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EMERGENCIAS SANITARIASDescripción completa
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Cuadernos Historia 16 053 1996 Los Comuneros
EMERGENCIAS SANITARIAS
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FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Nacionalidad
País
Cédula de Ciudadanía o Pasaporte
ver instructivo
describir país
cédula diez dígitos
II. REFERENCIA:
1
DERIVACION:
1. Datos Institucionales Entidad del sistema
Fecha de Nacimiento dia
Lugar de residencia actual
Provincia
Cantón
Parroquia
mes
año
Edad
Sexo
d-m-a
1=H 2=M
Dirección Domiciliaria
Teléfono
Calle principal y secundaria
Convencional/Celu lar
2
Historia clínica No.
Establecimiento de Salud
Tipo
Distrito/Area
MSP Refiere o Deriva a: Entidad del sistema Establecimiento de Salud 2. Motivo de la Referencia o Derivación Limitada capacidad resolutiva 1 Ausencia temporal del profesional 2 Falta de Profesional 3 3. Resumen del cuadro clínico.
Fecha Servicio
Especialidad
día
Saturación de capacidad instalada Otros/Especifique
mes
año
4 5
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
5. Diagnóstico 1
CIE-10
PRE
DEF
2 Código MSP:
Nombre del profesional:
III. CONTRAREFERENCIA:
3
Firma:
REFERENCIA INVERSA:
4
1. Datos Institucionales Entidad del sistema
Hist. Clínica Nro.
Establecimiento de Salud
Tipo
Servicio
Especialidad del Servicio
MSP Contrarefiere o Referencia Inversa a: Entidad del sistema Establecimiento de Salud 2. Resumen del cuadro clínico.
Tipo
Fecha Distrito/Area
día
mes
año
PRE
DEF
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
4. Tratamiento y procedimientos terapeúticos realizados
5. Diagnóstico 1
CIE-10
2 6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o compejidad
Nombre del profesional: MSP/DNISCG/form.053/dic/2013
