba+an Posisi Tubu+ Ketergantungan Total t& Tinggi an Dekubitus( ii Lebi+ Tidak '4(
ta+u 5 tidak &akin
%A
(
Tidak
kor ; 4(
Tidak
'dalam 1 +ari terak+ir( '3(
a 66666.8&ortus 666666
%a ogniti)
:isik
Ba+asa
Lainn&a, ...
!*A
Akademi
*endengar Audio i
Terai t medis
"isual 5 ambar dan Obat
Lainn&a
K","#a%&a% Laboratorium
8K
RAN78N8 KAPAR8B8T8N rosedur jaw trust, head thilt dan chin lift benda asing, l akukan suction, needle cricothyroidectomy P(, %P(, )**, stabili tas cervical !collar brace" ntuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup ' nda/tanda vital secara periodik gkat kesadaran secara periodik G us, sampel darah, cek (G# endarahan, K1) banyak minum sisi semifowler wer kateter untuk monitor cairan keluar iran intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma kulit dan membrane mukosa mulut san cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan G* i, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi erawatan luka dengan teknik septic aseptic mpres hangat sisi semifowler bila tidak ada kontradiksi
emberian antipretik ake dan output cairan ngaman, spalk, lakukan immobilisasi /tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur ekuatan nadi perifer rvasi tanda/tanda adanya kompartemen syndrom ! nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori 2 baal dan kesemutan"
Tanggal :
5am :
