2. PEMERIKSAAN FISIK : Berat Badan = ________ Kg, Tinggi Badan = ___________ cm TD = ________ mmHg, Nadi = ________ x/mnt, RR = _________ x/mnt, SH = _______ °C 3. RESIKO CIDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien pada saat akan duduk di kursi, Apakah pasien tampak tak seimbang ( sempoyongan ) □ Tidak □ Ya b. Apakah pasienpegang pasienpegang pinggiran kursi atau meja, benda lain sebagai penopang saat akan duduk □ Tidak □ Ya Hasil : □ Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b ) □ Resiko tinggi ( a dan b ditemukan ) □ Resiko r endah endah ( ditemukan a atau b ) Diberitahukan ke Dokter Dokter : □ Ya □ Tidak 4. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Moblisasi Moblisasi : □ Mandiri □ Perlu bantuan, Sebutkan _______________________ _______________________ ___ Alat bantu, Sebutkan ________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________ 5. SKALA NYERI Nyeri : □ Tidak □ Ya □ Nyeri kronis Lokasi : _________________ Frekwensi Frekwensi : ______________Durasi : ___________ □ Nyeri Akut Lokasi : ______________ __________________ ____ Frekwensi : ______________D : ______________Durasi urasi : ___________ Skor Nyeri ( 0 – 0 – 10 10 ) ( Berdasarkan Visual Analog Scale ( VAS ) )
Tanggal : ____________________ Pukul : ________
Perawat Yang melengkapi Pengkajian ( __________________ ____________________________________ __________________ )
