Tanggal anggal Kunjun Kunjungan gan : …….……20 …….……20……… ……… Pukul Pukul : ……
Unit Kerja/ Kerja/ Poli Poli : ……………… ………………………… …………… …
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN (Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan
ALERGI / REAKSI Tidak ada alergi sebutkan……………..……………………………… ……………………….. .. $eaksi…………............ $eaksi…………............ ......... !lergi "bat# sebutkan……………..……… !lergi makanan# sebutkan……………………………………………. sebutkan……… ……………………………………... $eaksi……………… $eaksi………………... ... ………….. !lergi lainn%a# sebutkan ................................... ............................ $eaksi………….................... $eaksi………….................... Diberita&ukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari %ang sesuai 'a# pukul…………. Tidak elang Tanda !lergi dipasang (warna mera& 'a Tidak Tidak diketa&ui.
KELUHAN UTAMA:
RIWAAT PSIK!S!SIAL : a. )ama Pengasu&/*arer...............................................................+ubungan......................................... b. ,tatus Psikologis :