Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Oštećenje zdravlja (LAESIO VALETUDINIS) je poremećaj anatomske građe i funkcije organizma. Oštećenje zdravlja se može završiti kao: 1. potpuno oporavljanje 2. delimično oporavljanje ili zalečenje 3. uništenje života ili smrt Prema patogenezi, oštećenje zdravlja može biti: 1. prirodno oštećenje (LAESIO VALETUDINIS NATURALIS) 2. nasilno (LAESIO VALETUDINIS VIOLENTA) PRIRODNO OŠTEĆENJE ZDRAVLJA – razvija se samo od sebe, bez ikakvog učešća čoveka. Čovek je pasivan objekat. Uzroci prirodnog oštećenja zdravlja mogu biti: 1. endogeni - unutrašnji, iz organizma 2. egzogeni - spoljašnji, potiču iz okruženja, spoljašnje sredine Oboljenje se naziva MORBUS seu NOSEMA. Prirodna smrt ili smrtni ishod se naziva MORS NATURALIS. NOZOLOGIJA je nauka o prirodnoj smrti. Nasilno oštećenje zdravlja podrazumeva: 1. nehatno 2. namerno ili 3. zlonamerno učešće čoveka. Uloga čoveka u nasilnoj ošteti zdravlja: aktivan subjekat i pasivan objekat štetnog dejstva. Uzroci nasilnog oštećenja zdravlja: 1. mehanički 2. fizički 3. hemijski 4. asfiktični 5. nutritivni 6. bakterijski 7. psihički. To su sve egzogene štetne nokse. Poreklo nasilnog oštećenja ili nasilnog uništenja života: 1. zadesno (nenamerno) - ACCIDENS 2. ubilačko (namerno) - HOMICIDIUM 3. samoubilačko (namerno) - SUICIDIUM Nasilno oštećenje je POVREDA (TRAUMA). Ishod povrede je SMRT (MORS VIOLENTA). TRAUMATOLOGIJA je nauka o nasilnoj ošteti zdravlja.
Page 1
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 TRAUMATSKA OBOLJENJA I MORBOZNE POVREDE Predstavljaju podvrstu oštećenja zdravlja. Nalaze se između prirodne i nasilne oštete zdravlja. Traumatska oboljenja su ili izazvana prethodnom povredom ili pogoršana naknadnom povredom. Prethodna povreda dovodi do traumatskih oboljenja. Npr. Kontuzija mozga → posttraumatska epilepsija Džeksonovog tipa Mehaničke povrede pankreasa → dijabetes Ujed obolelog psa → besnilo Ujed od strane obolelog → hepatitis Traumatsko oboljenje može biti pogoršano naknadnom povredom. Npr. Ubrzani rast neoplazme → trauma Epilepsija → alkoholizam dovodi do pogoršanja Dijabetes → povreda pankreasa dovodi do pogoršanja Morbozne povrede su ili izazvane prethodnim oboljenjem ili pogoršane naknadnim oboljenjem. Prvobitne povrede su npr: a. mehaničke povrede nastale usled pada u toku epi napada b. utopljenje u toku epi napada (submerzija) Pogoršane povrede: a. mehanička povreda iz koje se razvila sepsa b. opekotine koje su se inficirale MORS NATURALIS može biti fiziološka i prevremena smrt. Fiziološka smrt se dešava u odmakloj životnoj dobi. Rezultat je laganog i postepenog gašenja životnih funkcija. Prevremena smrt se dešava zbog akutnih i hroničnih oboljenja. Nejasne prirodne smrti: a. neznana prirodna smrt - MORS IGNOTA b. sumnjiva prirodna smrt - MORS SUSPECTA c. naprasna prirodna smrt - MORS SUBITA NATURALIS MORS IGNOTA - uzrok umiranja je nepoznat. To su slučajevi umrlih koji za života nisu pregledani od strane lekara ili nije postavljena dijagnoza. MORS SUSPECTA - uzrok umiranja izgleda kao nasilan: a. naročite okolnosti slučaja koje su prethodile umiranju (svađa) b. postojanje agonalnih povreda c. pogrešno shvaćene lešne osobine MORS SUBITA NATURALIS – naglo i neočekivano umiranje prividno zdravih osoba: infarkt miokarda, prskanje aneurizme na krvnim sudovima mozga. U zavisnosti od trajanja umiranja, smrt može biti: a. trenutna smrt - MORS MOMENTANEA b. ubrzana naprasna smrt - MORS RAPIDA seu MORS ACCELERATA Trenutna smrt traje više sekundi ili više minuta. Do umiranja dolazi u budnom stanju ili pri spavanju , pri naprezanju ili mirovanju, pri uzbuđenju ili ravnodušnom raspoloženju. Leševi trenutno umrlih nemaju hropačke, agonalne osobine, kao što su: a. plućni edem
Page 2
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 b. mlitavozgrudvana krv c. odsustvo glikogena iz jetre Umiranju može prethoditi nelagodnost, bolovi, utrnulost. Ubrzana naprasna smrt traje više sati. Nastaje kao posledica svih akutnih i hroničnih oboljenja. Leševi ubrzano umrlih imaju tanatološke znake agonije. Uzrok smrti ( CAUSA MORTIS) je prirodno ili nasilno oštećenje zdravlja koje je dovelo do smrti. Uzrok smrti može biti prirodan i nasilan. Prema broju uzrok smrti može biti: a. singularan b. pluralni- istovremeno, uporedno ili uzastopno dejstvuju dva ili više uzročnika. Pluralni uzroci: a. konkurentni - razvijaju se i uzajamno dopunjavaju. Neki su glavni, a neki sporedni. Proističu jedan iz drugoga. b. direktni ( neposredni) - poslednji uzroci koji izazivaju smrt c. indirektni ( posredni) - među prvima dovode do smrti. Krajnji uzrok smrti je trajni prestanak vitalnih funkcija: disanja i cirkulacije. Uslov smrti (CONDITIO MORTIS) je činilac koji potpomaže štetno dejstvo uzroka smrti. Povod smrti (OCCASIO MORTIS) je činilac koji podstiče dejstvo uzroka smrti.
Page 3
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 SUDSKO-MEDICINSKA OBDUKCIJA ( AUTOPSIJA) - otvaranje telesnih duplji i sečenje organa po utvrđenom redu u cilju utvrđivanja i objašnjavanja uzroka smrti. Postoje: a. kliničke (patološko-anatomske) b. sudsko-medicinske obdukcije Sudsko-medicinske obdukcije traži ili stornira istražni sudija. One se rade kada postoji sumnja ili je jasno da je smrt prouzrokovana krivičnim delom ili je u vezi sa izvršenjem krivičnog dela. Ako je leš zakopan, radi se ekshumacija i naknadna obdukcija. Zadaci obdukcije: 1. utvrđivanje uzroka, porekla, dinamike smrti 2. razjašnjavanje slučajeva neznane smrti 3. utvrđivanje vremena smrti 4. utvrđivanje mehanizma povređivanja 5. utvrđivanje da li su povrede nastale za vreme života, agonalno, posmrtno 6. identifikacija nepoznatih humanih leševa 7. identifikacija povrednog oruđa Značaj obdukcija: 1. pravno-medicinski 2. unapređenje medicinskih saznanja 3. provera medicinskih dijagnoza 4. provera preduzetih postupaka lečenja 5. poboljšanje dijagnostike i terapije Vrste obdukcija: opšte i specijalne obdukcije. Specijalna obdukcija je u sklopu opšte, a može i opšta bez specijalne. Specijalne obdukcije se rade kod: 1. sumnje na vazdušnu emboliju ( vene vrata i pazušne jame) 2. zatvoreni pneumotoraks ( povreda rebara) 3. specijalno preparisanje vratnih organa ( kod asfiksije, zadavljenja) 4. obdukcija kod sumnje na trovanje 5. obdukcija začetka/ novorođenčeta- da li je živo ili mrtvorođeno ( plovni opit) 6. obdukcije usmrćenih u saobraćajnim nezgodama ( pešaci) Specijalni postupci: 1. preparacija kože i mekih tkiva lica 2. preparacija polnih organa i krvnih sudova karlice 3. pregled kičmenog stuba i kičmene moždine ( kod asfiksija) * dekolman- odlubljeni mišići i krvni podlivi.
Page 4
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 TANATOLOGIJA (tanatos- smrt, logos- nauka) je nauka koja proučava pojave u toku umiranja i promene koje nastupaju tokom smrti. AGONIJA ili hropac ili predsmrtna borba je skup pojava koje prethode smrti. Trajanje agonije: minuti, sati ili dani. Agonija se po pravilu završava smrću, ređe prelazi u život. Terminalni period agonije se sastoji iz preagonalnog stanja, terminalne pauze (traje nekoliko minuta) i agonije. PREAGONALNO STANJE: 1. opadanje krvnog pritiska 2. ubrzano, nepravilno disanje 3. ubrzani rad srca 4. smanjen tonus venskog sistema 5. očuvana, ređe pomućena svest 6. življi refleksi Oko 4-5 minuta traje terminalna pauza i nastaje sama agonija. AGONIJA: 1. poremećaj svesti 2. gubitak važnijih refleksa 3. usporen, nepravilan rad srca 4. jedva čujni srčani tonovi 5. puls se jedva pipa na karotidnim arterijama 6. plitko, nepravilno, isprekidano disanje (agonalni plućni edem) 7. niske vrednosti krvnog pritiska 8. poremećaj termoregulacije sa tendencijom hlađenja (35 °C) Razvojem faza agonije nastaje vegetativni život umirućeg koga karakteriše: 1. poremećaj cirkulacije i rada srca 2. poremećaj svesti ( somnolencija, sopor, koma) 3. pomućenje intelektualnih funkcija 4. usporen metabolizam 5. hladniji periferni delovi tela 6. mišićna hipotonija 7. pasivnost tela 8. popuštanje sfinktera 9. otkazuju čulo vida, ukusa i mirisa 10. očuvanost čula sluha 11. gašenje percepcije sanzibiliteta 12. prestanak spontanog disanja 13. nagli pad krvnog pritiska Pojave agonije na umirućem: 1. telesna nemoć 2. FACIES HIPOCRATICUS- upale oči, zašiljen nos, bledosiva boja kože orošena znojem 3. hladniji periferni delovi tela 4. drhtanje tela 5. krkljanje, buncanje
Page 5
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 TANATOLOŠKI ZNACI AGONIJE: 1. odsustvo glikogena iz jetre 2. edem pluća 3. mlitavo zgrudvana krv Sudsko-medicinski značaj agonije: 1. umirući se ne otpuštaju iz bolnice: da se rodbini predoći stanje umirućeg, da se organima suda predoči stanje umirućeg 2. u građanskoj parnici- nasleđivanje, sklapanje braka, priznanje testamenta ( iskazi umirućeg su problematični sa pravnog aspekta zbog pomućenja svesti). 3. umirući u agoniji je pod krivičnopravnom zaštitom. SMRT ( MORS) može biti: 1. klinička 2. prividna- VITA MINIMA s. VITA REDUCTA 3. prava biološka, ćelijska smrt KLINIČKA SMRT - prestanak disanja, rada srca i cerebralnih funkcija. Primenjuju se mere kardiopulmonalne reanimacije. Postoji mogućnost uspostavljanja prekinutih vitalnih funkcija. Vreme za uspostavljanje prekinutih vitalnih funkcija se meri u minutima. Klinička smrt je posledica: a. povreda b. hirurških intervencija- stimulacija vagusa i trenutni zastoj srca. PRIVIDNA SMRT- stanje organizma gde su vitalne funkcije svedene na minimum. Vitalne funkcije se teško uočavaju spoljašnjim pregledom. Koriste se EKG i EEG, kao i primena mera kardiopulmonalne reanimacije do potpunog gašenja vitalnih funkcija. Stanja koja dovode do prividne smrti: 1. hipotermija 2. povrede električnom strujom 3. trovanje depresorima CNS- sedativi, anestetici, miorelaksansi 4. elektrolitski disbalans 5. metabolički poremećaji 6. cirkulatorni poremećaji najviše 24- 48 h 7. neonatalna asfiktična stanja PRAVA SMRT (MORS CELLULARIS) ili molekularna smrt je potpuni i trajni prestanak funkcija svih ćelija organizma, odnosno prestanak svih životnih pojava na nivou ćelija i molekula. Sve ćelije jednog organizma ne umiru istovremeno, jer neke imaju veću, a neke manju energiju. Ovo je značajno zbog mogućnosti aproksimativnog određivanja vremena smrti.
Page 6
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 LEŠNE OSOBINE su rani znaci smrti. Pojavljuju se pre LEŠNIH PROMENA. Dobro su izražene do 24 sata posle smrti. Lešne osobine su: 1. mrtvačka ukočenost - RIGOR MORTIS 2. mrtvačke mrlje - LIVORES MORTIS 3. mrtvačko bledilo - PALOR MORTIS 4. mrtvačka hladnoća - ALGOR MORTIS 5. postmortalna acidifikacija 6. mrtvačka mlitavost - FLACCIDAS MORTIS 7. isušenje leša - DESSICATIO POSTMORTALIS 8. samovarenje tkiva - AUTODIGESTIO POSTMORTALIS MRTVAČKA UKOČENOST zamenjuje primarnu mrtvačku mlitavost. Zahvata sve skeletne i glatke mišiće. Postoji hemizam nastanka, tj. dve teorije nastanka: acidifikacija mišića (mlečna kiselina) i prestanak stvaranja ATP potrebnog za relaksaciju mišića. Ne pojavljuje se u isto vreme u svim mišićima. Prvo nastaje u srčanom mišiću, 30 minuta do 1 sat posle smrti, a onda u mišićima lica i vrata, nakon 1-2 sata. Posle 6-8 sati zahvata sve mišiće. Postoje dva tipa razvoja mrtvačke ukočenosti: 1. descedentni- donja vilica, vrat, trup, gornji i donji udovi 2. ascedentni- obrnut put nastanka ( prvo u donjim ekstremitetima), retko se dešava Mrtvačka ukočenost se održava 48 sati, nestaje do 72 sata i zamenjuje je sekundarna mrtvačka mlitavost (FLACCIDES MORTIS SECUNDARIA) koja nastaje istim redosledom kojim i mrtvačka ukočenost. Posebni vidovi mrtvačke ukočenosti su: 1. kataleptička- kod maksilofacijalnih povreda 2. izolovani kadaverički spazam- leš zadržava položaj koji je imao u trenutku smrti. MRTVAČKE MRLJE nastaju zbog prekida cirkulacije. Krv u krvnim sudovima stiče svojstvo tečnosti u sistemu spojenih sudova. Pod silom gravitacije, krv se spušta u najniže delove tela i organa. U leđnom položaju se javljaju na: zadnjoj i bočnim stranama vrata, leđima,zadnjiim delovima udova, izostaju na delovima tela koji su izloženi pritisku- lopatice, sedalni predeo i listovi. Pojavljuju se u prva 24 sata posle smrti. U periodu od 12-24 sata su potpuno izražene. U početku su pojedinačne, kasnije se slivaju. Stadijumi formiranja mrtvačkih mrlja su: hipostaza, difuzija, hipostatska imbibicija. Boja mrtvačkih mrlja potiče od boje krvi. Najčešće su sivoljubičaste boje, jer se posmatraju kroz kožu. Mogu biti i: a. otvoreno crvene- javljaju se kod trovanja CO, cijanovim jedinjenjima, kod smrzavanja, kada leš dugo boravi u hladnoj i vlažnoj sredini. b. čokoladno smeđe- javljaju se kod trovanja nitritima ( methemoglobin) c. zelenkaste- kod trovanja sumporvodonikom (sulfhemoglobin) Sudsko-medicinski značaj mrtvačkih mrlja: 1. potvrđuju smrt 2. pomoću njih se aproksimativno može odrediti vreme smrti 3. na osnovu boje mrlja se orijentišemo o uzroku smrti 4. na osnovu lokalizacije mrlja, saznajemo kakav je bio položaj leša. Posle hipostatske imbibicije, položaj mrlja ostaje. MRTVAČKO BLEDILO nastaje na delovima tela suprotno od mrtvačkih mrlja. MRTVAČKA HLADNOĆA je snižavanje temperature mrtvog tela usled prestanka oksidacije i metabolizma. Temperatura leša se izjednačuje sa temperaturom okoline. Za 1 sat pad temperature je za 1°C. Meri se temperatura jetre, jer je zaštićena od spoljašnje sredine. Veća razlika između temperature
Page 7
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 leša i temperature okoline, strujanje vazduha i vlažan vazduh ubrzava hlađenje. Hlađenje u vodi je brže nego na vazduhu. Voluminozni leševi gojaznih se sporije hlade. Obučeni i pokriveni leševi se sporije hlade. ISUŠENJE LEŠA znači da isparava vlaga sa površine tela. Isušuju se usne, očne jabučice, nabori na vratu. Smanjuje se težina tela, a tkiva i organi gube jedrinu. SAMOVARENJE ili AUTOLIZA je proces razlaganja mrtvog tela pod dejstvom sopstvenih enzima iz pankreasa, mozga i srži nadbubrežne žlezde. U želucu se autoliza odvija pod dejstvom HCL i pepsina. Nastaje zbog posmrtne provale zida želuca i autodigestije okolnih organa. Takođe u toku agonije ili postmortalno može doći do izlivanja želudačnog sadržaja u jednjak, usnu duplju, disajne puteve i autodigestije. LEŠNE PROMENE su kasni znaci smrti. Tu spadaju: 1. truljenje - PUTREFACTIO CADAVERIS 2. saponifikacija - SAPONIFICATIO 3. gnjilenje - MACERATIO 4. mumifikacija- MUMIFICATIO TRULJENJE je razlaganje mekih tkiva pod dejstvom bakterija , saprofita koji prodiru u krv iz respiratornog, digestivnog i urogenitalnog trakta, kao i pod dejstvom bakterija koji prodiru iz okruženja kroz prirodne otvore i povrede. Krajnji rezultat truljenja su: 1. skeletizacija- dolazi do eliminacije supstanci iz kojih su izgrađene organske materije, tako da ostaju samo zubi i kosti 2. dolazi do stvaranja truležnih gasova: sumporvodonik, amonijak, metan, kadaverin, putrescin. Znaci truljenja: 1. prebojavanje - PSEUDOMELANOSIS 2. truležni transudat - TRANSUDAT PUTREFACTIONIS 3. nadutost - EMPHYSEMA 4. truležni mehuri - BULLAE PUTREFACTIONES 5. truležni zadah - FOETOR PUTREFACTIONIS PREBOJAVANJE podrazumeva zelenkastu ili plavičastu truležnu obojenost tela koja nastaje vezivanjem sumporvodonika za hemoglobin. Zahvata: natključni i podključni predeo, međurebarne i preponske predele, na kraju zahvata kožu i unutrašnje organe. TRULEŽNI TRANSUDAT je ceđenje telesnih tečnosti u tkiva i telesne duplje usled razlaganja tkiva (histolize). Boja potiče od truležne krvi, zamućenost - od raspadnutih ćelija, a penušavost i smrdljivost - od truležnih gasova. NADUTOST nastaje prožimanjem tkiva truležnim gasovima. Menja se izgled lica (otežana identifikacija), trbuh i mošnice su napeti, unutrašnji organi su šupljikavi, transudat se istiskuje kroz otvore tela (može da se pomeša sa krvarenjem). TRULEŽNI MEHURI nastaju odvajanjem natkožice od kožice kao posledica stvaranja truležnih gasova.Natkožica se leko skida u vidu krpastih masa. Treba ih razlikovati od opekotina III stadijuma.
Page 8
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 NEPRIJATAN MIRIS (ZADAH) potiče od truležnih gasova. Truljenje nastaje zbog dejstva aerobnih, fakultativno aerobnih i anaerobnih mikroorganizama. Stadijumi truljenja: 1. početni stadijum - prebojavanje 2. srednji stadijum - stvaranje truležnog transudata 3. uznapredovali stadijum - truležna nadutost celog tela Faktori koji utiču na truljenje: 1. spoljašnji - najpogodnija temperatura je 25-35°C, preko 35° nastaje mumifikacija. Osrednja vlažnost vazduha, jer prisustvo vazduha olakšava truljenje. KASPEROVO PRAVILO: Leš na vazduhu truli 4 puta brže nego leš u vodi, a leševi u vodi 2 puta brže nego leševi u zemlji. 2. konstitucija leša - leševi gojaznih brže trule od mršavih, a leševi dece brže trule od leševa odraslih ( zbog viška tečnosti) 3. uzrok smrti - leševi umrli od zapaljenskih oboljenja brže trule. 4. Okolina - prisustvo bakterija, insekata (larve i crvi) ubrzava truljenje. 5. Odeća - obučeni i pokriveni leševi brže trule. Sudsko-medicinski značaj truljenja: 1. siguran znak smrti 2. stadijum truljenja aproksimativno određuje vreme smrti 3. to je destruktivna lešna promena- otežava identifikaciju i dijagnozu uzroka smrti. SAPONIFIKACIJA je kasni znak smrti. Označava pretvaranje masti u sapune - dolazi do razlaganja masti na glicerol i masne kiseline. Masne kiseline reaguju sa Ca, K, Na i nastaju sapuni. Transformacija masnog tkiva: pretvara se u amorfnu, sivobelu masu koja sušenjem postaje tvrda i lomljiva - gipsana ploča. Uslovi nastanka su: visoka vlažnost, odsustvo kiseonika ili nedovoljno prisustvo kiseonika. Sudsko-medicinski značaj: 1. siguran znak smrti 2. orijentaciono vreme smrti 3. konzervativna lešna promena- olakšava identifikaciju i dijagnostiku uzroka smrti. GNJILENJE 1. 2. 3.
je razlaganje tkiva sopstvenim enzimima. Uslovi nastanka: leševi u vodi odsustvo ili prisustvo neaktivnih bakterija sterilno truljenje (umiranje ploda intrauterino)
SASUŠIVANJE nastaje strujanjem suvog i toplog vazduha. Predstavlja konzervativnu lešnu promenu. Sasušivanje podrazumeva: a. tkiva gube vodu b. težina tela je 10 puta manja c. koža je čvrsta kao uštavljena d. meka tkiva su suva, skvrčena, istanjena, tamnosmeđa ili crna. Često se na istom lešu mogu naći dve lešne promene, npr. mumifikacija i truljenje. Sudsko-medicinski značaj: 1. siguran znak smrti 2. približno procenjivanje vremena smrti 3. može se identifikovati leš i postaviti dijagnoza smrti.
Page 9
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 UTVRĐIVANJE SMRTI (po dokaznoj vrednosti): 1. nesigurni znaci 2. verovatni znaci – LEŠNE OSOBINE 3. sigurni znaci ili pouzdani – LEŠNE PROMENE NESIGURNI ZNACI SMRTI: 1. primarna mrtvačka mlitavost 2. prestanak motiliteta i senzibiliteta 3. prekid disanja i cirkulacije 4. neosetljivost kože i sluzokože na termičke i mehaničke nadražaje 5. nereagovanje zenica na svetlost Na osnovu supravitalnih znaka se aproksimativno može odrediti vreme smrti: 1. mehanički nadražaj mišića- kontrakcija kvadricepca postoji 48 sati posle smrti 2. električni nadražaj- reakcija mišića lica i do 6 sati posle smrti 3. reakcija zenica- na hemijske nadražaje i do 17 sati nakon smrti 4. pokretljivost trepljastog epitela respiratornog trakta- 10 do 13 sati posle smrti 5. pokretljivost spermatozoida i do 36 sati nakon smrti ( kod seksualnih delikata se ovo koristi radi utvrđivanja DNK). MEHANIČKE POVREDE Nastaju delovanjem mehaničkih oruđa. Mogu nastati na tri načina: 1. kretanjem oruđa prema telu - UDAR 2. kretanjem tela prema oruđu - PAD 3. istovremeno kretanje tela i mehaničkog oruđa - SUDAR Težina i karakter povrede zavisi od: 1. kinetičke energije 2. veličine, površine, oblika i vrste materijala povrednog oruđa 3. anatomskih i funkcionalnih karakteristika delova tela na koje deluje mehanička sila (npr. pad sa visine- spoljašnji nalaz je siromašan, ali je unutrašnji raznovrstan) 4. lična svojstva organizma u vreme povređivanja 5. ugao pod kojim deluje mehanička sila 6. prisustvo predmeta između tela i oruđa 7. da li je povreda naneta intravitalno, u agoniji ili posmrtno 8. da li je leš odeven ( odeća ublažava intenzitet sile) Veličina povrede zavisi od: 1. brzine kretanja povrednog oruđa ili tela 2. težine povrednog oruđa 3. obimnosti povrednog oruđa i površine na koju deluje 4. osobenosti građe povređenog dela tela. MORFOLOŠKI IZGLED POVREDE zavisi od povrednog dela mehaničkog oruđa. Dejstveni deo mehaničkog oruđa (dejstveni princip) može biti: 1. TUPINA 2. OŠTRICA 3. ŠILJAK 4. PROJEKTIL
Page 10
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Jedno isto oruđe može imati više dejstvenih principa. Npr. nož ima 3 dejstvena principa: tupinu, oštricu i šiljak. Puška sa bajonetom ima sva četiri dejstvena principa. Povredno oruđe i oružje se razlikuju po nameni. Oruđa imaju korisnu svrhu u svakodnevnom životu, a uslovno služe za povređivanje. Oružja su namenjena isključivo za napad i odbranu. GRUPE MEHANIČKIH POVREDA: 1. OZLEDE- nespecifične mehaničke povrede 2. RANE- specifične mehaničke povrede OZLEDE - mehaničke povrede čije osobenosti ukazuju da su samo nanete mehaničkim oruđem. U ozlede svrstavamo: 1. Oguljotine - EXCORIATIO 2. Krvarenje - HAEMORRHAGIO: a. podliv - HAEMATOMA b. izliv - EXTRAVASATIO s. HAEMATISMUS c. iskrvarenje - EFFUSIO SANGUINIS 3. nagnječina - CONTUSIO 4. rascep - RUPTURA 5. prodor - CANALES 6. proboj - PENETRATIO 7. provala - PERFORATIO 8. prelom - FRACTURA 9. iščašenje - LUXATIO: a. delimično iščašenje - SUBLUXATIO b. nategnuće - DISTORSIO 10. razorina - DESTRUCTIO 11. Raskomadina - DETRACTIO OGULJOTINA - koža je lišena natkožice, a kožica je ogoljena. Nastaju uspravnim ili tangencijalnim delovanjem sile. Mogu biti različite po obliku: crtaste, tačkaste, prugaste. Mogu nastati intravitalno, agonalno ili postmortalno. Razlikuju se oguljotine koje nastaju intravitalno od onih koje nastaju postmortalno. Intravitalno: natkožica se sljušti, a kožica obnaži. Ogolela kožica se ovlaži limfom ili limfom i krvlju. Za par sati se na mestu oguljotine formira krasta koja perzistira 7-14 dana. Epitel se regeneriše od periferije ka centru. Na mestu otpadanja kraste, koža je meka i ružičasta. Oguljotine ne zarastaju ožiljno, osim ako je zahvaćena kožica- cutis. Postmortalne oguljotine: nastaju slučajnim ili namernim delovanjem mehaničkog oruđa na leš. Na mestu oguljotine se ne formira krasta! Kožica se sasuši i ima izgled pergamenta - suva, mrka, tvrda. Agonalne oguljotine: osobine zavise od vremena proteklog od njihovog nanošenja do nastupanja smrti. Sudsko-medicinski značaj oguljotina: a. ukazuju na dejstvo sile b. lokalizacija ukazuje na cilj napada c. oblik oguljotine ponekad odgovara obliku povrednog oruđa
Page 11
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 d. na osnovu izgleda oguljotine moguće je približno odrediti vreme nastanka. KRVARENJE - isticanje krvi iz krvnog suda u telesne duplje, tkiva ili van tela. Može se ispoljiti kao: krvni podliv i krvni izliv. Krvni podliv je isticanje krvi iz krvnog suda u okolna tkiva. Može nastati intravitalno, agonalno ili postmortalno. Intravitalni krvni podliv nastaje oštećenjem krvnog suda. Krv ističe u okolno tkivo, posle 5-10 minuta koaguliše, tečni sastojci koaguluma se resorbuju, a čvrsti sastojci se razaraju, a potom resorbuju. Iz eritrocita se oslobađa hemoglobin, koagulum se razgrađuje, a hemoglobin se pretvara u hematin, hematoidin i hemosiderin. Uočava se promena boje kože iznad podliva. PREBOJAVANJE kože je apsolutni znak da je krvni podliv nastao za života. Svež krvni podliv je modroljubičast. Posle 3 dana, podliv je ljubičast. Posle 7 dana je zelenkaste boje, a posle 14 dana je žućkast. Posmrtni krvni podliv nastaje slučajnim ili namernim dejstvom mehaničkog oruđa na leš. Izlivena krv pasivno potisne okolno tkivo. Krvna grudva je mekša i slabo prožima okolno tkivo. Ne menja boju u funkciji vremena, dakle ostaje modroljubičast. Sudsko-medicinski značaj: a. ukazuje na dejstvo sile b. lokalizacija ukazuje na cilj napada c. iz oblika podliva ponekad je moguće pretpostaviti oblik povrednog oruđa (cipela, pendrek) d. na osnovu boje je moguće orijentaciono utvrditi vreme nastanka krvnog podliva. Kod preloma poda srednje lobanjske jame nastaju binokli, a kod preloma zigomatične kosti nastaju monokli. Na nadlanicama i podlakticama nastaju odbrambeni krvni podlivi. KRVNI IZLIV je izlivanje krvi u telesne duplje (unutrašnji izliv), organske šupljine (unutrašnji izliv), spoljašnju sredinu (spoljašnji izliv). ISKRVARENJE je opasan gubitak krvi za život. Posledica je unutrašnjeg ili spoljašnjeg krvnog izliva. Predstavlja apsolutnu vitalnu reakciju i nastaje isključivo zaživotno (srce radi). NAGNJEČINA je morfološki spreg oguljotine i krvnog podliva. Oblik nagnječine može ukazivati na oblik povrednog oruđa. Treba je razlikovati od kontuzije mozga. RASCEP podrazumeva cevasti ili brazdasti rascep mekih tkiva unutrašnjih organa. Nastaje indirektnim dejstvom mehaničkog oruđa. Javlja se na punim parenhimatoznim organima (jetri, slezini, bubregu, plućima) kod skokova ili padova sa visine, kao i kod vozača koji nisu bili vezani pojasom. Javljaju se i na šupljim organima- srce, creva, mokraćna bešika, želudac. Mogu biti: a. povredne rupture - nastaju povredom krvnih sudova i mišića vrata kod vešanja b. spontane rupture - nastaju kod tumora slezine ili ruptura materice na porođaju.
Page 12
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 PRODOR je ozleda nastala ulaskom mehaničkog oruđa u tkiva, stvarajući u njima levkaste ili cevaste prostore. Može biti: a. potpun - ako ima ulaz i izlaz b. nepotpun - ima samo ulaz c. prav ili krivudav d. neprekidan ili isprekidan PROBOJ je ozleda kod koje mehaničko oruđe prolazi kroz zidove telesnih duplji stvarajući komunikaciju sa spoljašnjom sredinom. PROVALA je otvaranje telesnih duplji ili organskih šupljina dejstvom mehaničkog oruđa. Ređe nastaje dejstvom samog oruđa, češće kod aneurizmi aorte ili bazilarne arterije ili dejstvom NaOH na želudačne grizlice. PRELOM je prekid kontinuiteta koštanog ili hrskavičavog tkiva. I Prema etiologiji, mogu biti: a. traumatski prelomi b. morbozni prelomi II Prema stepenu prekida kontinuiteta, mogu biti: a. potpuni prelomi b. nepotpuni prelomi: Pukotinasti - FISSURA Odlom - FRAGMENTUM Zalom – INFRACTIO III Prema stanju mekih tkiva iznad kosti postoje: a. otvoreni prelomi b. zatvoreni prelomi IV Prema mestu dejstva sile, prelomi mogu biti: a. direktni prelomi b. indirektni prelomi - na bazi lobanje se sreću. To su tzv. „RING“ frakture koje zahvataju tursko sedlo, krila sfenoidne kosti i potiljačnu kost. Javljaju se kada neko sa velike visine pada na noge ili zadnjicu. Prelom krova orbite se javlja kada sila deluje na očnu jabučicu i prenosi se na kost. V U odnosu na položaj okrajaka, prelomi se dele na: a. prelome sa dislokacijom b. prelome bez dislokacije. IŠČAŠENJE je povreda kod koje zglobne površine nisu u kontaktu, a zglobne veze i čaura su prekinute. Delimično iščašenje je povreda kod koje su zglobne površine delimično u kontaktu, a veze se prekinute. Nategnuće je povreda kod koje su površine u kontaktu, a zglobne veze i čaura su oštećeni.
Page 13
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 RAZORINE su povrede kod kojih je celokupan sklop tkiva uništen, tkivo je razobličeno, nejasne građe. Nastaju dejstvom tupih, teških i jako zamahnutih mehaničkih oruđa. RASKOMADINE su povrede do kojih dolazi do potpunog odvajanja delova tela. Nastaju: a. zaživotno: Zadesne Ubilačke- „makazasto“ dejstvo šina i tokova kod voza ili tramvaja Samoubilačke b. posmrtno: Slučajne Namerne - ofanzivne i defanzivne. Nastaju kada neko želi da se reši tela, kod prikrivanja ubistva. Kada se telo seče na komade posle smrti, nema krvlju podlivenih ivica. To uglavnom rade psihički poremećene osobe. RANE su povrede višeslojnog tkiva sa otvorom na koži ili sluzokoži. Osnovna karakteristika rana je da nose svojstvena obeležja dejstvenog principa mehaničkog oruđa. Rane su: a. razderna rana - VULNUS LACERUM (tupina) b. sekotina - VULNUS SCISSUM s. INCISUM ( oštrica) c. ubodina - VULNUS PUNCTUM (šiljak) d. ustrelina - VULNUS SCLOPETARIUM RAZDERNA RANA nastaje delovanjem tupine mehaničkog oruđa. Morfološke karakteristike: a. otvor je nepravilnog oblika b. ivice su neravne, nagnječene, krvlju podlivene c. strane rane su neravne, nagnječene, krvlju podlivene d. dno rane čini meko ili koštano tkivo e. prostor rane je ispunjen krvlju f. u prostoru rane postoje mostići mekih tkiva koji vezuju zidove rane g. ukoliko je okolina rane nagnječena ili oguljena nastaje razderno-nagnječna rana ili VULNUS LACEROCONTUSUM. Podvrste razdernih rana su: a. prskotina b. ujedina - VULNUS MORSUM c. okrzotina PRSKOTINA nastaje na mestima gde je koža rastegnuta preko kosti ( koren nosa i čeoni region). Morfološke karakteristike: a. otvor rane je gotovo pravilnog oblika (crtast ili cepast) b. ivice i strane rane su lako neravne, delimično glatke c. prostor rane je ispunjen krvlju d. u prostoru rane se zapažaju tkivni mostići e. dno rane čini kost ili meko tkivo Postoji velika sličnost prskotine i sekotine. RAZLIKA je u tome što kod prskotine postoje tkivni mostići, a kod sekotine NE. UJEDINA nastaje dejstvom zuba humanog ili animalnog porekla. Ujedine zubima čoveka: a. sopstvenim zubima - kod epilepsije b. tuđim zubima - kod fizičkih i seksualnih delikata
Page 14
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Prednji zubi daju ujedine koje imaju karakteristike ubodina, a humani bočni zubi daju ujedine koje imaju karakteristike razdernih rana. Sudsko-medicinski značaj ujedina: a. mogućnost identifikacije osobe koja je nanela ujede. b. uzima se bris iz ujednih rana i radi se DNK analiza c. mogućnost prenošenja nekog oboljenja- hepatitis B i C, besnilo SEKOTINA nastaje pritiskom i/ili prevlačenjem oštrice mehaničkog oruđa. Nastaje i dejstvom oštrice pod malim (kosim) uglom i nastaju režnjevite sekotine. Morfološke karakteristike: a. disproporcija između velikog otvora i male dubine prostora b. otvor rane je pravilan: crtast, čunast, vretenast, cepast c. ivice i strane rane su ravne, glatke, nenagnječene d. ivice i strane rane se na krajevima sustiču pod oštrim uglom e. prostor rane je brazdast ili čunast f. dno čine kost ili meko tkivo g. na početku rane je dno najjasnije i najdublje,a prema kraju je pliće h. dno se može završiti crtastom ogrebotinom- „pacovski“ ili „mišiji“ rep koji ukazuje na koju stranu je bila okrenuta oštrica noža u trenutku povređivanja (da li je napadač levoruk ili desnoruk). Obično oruđe ima jednu oštricu, a kama jedino ima dve oštre ivice. Kod suicida postoje tzv. probni rezovi koji su paralelni. Kod samoklanja, smrt nastaje zbog iskrvarenja (presecanje a.carotis), vazdušne embolije (presecanje v. jugularis), presecanja grkljana i traheje zbog čega se čovek davi u sopstvenoj krvi. UBODNA RANA nastaje pritiskom i/ili udarom šiljka povrednog mehaničkog oruđa. Morfološke karakteristike: a. otvor rane je kružan, ovalan, trouglast b. ivice i strane rane su ravne, glatke, nenagnječene, krvlju nepodlivene c. prostor rane je jamast ili levkast d. ako dno čini kost ili meko tkivo onda je u pitanju ZABODINA (nema izlaza) e. ako postoji i izlazna rana, znači da je u pitanju PROBODINA f. sadržaj rane čini zgrušana krv g. okolina rane je po pravilu nenagnječena. Veći broj povreda na malom prostoru znači da je u pitanju ubistvo iz afekta ili ubistvo na mah. Karakteristike kanala rane: a. oblik i širina kanala rane odgovaraju dejstvenom principu mehaničkog oruđa (samo u slučaju da je šiljak delovao pod pravim uglom) b. dužina kanala ne odgovara uvek povrednom oruđu- kada je kraći znači da oruđe nije čitavom dužinom aplikovano ili nailazi na otpor (kost). Veća dužina znači da mehaničko oruđe nailazi na meko tkivo. USTRELINA (VULNUS SCLOPETARIUM) je rana koja nastaje dejstvom projektila ispaljenog iz ručnog vatrenog oružja. Ručna vatrena oružja mogu biti: a. oružja kratke cevi - pištolji i revolveri b. oružja duge cevi - puške i karabini Metak se sastoji iz: čaure, projektila i barutnog punjenja. Kada se povuče obarač, udarna igla udara u čauru, dolazi do eksplozije barutnog punjenja i projektil se istiskuje iz košuljice. Projektili mogu da
Page 15
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 udare u čvrstu podlogu i da se deformišu ili da se raspadnu na više manjih projektila (sekundarni projektili). Ustreline mogu biti: a. zastrel - imaju: ulaz, kanal i dno rane b. prostrel - imaju: ulaz, kanal i izlaz rane Karakteristike rane: 1. Defekti tkiva 2. Nagnječni prsten 3. Projektilna brisotina 4. Kanal rane DEFEKT TKIVA: na ulaznoj rani je prisutan defekt proizvod je probojne snage projektila NAGNJEČNI PRSTEN: nagnječina oko ivica ulazne rane je proizvod probojne snage projektila posledica je trenja kože i projektila retko može postojati i oko izlazne rane: ako osoba leži na podlozi ili stoji uza zid. Ukoliko projektil nailazi na prepreku pri izlasku iz tela. oblik nagnječnog prstena može biti: koncentričan ili ekscentričan Koncentričan prsten postoji ako je ravnomerno trenje između kože i projektila i ako projektil ulazi pod uglom od 90°. Nagnječni prsten je onda istih karakteristika kao i defekt. Ekscentričan prsten nastaje kada projektil ulazi pod oštrim uglom. Tu je prsten najširi. - širina prstena se određuje tako što se ulazna rana posmatra kao časovnik PROJEKTILNA BRISOTINA: nastaje prolaskom projektila kroz kožu na koži se zadržavaju čestice barutnog sagorevanja i maziva iz cevi oružja. OBLIK KANALA RANE - zavisi od: a) rastojanja sa kog je izvršeno ispaljenje b) svojstva projektila c) delovanja sekundranih projektila d) svojstava povređenog tkiva USTRELINE IZ DALJINE: Daljina je distanca između tela i usta cevi. Kod oružja kratke cevi, distanca iznosi od nekoliko milimetara do 50 cm. Kod oružja duge cevi, distanca iznosi od 50 cm-150 cm. Kao daljina se podrazumeva sve što iznosi više od 150 cm. Razlikuju se ustreline iz: a) apsolutne blizine: distanca između tela i usta cevi iznosi svega nekoliko mm ili su usta cevi prislonjena uz telo (prislon). b) relativne blizine: distanca od nekoliko mm- 50 cm; od 50-150 cm c) daljine: preko 150 cm. Ustreline iz daljine su isključivo proizvod probojne snage projektila. ULAZNA RANA: - kružnog ili ovalnog oblika - manja je od prečnika projektila
Page 16
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 - jasno je izražen nagnječni prsten ( koncentričan ili ekscentričan) - prisutna je projektilna brisotina - ivice rane su okrenute ka unutra. KANAL rane je levkastog oblika, uži na mestu ulaza, širi se prema svom dnu (balističke karakteristike projektila). Iz pravca prostiranja kanala rane, može se zaključiti položaj žrtve i napadača. Žlebovi (vodišta projektila) omogućavaju projektilu da se kreće rotaciono oko svoje ose, a pri tome se kreće i propulziono. Projektil obmotava tkiva oko sebe,i širi kanal rane. IZLAZNA RANA: - veća je od ulazne - kružnog ili ovalnog oblika - ivice rane su izvrnute upolje. Projektili karakteristično zalamaju pljosnate kosti. Kod ulazne rane, na TABULI INTERNI je veći defekt, a na TABULI EXTERNI je manji defekt. Kod izlazne rane, na TABULI EXTERNI je veći defekt, a na TABULI INTERNI je manji defekt. USTRELINE IZ BLIZINE: - poseduju obeležja probojne snage projektila - elemenata dejstva barutne eksplozije Elementi barutne eksplozije: a) nesagorele i polusagorele barutne čestice- ne vide se golim okom b) barutni plamen c) barutni gasovi Nesagorele i polusagorele barutne čestice : a) vrše pritisak na kožu ukoliko je projektil ispaljen iz relativne blizine i nastaje „barutna tetovaža“ ili „barutna tetovacija“ b) slažu se na odeću, kožu oko ulazne rane ili početni deo kanala rane. Barutni plamen : a) opečenost kože b) oparenost kože c) osmuđenost dlaka Barutni plamen razara tkiva na ulazu i duž kanala rane. USTRELINE IZ APSOLUTNE BLIZINE: ULAZNA RANA: a. nepravilnog zvezdastog oblika sa zacepima kože ( povratno dejstvo barutnih gasova). Kada se povuče obarač, stvara se vakuum u cevi, cev usisava barutne gasove, oni vuku tkiva za sobom i na cevi se mogu naći delići tkiva. b. ivice rane su svetlocrvene boje, zbog stvaranja karboksihemoglobina. c. ne uočava se nagnječni prsten, jer je uništen barutnim gasovima d. koža je ogarena i opečena e. dlake su osmuđene f. oko ivica ulazne rane ima sasvim malo ili nimalo barutnih čestica Kod prislona ulazna rana ima oblik usta cevi („ključaonica“).
Page 17
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 KANAL RANE: a) ima oblik dvostrukog levka- širi delovi se nalaze prema ulazu i izlazu rane i spojeni su užim delovima. b) u zidovima kanala rane su prisutne barutne čestice. IZLAZNA RANA: a) manja od ulazne b) nepravilnog oblika ili cepasta c) većeg je prečnika od prečnika projektila USTRELINE IZ RELATIVNE BLIZINE ULAZNA RANA a) kružnog ili ovalnog oblika b) manja je od prečnika projektila c) dobro izražen nagnječni prsten d) prisutna projektilna brisotina e) pozitivne barutne čestice oko ivica ulazne rane f) koža je opečena i ogarena g) dlake su osmuđene KANAL RANE: ima oblik levka sa širim delom prema izlazu ili dnu rane. IZLAZNA RANA: a) veća od ulazne rane b) nepravilnog je ovalnog ili kružnog oblika DOKAZIVANJE NESAGORELIH I POLUSAGORELIH ČESTICA: - zasićeni rastvor koncentrovane sumporne kiseline i difenil-amina - kolorimetrijska proba - dokazuju se nitrati iz barutnog punjenja - „parafinska rukavica“ Sadržaj iz okoline rane se uzima skalpelom, stavi se u Petrijevu šolju zajedno sa koncentrovanom sumpornom kiselinom i difenil aminom i dobija se zasićeni rastvor. Radi se jedna ili više proba, u zavisnosti od toga koliko ima rana. Mora se raditi za svaku ranu posebna proba i mora se koristiti posuda sa belim dnom. Sačeka se rastvaranje i posuda se pomera u ruci, levo-desno. Ako su prisutne barutne čestice, one se kreću vidu plavičasto-zelenkastih tragova, kao repići spermatozoida. Ova proba se koristi da bi se dokazalo da je pucano iz blizine (u slučajevima kada je korišćen prigušivač ili je pucano kroz jastuk). „Parafinska rukavica“ se koristi da bi se utvrdio počinilac zločina. Dokazuju se barutne čestice sa palca i kažiprsta. USTRELINE SAČMOM Nastaju jednovremenim ispaljenjem više projektila- olovnih kuglica, sačme. Kuglice se kreću paralelno, sa povećanjem rastojanja, one se rasipaju i kreću u vidu zvona. Izgled ustrelina sčmom je uslovljen rastojanjem sa koga je izvršeno ispaljenje i to utiče na kretanje sačme.
Page 18
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 USTRELINA IZ APSOLUTNE BLIZINE: a) zjapeća rana b) na koži se uočava dejstvo plamena c) uočava se veliki broj kanala USTRELINA IZ RELATIVNE BLIZINE: a) postoji centralna ulazna rana sa satelitskim ulazima od pojedinačnih sačmi b) postoje znaci ogarenja i barutne tetovaže USTRELINA IZ DALJINE: a) veliki broj pojedinih ulaza b) odgovaraju zvonastom obliku kojim se širi snop sačmi POVREDE RASPRSKAVAJUĆIM SREDSTVIMA (VULNERA EXPLOSIVA) - nastaju dejstvom projektila koji se oslobađaju pri eksploziji rasprskavajućih sredstava (mine, bombe, granate). Nastaju prilikom eksplozija u industriji i korišćenja neispravnih kućnih aparata (gasne boce, gasne instalacije, televizori). U te povrede svrstavaju se : termičke, mehaničke i hemijske povrederazderine, raskomadine, opekotine, trovanje. OPŠTA REAKCIJA ORGANIZMA NA MEHANIČKU TRAUMU CRUSH SINDROM (POSTKOMPRESIVNI SINDROM) - nastaje prilikom zatrpavanja u rudnicima, zemljotresima itd. Dolazi do dugotrajnog pritiska na donje ekstremitete i prekida cirkulacije. Nakon oslobađanja prignječenih delova tela, osoba se dobro oseća. Mioglobin iz oštećenih mišićnih ćelija dospeva u bubrežne tubule i nastaje poremećaj funkcije bubrega: oligurija, anurija i uremija. EMBOLIJA je začepljenje krvnog suda materijama koje su dospele u krvotok,a koje ne pripadaju normalnom sastavu krvi. Postoje: - arterijske embolije - venske embolije (češće) Vrste embolija: 1. trombna (e.thrombotica) 2. vazdušna (e.aeria) 3. gasna (e.gaseosa) 4. tkivna (e.parnchymatosa) 5. embolija stranim telom (e.coprus alienum) 6. septička (e.septica) 7. masna (e.adiposa) 8. parazitarna (e.parasitaria) TRAUMATSKI ŠOK – nadražaj perifernih ili visceralnih živaca refleksno preko vagusa dovodi do prekida rada srca i pluća. Karakteristike šoka: a) povrede određenih delova tela lakše dovode do šoka- sluzokoža nosa, grlo, trbuh, testisi. b) tok i ishod šoka nisu srazmerni jačini nadražaja c) za nastanak i ishod šoka su značajni precipitirajući činioci: konstitucija, životna dob, pothranjenost.
Page 19
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Šok može biti: a) akutni- odmah nakon povrede b) subakutni- naglo počinje, traje 2-3 dana Dijagnoza smrti usled šoka: a) na osnovu kliničkog nalaza b) posebnih okolnosti slučaja c) isključenjem drugih uzroka smrti. KRANIOCEREBRALNE POVREDE: a) povrede tkiva poglavine b) povrede lobanjskih kostiju c) povrede unutarlobanjskih struktura Povrede tkiva poglavine: Poglavina je mekotkivni omotač koji se prostire od obrva do gornje potiljačne linije. Povrede na tkivu poglavine obuhvataju sve vrste ozleda i rana. Postoje obilna krvarenja (zbog prokrvljenosti) i sklonost ka infekciji. Specifična povreda je otrgnuće celog tkiva poglavine (avulsio) ukoliko dugu kosu zahvati rotirajući deo neke mašine (skalpiranje). Prelomi lobanjskih kostiju: a) mogu biti otvoreni i zatvoreni b) u zavisnosti od mesta dejstva sile: direktni i indirektni. Prema lokalizaciji mogu biti: a) prelom krova lobanje b) prelom poda lobanje c) prelom krova i poda lobanje Prema stepenu zahvaćenosti koštanog tkiva mogu biti: a) prelomi spoljašnje ploče kosti lobanje b) prelomi unutrašnje ploče kosti lobanje c) prelomi obe ploče Prema stepenu prekida kontinuiteta: a) potpuni prelomi-frakture b) nepotpuni prelomi- fisure Utisnuti prelom (FRACTURA IMPRESSIVA) je poseban oblik direktnog preloma. Nastaje zbog dejstva oruđa male udarne površine (4 x 4cm) i velike kinetičke energije. Razvijaju se velike sile savijanja pljosnatih kostiju. Utisnuti koštani odlomak verno prikazuje oblik povrednog oruđa (identifikacija). Indirektni prelomi: a) lokalizovani su na podu lobanje b) predstavljaju produžetak linearnih preloma krova lobanje c) prema smeru mogu biti: transverzalni, kosi i sagitalni. Sagitalni mogu biti od potiljka ili frontalni.
Page 20
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Povrede unutarlobanjskih struktura: EPIDURALNI HEMATOM (Haematoma epidurale) je izlivanje krvi u epiduralni prostor koji se nalazi između spoljašnjeg lista Dure mater i unutrašnje ploče kosti lobanje. Povređuju se a.meningea media ili njene grane. Lokalizovan je najčešće temporoparijetalno, retko frontalno i u predelu zadnje lobanjske jame (povreda grana). Epiduralni hematom nastaje najčešće: a) na strani dejstva sile, ređe na suprotnoj strani b) češće je solitaran, ređe multipli c) može biti udružen sa prelomima kostiju lobanje, ali i ne mora (elastične kosti kod dece i mladih osoba). Nastaje: a) usled pada na glavu b) usled udara mehaničkog oruđa u predeo glave- udar u slepoočni predeo ne mora biti jak, dovoljno je da unutrašnja ploča slepoočne kosti naprsne poprečno u odnosu na paravac prostiranja krvnog suda. Klinička slika: a) osoba se dobro oseća, sposobna je za normalne aktivnosti b) ne postoje nikakvi klinički znaci povrede ( asimptomatski ili slobodni vremenski interval, naziva se još i lucidni, traje najduže do 24 sata, jer je potrebno vreme da krv odlubi Duru mater) c) izlivena krv vrši kompresiju na mozak- dovoljno je 50 grama ili manje kod dece (minimalna količina krvi) d) nastaje poremećaj svesti- somnolencija, sopor, koma e) hemiplegija na strani povrede ili na suprotnoj strani f) Hačinsonova zenica- na strani povrede je zenica šira i slabije reaguje na svetlost g) težina krvi od 250 grama uzrokuje smrt usled kompresije na vitalne centre u produženoj moždini Prognoza: a) zavisi od toga kada je postavljena dijagnoza b) opservacija povređenog u toku 24 sata c) najbolji rezultati u lečenju se postižu pre gubitka svesti. Lečenje - hirurško: trepanacija lobanje, evakuacija krvi i saniranje krvnog suda. EPIDURALNI HEMATOM JE TEŠKA TELESNA POVREDA OPASNA PO ŽIVOT!!! Ako se završi smrtnim ishodom, moguće su dve opcije: a) lekar nije zadržao pacijenta na opservaciji (nesavesno postupanje) b) da se sama povređena osoba nije javila na vreme c) bezuslovno smrtne povrede se završavaju smrtno bez obzira da li je primenjeno lečenje ili ne! SUBDURALNI HEMATOM (HAEMATOMA SUBDURALE) je izlivanje krvi između unutrašnjeg lista Dure i meke moždanice. Po etiologiji može biti: 1. morbozni – rascep aneurizme arterija na osnovi mozga- Willisov šestougao 2. traumatski- primarni i sekundarni Primarni nastaje zbog rascepa emisarnih vena između tvrde i meke moždanice. Sekundarni nastaje kao posledica velikih kontuzija- rascepa meke moždanice i njenih krvnih sudova.
Page 21
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Tok subduralnog hematoma: 1. akutan - ispoljavanje kliničkih simptoma do 3 dana 2. subakutan - 3-21 dan 3. hroničan - posle 21 dan Primarni hematom ima duži slobodni vremenski interval (vensko krvarenje). Slobodni vremenski interval traje više sati ili dana. Sekundarni hematom ima kraći slobodni vremenski interval. Javlja se kod mešovitih- arterijskih i venskih krvarenja. Klinička slika: a. glavobolja b. poremećaj svesti- somnolencija, sopor, koma c. hemiplegija d. Hačinsonova zenica e. umiranje se javlja zbog kompresije vitalnih centara Prognoza zavisi od toga: 1. kada je postavljena dijagnoza 2. kada je započeto lečenje Terapija: hirurška Sudsko-medicinska klasifikacija: PRIMARNI SUBDURALNI HEMATOM JE TEŠKA TELESNA POVREDA OPASNA PO ŽIVOT!!! SEKUNDARNI SUBDURALNI HEMATOM JE BEZUSLOVNO SMRTONOSNA POVREDA!!! (BEZ OBZIRA NA UKAZANU LEKARSKU POMOĆ). POTRES MOZGA (COMMOTIO CEREBRI) je jedina povreda CNS-a bez organskih lezija. Nastaje pri zatvorenim povredama glave. Predstavlja kompleks kliničkih i moždanih simptoma. Nastaje direktnim dejstvom sile ili indirektnim dejstvom ( pad sa velike visine na noge ili zadnjicu). Po toku može biti: 1. akutni - traje najviše par minuta 2. subakutni - traje par sati Ishod potresa mozga može biti: nesmrtni i smrtni. Klinička slika: 1. nagli gubitak svesti 2. vegetativni sindrom 3. retrogradna i anterogradna amnezija 4. prolaznost svih simptoma GUBITAK SVESTI: Nastaje odmah posle direktnog i indirektnog dejstva sile. Gubitku svesti može prethoditi svetlucanje pred očima. Gubitak svesti ne traje duže od 6 sati, suprotno ukazuje na organsku leziju. VEGETATIVNI SINDROM Posledica je funkcionalnog poremećaja moždane kore ili stabla. Nakon gubitka svesti, vitalne funkcije su u depresiji: pad krvnog pritiska, usporen puls, usporeno disanje. Nakon uspostavljanja svesti ekskaliraju vrednosti krvnog pritiska, ubrzavaju se puls i disanje. Protokom vremena dolazi do stabilizacije vrednosti vitalnih funkcija. RETROGRADNA AMNEZIJA - nesećanje na događaje koji su prethodili povređivanju. ANTEROGRADNA AMNEZIJA: 1. nesećanje na događaje posle povređivanja 2. osoba se automatizovano ponaša 3. ne postoji krivična odgovornost
Page 22
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Ne sme se postavljati dijagnoza potresa samo na osnovu anamneze (per anamnesis) zbog agravacije i simulacije. Kliničkim pregledom se može utvrditi postojanje vegetativnog sindroma. Dijagnoza smrti zbog potresa mozga: 1. postojanje povreda poglavine ili kostiju glave 2. posebne okolnosti slučaja 3. isključenje drugih uzoraka smrti Sudsko-medicinska kvalifikacija potresa mozga: TEŠKA TELESNA POVREDA. NAGNJEČENJE MOZGA (CONTUSIO CEREBRI) - skup patološko-anatomskih promena i kliničkih simptoma prozrokovanih mehaničkim povredama mozga, mekih moždanica i njihovih krvnih sudova. Kontuzije mozga nastaju: 1. usled udarca u predeo glave 2. usled pada na glavu Udružene su sa prelomima lobanjskih kostiju ili bez preloma lobanjskih kostiju. Lokalizacija kontuzija: 1. na strani delovanja sile- COUP (čita se ku) 2. na suprotnoj strani od delovanja sile- CONTRA COUP (kontra ku) Mogu biti lokalizovane u: 1. kori mozga 2. beloj masi 3. sivom tkivu moždanih jedara Simptomi nagnječenja zavise od: a. lokalizacije b. intenziteta c. ekstenziteta kontuzionih žarišta Male kontuzije i kontuzije u slepim, nemim zonama su bez simptoma. Veća kontuziona žarišta u zavisnosti od lokalizacije daju simptome, kao što su neurološki ispadi, dok kontuzije produžene moždine dovode do smrtnog ishoda. Sudsko-medicinska klasifikacija nagnječenja: u zavisnosti od lokalizacije, intenziteta i ekstenziteta nagnječenje mozga se klasifikuje kao TELESNA POVREDA OPASNA PO ŽIVOT ili BEZUSLOVNO SMRTONOSNA POVREDA!!! RAZORENJE MOZGA (CONQUASATIO CEREBRI) ili DESTRUCTIO CEREBRI - lokalizovano traumatsko razorenje pojedinih delova mozga. Nastaje: a. dejstvom teških, tupih, jako zamahnutih mehaničkih oruđa b. na mestu dejstva sile ili na suprotnoj strani c. praćeno je prelomima lobanjskih kostiju Sudsko-medicinska klasifikacija: TEŠKA TELESNA POVREDA OPASNA PO ŽIVOT ili BEZUSLOVNO SMRTONOSNA POVREDA!!! DESTRUCTIO CEREBRI - mozak je pretvoren u bezstrukturnu kašastu masu. Nastaje pri brojnim i potpunim prelomima kostiju krova i osnove lobanje. Sudsko-medicinska klasifikacija: BEZUSLOVNO SMRTONOSNA POVREDA!!!
Page 23
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 VITALNE REAKCIJE Vitalne reakcije su kriterijum za određivanje vremena nastanka povreda. Vitalne reakcije nastaju tokom života i biološki su odgovor organizma na povredu. Mogu biti: a. zaživotne, intravitalne povrede - nastaju tokom života b. posmrtne, postmortalne - nastaju nakon nastupanja smrti Po mestu nastanka, dele se na: a. lokalne- na mestu povrede b. opšte- na mestima udaljenim od povrede Lokalne povrede: 1. krvni izliv 2. krvni podliv 3. retrakcija ozleđenog tkiva 4. skoravanje oguljotine 5. nagnječina 6. inflamacija 7. penušanje u organima za disanje 8. tromboza povređenog krvnog suda Opšte povrede: 1. iskrvavljenost 2. embolija 3. aspiracija 4. degluticija (gutanje) Dokazna vrednost vitalnih reakcija: nemaju jednaku snagu dokaza zaživotnosti. Po dokaznoj vrednosti mogu biti: a. apsolutne b. relativne Apsolutne vitalne reakcije: imaju sigurnu snagu dokaza zaživotnosti. Proističu iz cirkulacije, disanja, gutanja, zapaljenja. To su: a. iskrvavljenost b. embolija c. tromboza d. aspiracija e. degluticija f. inflamacija Relativne vitalne reakcije: nemaju apsolutnu snagu dokaza zaživotnosti. Mogu nastati i posle kliničke smrti,u supravitalnom vremenu i posle njega. To su: a. krvni izliv b. krvni podliv c. retrakcija tkiva d. skoravanje oguljotine e. nagnječina AGONALNE POVREDE - nastaju za vreme hropca ili usled hropca. Povrede se nanose sebi ili drugima, namerno ili nenamerno. Cilj namernih posmrtnih povreda je prikrivanje pravog uzroka smrti i/ili uništenje identifikacionih elemenata žrtve. Slučajne posmrtne povrede nastaju:
Page 24
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 a. od mrtve prirode, b. od životinja c. prilikom otkopavanja i prenosa leša (manipulacija leša). UDUŠENJE (ASPHYXIA) Disanje ili respiracija je vitalna funkcija organizma koja podrazumeva transport kiseonika iz atmosfere do ćelija i povratno izbacivanje CO2. Uslovi za pravilnu respiraciju: a. normalni sastav atmosfere b. otvorenost usnog i nosnog otvora c. prohodnost disajnih puteva d. očuvan kvalitet plućnog tkiva e. pravilan sastav krvi f. sposobnost eritrocita da prime kiseonik i prenesu ga do tkiva i ćelija Poremećaj ili prekid bilo kog uslova izaziva oštećenje disajne funkcije čiji ishod može biti smrtan i nesmrtan. Prema poreklu, asfiksije mogu biti: a. prirodne b. nasilne Prirodna asfiksija (ASPHYXIA NATURALIS) nastaje kao posledica upale pluća, TBC, masivne plućne embolije. Nasilna asfiksija (ASPHYXIA VIOLENTA) je izazvana egzogenom noksom: mehaničkog, fizičkog i hemijskog porekla. Kod većine asfiksija odigravaju se dva procesa istovremeno, nedostatak kiseonika (anoxia, anoxhaemia) i nagomilavanje ugljen dioksida u krvi (hypercapnia). Nasilno fizičko udušenje nastaje delovanjem fizičkih agenasa - npr. udar električnom strujom. Nasilno hemijsko udušenje prouzrokuju CO, cijanova jedinjenja, barbiturati, alkohol. Nasilno mehaničko udušenje (ASPHYXIA VIOLENTA MEHANICA) je poremećaj ili prekid disanja izazvan mehaničkim sredstvima. Može nastati : a. zapušenjem - SUFFOCATIO b. stezanjem - STRANGULATIO Zapušenje: a. zapušenje usta i nosa (OCCLUSIO ORIS ET NASI) b. zapušenje grkljana i grla (OBTURATIO PHARYNGOLARYNGIS) c. zapušenje dušnika i dušnica (OBTURATIO TRACHEOBRONCHIORUM) d. zapušenje na nivou plućnih alveola - utopljenje (SUBMERSIO)
Page 25
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Stezanje: a. b. c. d.
zagušenje šakama (STRANGULATIO MANUALIS) zadavljenje (STRANGULATIO FUNALIS) vešanje (SUSPENSIO) pritisak na grudni koš i abdomen (COMPRESSIO THORACIS ET ABDOMINIS)
Opšti klinički znaci, stadijumi asfiksije: 1. stadijum dispneje 2. stadijum konvulzija 3. stadijum apneje 4. terminalni stadijum STADIJUM DISPNEJE - „glad za vazduhom“ koja nastaje usled nedostatka kiseonika i akumulacije ugljen-dioksida. Ovaj stadijum traje 1-1,5 minut. Disajni pokreti su ubrzani i pojačani. Postoji: a. pomodrelost kože lica b. izbuljenost očiju c. poremećaj pulsa d. poremećaj krvnog pritiska e. svest je očuvana f. postoji sećanje povređenog i reprodukovanje događaja (mesto,način i sredstvo povređivanja) Sudsko-medicinski značaj: LAKA TELESNA POVREDA (kratkotrajno oštećenje zdravlja). Iskaz povređene osobe je verodostojan. STADIJUM KONVULZIJA a. najpre se javljaju klonično-tonični grčevi b. disajni pokreti su ređi i naporniji c. postoji poremećaj i gubitak svesti d. izrazitija pomodrelost lica i izbuljenost očiju e. retrogradna amnezija Ovaj stadijum traje 1-2 minuta. Sudsko-medicinski značaj: TEŠKA TELESNA POVREDA, jer se javlja privremena nesposobnost za rad. Iskaz povređene osobe nije verodostojan, jer praznine ispunjava konfabulacijama! STADIJUM APNEJE a. prestanak spontanog disanja b. produbljivanje besvesnog stanja c. srčana radnja je očuvana d. snižen krvni pritisak e. ubrzan puls f. oduzetost mišića i popuštanje sfinktera Ovaj stadijum traje 2-3 minuta. Sudsko-medicinski značaj: TEŠKA TELESNA POVREDA OPASNA PO ŽIVOT, jer kod preživelih postoji mogućnost trajnih i znatnih oštećenja funkcije moždane kore. TERMINALNI STADIJUM: a. telo je u stanju mirovanja b. srce je još uvek u funkciji c. nekoliko terminalnih pokušaja udisanja
Page 26
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 d. gašenje refleksa e. na kraju prestanak srčane radnje i smrt Retko se preživljava, ali ukoliko se preživi, stepen oštećenja ima osobine KVALIFIKOVANE TEŠKE TELESNE POVREDE SA TRAJNIM POSLEDICAMA. Umiranje kod nasilnih mehaničkih asfiksija traje 5-10 minuta. Opšti obdukcioni nalaz je isti za sve vidove nasilnog mehaničkog udušenja: 1. pomodrelost kože i vidljivih sluzokoža 2. izražene mrtvačke mrlje 3. tačkasti i mrljasti podlivi kože i konjuktive 4. mnogokrvnost unutrašnjih organa 5. tečno stanje krvi 6. krv je tamnocrvene boje zbog karbaminohemoglobina 7. pluća su napeta sa mrljastim krvarenjima zbog forsiranih i napetih disajnih pokreta Lokalni obdukcioni nalaz je karakterističan za pojedine vidove nasilnog mehaničkog udušenja. Zavisi od stranog tela koje je izazvalo udušenje. SUFOKATIVNE ASFIKSIJE OCCLUSIO ORIS ET NASI - nastaje istovremenim zatvaranjem usta i nosa. Zatvaranje može biti ostvareno: 1. ručno (manuelno) 2. materijalom nepropusnim za vazduh ili predmetom 3. odupiranjem lica o podlogu Manuelno - dlanom od strane druge osobe. Najčešće je ubilačkog porekla. Žrtve su: a. novorođena i mala deca b. stare osobe c. odrasle osobe koje su fizički slabije od napadača. Samoubistvo nije moguće, jer gubitak svesti prekida motoričko delovanje dlana. Lokalni obdukcioni nalaz: a. na koži oko nosa i usta se uočavaju mrljasti i okruglasti krvni podlivi poreklom od jagodica prstiju b. crtaste i lučne ogrebotine poreklom od noktiju c. rascepi sluzokože usana d. povrede desni i zuba- rasklaćenje ili izbijanje Pokrivanje usta i nosa materijalima nepropusnim za vazduh se dešava naročito kod male dece posteljinom (zadesno). Moguće je i ubistvo navlačenjem plastične kese na glavu, jastukom, posteljinom. Samoubistvo na ovaj način je retko, kao npr. obmotavanje glave lepljivom trakom. Lokalni obdukcioni nalaz: a. deformacija nosne piramide i usnog otvora b. lokalni nalaz izostaje kod korišćenja mekog materijala- jastuk, jorgan. Odupiranje lica o podlogu je najčešće zadesnog porekla i dešava se kod: a. novorođene dece b. alkoholisanih osoba c. onesvešćenih osoba koje boluju od epilepsije Moguće je ubistvo, ali se kao samoubistvo isključuje.
Page 27
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Lokalni obdukcioni nalaz: a. na koži brade i oko usta i nosa se uočava bledilo b. deformisanost nosa i usta OBTURATIO PHARYNGOLARYNGIS predstavlja zapušenje grkljana i grla stranim mekim ili čvrstim predmetom. Najčešće je zadesnog porekla i česta je kod male dece. Posebno treba biti oprezan u stomatološkom radu sa sitinm instrumentima. Ubistvo je moguće kod: a. osoba koje su slabije od napadača - guranje tkanine ili zgužvanog papira duboko u ždrelo kod čedomorstva b. samoubistvo se retko dešava, ali je teorijski moguće. SMRT USLED ZALOGAJA (MORS E BOLO): - zapadanje većeg zalogaja hrane u grkljanski otvor Dešava se kod: a. alkoholisanih osoba b. osoba sa poremećenim refleksom gutanja c. osoba bez i sa malim brojem zuba d. osobe koje u toku jela pričaju, smeju se ili pevaju (deca) Smrt nastupa trenutno usled nadražaja grlenih nerava (vagusa i glosofaringeusa) i refleksnog zastoja srca. OBTURATIO TRACHEOBRONCHIORUM - nastaje čvrstim predmetima (zrno pasulja, kiki-riki, kliker, pesak, zemlja), kašastim sadržajem (povraćen sadržaj želuca), polutečnim sadržajem (krv, mulj). Npr. kod Le Fort III fraktura, krv se sliva niz zadnji zid ždrela i može da se aspirira. Najčešće nastaje zadesno: a. upadanjem u silose sa žitom i septičke jame b. udisanje sitnih predmeta (mala deca) c. u toku stomatoloških intervencija- polomljeni delovi zuba, Ker proširivači, boreri. Lokalni obdukcioni nalaz: strano telo. Karakteristično kod aspiracije zrna pasulja → osoba kolači oči, ne može da udahne, ima poremećaj disanja, i cijanozu, počinje da kašlje. Kada zrno sklizne u dušnik obično je manjeg prečnika od samog dušnika, te se kašljanje smiri, nestanu ostali znaci i simptomi, da bi posle izvesnog vremena došlo do bubrenja zrna u vlažnoj sredini i pogoršanja stanja. Zato se kod svih aspiracija mora uraditi bronhoskopija! SUBMERSIO - nasilno mehaničko udušenje udisanjem i prodorom tečnosti u disajne puteve sa posledičnim zapušavanjem njihovih donjih i završnih delova. Tečnost utopljenja može biti: a. najčešće voda- tekuća, stajaća, slatka ili slana. b. druge tečnosti: pivo, ulje, vino, benzin Uslovi nastanka: nije neophodno da celo telo bude potopljeno u tečnosti, dovoljno je da su samo spoljašnji disajni putevi - nos i usta ispod nivoa tečnosti.
Page 28
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Mehanizam umiranja kod utopljenja prolazi kroz četiri faze koje ukupno traju 3-5 minuta. To su: 1. IMMERSIO - disajni otvori dospevaju ispod površine tečnosti pa kroz nos i usta umesto vazduha počinje nadiranje tečnosti koje ima za posledicu REFLEKSNI PREKID DISANJA - što se ostvaruje : a. refleksnom imobilizacijom grudnog koša b. refleksnim zatvaranjem epiglotisa Na taj način tečnost ne može dospeti u grlo ali može gutanjem dospeti do ždrela, jednjaka i želuca. 2. SUFFOCATIO- Pošto raste potreba za disanjem zbog sve većeg nedostatka O2 i sve većeg nagomilavanja CO2, na kraju dolazi usled nadražaja centra za disanje u moždini do refleksnog otvaranja disajnih puteva i početka refleksnih pokušaja dubljeg disanja. Podiže se epiglotis i dolazi do nadiranja tečnosti u disajne puteve kao i u organe za varenje, što dovodi do nadražaja sluznice disajnih puteva i grčevitim iskašljavanjem tečnost se izbacuje u vidu pene →mešavina vazduha , tečnosti utopljenja ,sluzi organa za disanje. Nastaje ponovni pokušaj za udisaj i izbacivanje tečnosti , a ona zapravo prodire još dublje u disajne organe. Pri obdukciji može postojati karakterističan nalaz pečurkaste sivo-ljubičaste pene oko usnog otvora. 3. -
APNEA prekid disanja besvesno stanje se produbljuje prisutna je srčana radnja voda pasivno prodire u disajne organe i organe za varenje nastaje gubitak refleksa i popuštanje sfinktera
4. TERMINALNI STADIJUM- nastupa prekid srčane radnje i smrt. Mogućnost preživljavanja: utopljenje se može nadživeti i preživeti, a može se i nadživeti i umreti od posledica kao što su: - edem pluća - smrtni ishod u prvoj fazi - aspiraciona upala pluća - blast povrede U drugoj fazi je smanjena mogućnost preživljavanja. Da li je leš utopljenika ili neutopljenika ? Kada se leš izvadi iz vode, dok se ne uradi obdukcija ne zna se da li je u pitanju utopljenik ili neutopljenik te se tretira kao "leš iz vode" zbog toga što osoba može biti usmrćena na neki drugi način, pa tek onda ubačena u vodu da bi se simulirao zades ili samoubistvo. Spoljašnji znaci boravka tela u vodi: 1. naježena koža - CUTIS ANSERINA - nastaje grčenjem mišića u korenu dlačica, nastaje nakon 3-4 sata boravka u vodi 2. psedomaceracija kože dlanova i tabana- kao u pralje 3. mrtvačke mrlje u predelu usta i uglova usana Ovi znaci, međutim, nisu dokaz utopljenja. Značajan spoljašnji znak utopljenja je pena u vidu pečurke oko nosa i usta (beličasta ili rozikasta).
Page 29
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Znaci zaživotnog prodiranja tečnosti su: 1. karakterističan izgled pluća- pluća su napeta, štrče iz grudne duplje, na njima se uočavaju otisci rebara. 2. pri presecanju, plućno tkivo škripi i to je penasti emfizem - EMPHYSEMA SPUMOSUM s. AQUOSUM. Pošto je tečnost dospela do pluća isključivo aspiracijom koja predstavlja apsolutnu vutalnu reakciju, ovakav nalaz govori da je osoba bila živa kada je dospela u tečnost. Nalaz tečnosti u želucu i duodenumu je takođe znak utopljenja, jer degluticija predstavlja apsolutnu vitalnu reakciju. Nalaz dijatomeja, silikatne alge u kostnoj srži i parenhimatoznim organima može biti znak utopljenja, ali postoje suprotni stavovi o dijagnostičkom značaju dijatomeja u dokazivanju utopljenja. RAZBLAŽENOST KRVI - hemoliza eritrocita i razređivanje serumskih proteina nastaje usled prelaska tečnosti iz alveola u plućnu cirkulaciju zatim u srce i u veliki krvotok. Zato postoji nalaz da je krv u levoj komori otvorenije crvene boje, (tu dospeva i najviše tečnosti iz pluća), nego u desnoj komori, što se naročito ispoljava kod svežih utopljenika. Po poreklu, utopljenje može biti: 1. zadesno - najčešće 2. samoubilačko - često 3. ubilačko - ređe, mora postojati disproporcija u snazi, žrtve i napadača ili kod čedomorstva Takodje može biti i primarno ili sekundarno: • PRIMARNO UTOPLJENJE- posledica prodiranja tečnosti utopljenja do alveola • SEKUNDARNO UTOPLJENJE – posledica: 1. besvesnog stanja izazvanog povredama (trauma glave, potres mozga), 2. oboljenjima (epilepsija) 3. dospevanja pored ili u tečnost i sufokacija u tečnosti, npr srčani ili moždanni udar kod plivača → gubitak svesti → aspiracija tečnosti utopljenja. STRANGULACIONE ASFIKSIJE Kod strangulacionih asfiksija je VRAT ciljni predeo povređivanja. Povređivanje se ostvaruje stezanjem i pritiskom. Mehanizam povređivanja: kompleksan 1. zatvaranje disajnih puteva 2. poremećaj moždane cirkulacije zbog zatvaranja velikih vratnih krvnih sudova- a.carotis communis, v.jugularis 3. refleksna smrt zbog nadražaja vratnih živaca- n.vagus, n.laryngeus superior
Page 30
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 ZAGUŠENJE (STRANGULATIO MANUALIS) - nastaje pritiskom i stezanjem vrata šakom ili šakama. Poreklo zagušenja: 1. po pravilu ubilačko 2. isključena je mogućnost zadesnog ili samoubilačkog povređivanja Klinička slika: identična je kliničkoj slici udušenja uopšte. Mehanizam umiranja: kompleksan Opšti tanatološki nalaz: -identičan je opštem tanatološkom nalazu kod asfiksija uopšte. Lokalni nalaz: 1. spolja na koži su karakteristični okrugli ili ovalni krvni podlivi poreklom od jagodica prstiju. 2. oguljotine i lučne ogrebotine poreklom od noktiju- izostaju ako napadač nosi rukavice. Ako je zagušenje nastalo jednom šakom, na jednoj strani vrata se može videti otisak palca, a na drugoj strani vrata, otisci drugih prstiju. Unutrašnji nalaz: 1. podlivenost potkožnog mekog tkiva vrata, mišića i njihovih omotača 2. prelomi štitaste hrskavice i podjezične kosti 3. oko preloma postoje podlivi ako je osoba bila živa 4. retko postoje povrede velikih krvnih sudova vrata- tunica interna a.carotis communis POSEBNI VIDOVI PRITISKA NA VRAT: 1. „kragna“ - nastaje pritiskom podlaktice napadača 2. podlakticom i nadlakticom savijene ruke napadača. ZADAVLJENJE (STRANGULATIO FUNALIS) - nastaje stezanjem vrata omčom koju zateže aktivna (živa) sila ili pasivna (mrtva) sila. Omča može biti: a. otvorena - nabaci se na vrat, a krajevi se ukrste b. zatvorena - prilikom stezanja, krajevi se vežu u čvor c. jednostruka d. dvostruka Poreklo zadavljenja: 1. najčešće ubilačko iznenadnim namicanjem omče oko vrata 2. retko zadesno - kod radnika na mašinama sa rotirajućim delovima (primer: Isidora Dankan kojoj se ešarpa zakačila za točak kabrioleta) 3. izuzetno retko samoubistvo Mehanizam umiranja: kompleksan Opšti tanatološki nalaz: identičan kao kod ostalih asfiksija. Lokalni nalaz: 1. spolja na vratu se uočavaju promene karakteristične za zadavljenje 2. postoji trag u vidu pruge 3. pruža se horizontalno duž čitavog obima vrata 4. jednake je dubine 5. u odnosu na grleno ispupčenje (Adamovu jabučicu) se nalazi iznad ili ispod. Pošto je postojala mehanička opstrukcija vratnih vena koja je onemogućavala protok krvi iz glave i vrata,koža lica je modra i otečena a oči iskolačene, dok je koža ispod omče bleda. Ako postoje dva traga, treba voditi računa da osoba nije bila prvo zadavljena pa obešena, u cilju sakrivanja tragova ubistva.
Page 31
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Unutrašnji nalaz na vratu: 1. potkožno tkivo vrata je krvlju podliveno 2. vratni organi su krvlju podliveni 3. prelomi štitaste hrskavice i podjezične kosti su ređi nego kod zagušenja, češći su nego kod vešanja. VEŠANJE (SUSPENSIO) - nasilno mehaničko udušenje, nastaje stezanjem vrata omčom koju pasivno zateže delimična ili potpuna težina sopstvenog tela vešanika. Omča ima: luk, čvor i krake. Može biti omča sa: 1. fiksnim čvorom 2. klizajućim čvorom Prema položaju čvora, vešanje može biti: 1. tipično - čvor se nalazi pozadi u predelu šije, lice vešanika je bledo, zbog potpunog prestanka cirkulacije. 2. atipično - čvor se nalazi napred ili na bočnoj strani vrata. Lice vešanika je modro, usled nepotpunog prekida protoka krvi. U zavisnosti od položaja tela, vešanje može biti: a. potpuno - vešanik potpuno visi i ne dodiruje podlogu b. nepotpuno - vešanik se oslanja o podlogu (omču ne zateže potpuna težina tela vešanika). Masa od 5-15 kg koliko iznosi težina glave, vrata i ramena je dovoljna za zatvaranje karotidnih arterija i disajnih puteva. Težina od 5kg je 7% ukupne telesne težine i zatvara karotidne arterije, dok težina od 15kg zatvara dušnik. Karakteristike mehanizma umiranja: nastaje skoro trenutni gubitak svesti, po Ponsoldu iznosi 8 sekundi. Zatim, nastaju grčevi lica, nogu i ruku, popuštanje sfinktera, poslednji pokušaj disanja i na kraju prestanak rada srca. Smrt nastupa za nekoliko minuta, za 4-5 minuta. Upravo zbog prvenstvenog gubitka svesti usled anoksemije mozga, ne postoji mogućnost samospašavanja. Poreklo vešanja: 1. najčešće samoubilačko (s proleća) 2. zadesno retko - kod dece u igri, radnika na visinama, seksualnih aberacija (autoerotski zades) 3. ubilačko izuzetno retko (prethodno onesposobljavanje osobe) Opšti, spoljašnji, unutrašnji znaci vešanja - identični su znacima nasilnog mehaničkog udušenja uopšte. Lokalni nalaz: razlikuje se: 1. postoji trag u vidu brazde, izuzetno retko u vidu pruge 2. nalazi se iznad grlenog ispupčenja 3. trag je koso položen 4. ne obuhvata čitav obim vrata 5. nejednake je dubine (najdublji je na luku omče, jer je tu najveći pritisak) Tragovi izostaju ako se između omče i kože nalazi neki materijal (npr.peškir). Trag vešanja ne predstavlja znak zaživotnog vešanja, jer neko može da se zadavi i da mu se postavi omča radi fingiranja samoubistva. Posmrtna promena je sasušina. Brazda je mrke boje, sasušene kože (crveno-mrka, čvrsta i suva), a nastaje već posle 15minuta. U cilju utvrđivanja zaživotnog vešanja radi se preparacija vratnih organa: pregled kožnih grebena, kada je omča višestruka - postoje tačkasta i mrljasta krvarenja na grebenima kože.
Page 32
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Unutrašnji nalaz: a. postoji rascep intime karotide b. postoji prelom štitaste hrskavice i prelom podjezične kosti i njenih rogova c. podlivi mekih tkiva su slabo izraženi d. povrede jugularnih vena su retke e. povrede karotidnih arterija, kičme i kičmene moždine su retke, moguće su kod “padajućih vešanja”. Vešanje kao smrtna kazna: - čvor omče je veliki i nalazi se bočno - konopac je dužine oko 2m, a kraci omče su dva puta duži od tela vešanika - podloga se naglo izmakne - dolazi do fleksije i rotacije glave - preloma zuba C2 ili razdvajanja C2-C3 ili C3-C4 sa povredom vratne kičmene moždine. Značaj razlikovanja tragova stezanja kod zadavljenja i vešanja je u tome što treba znati da li je osoba prethodno zadavljena, a simulira se samoubistvo vešanjem. PRITISAK NA GRUDNI KOŠ I TRBUH je nasilno mehaničko udušenje. Dolazi do istovremenog pritiska na grudni koš i abdomen. Poreklo: 1. ubilačko, kada napadač kleči na žrtvi uz istovremeno stezanje vrata šakama 2. zadesno - najčešće kod zatrpavanja, zemljotresa, lavina, na utakmicama. Tanatološki nalaz: 1. iznad mesta pritiska, na vežnjači, koži i sluzokožama se uočavaju brojna mrljasta i tačkasta krvarenja 2. podbulost lica 3. pomodrelost lica, vrata i grudnog koša 4. unutrašnji nalaz odgovara znacima ostalih mehaničkih udušenja. Mehanizam nastanka smrti: 1. pritisak na grudni koš se prenosi na unutrašnje organe i onemogućava priliv venske krvi u desno srce 2. dolazi do prepunjenosti vena glave i vrata (v.cavae superior), prskanja kapilara sa ekhimozama u predelu vrata i lica → izrazito modro-crvena boja glave i lica, koja zahvata vrat i ramena i gubi se ispod nivoa ključnih kostiju 3. smrt nastupa kao rezultat kombinovanih mehaničkih i/ili asfiktičnih povreda * pokušaj samoubistva- tentamen suicidi
Page 33
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 HEMIJSKE POVREDE ( TROVANJA) INTOXICATIONES CHEMICAE s. VENENATIONES - oštećenje zdravlja ili uništenje života pod uticajem hemijskih sredstava. OTROVI (VENENA s. TOXINA) - neorganske ili organske supstance koje dovode do prolaznih ili trajnih oštećenja sastava ili funkcije organizma. Prema poreklu mogu biti: 1. mineralni- živa, olovo, arsen 2. biljni- opijum, kokain 3. životinjski- pčelinji, zmijski 4. sintetički- lekovi Tok trovanja može biti: 1. akutan- jednokratno unošenje otrova većih količina i koncentracija 2. subakutan i hroničan- višekratno unošenja otrova manjih količina i koncentracija. Ishod trovanja: 1. nesmrtan 2. smrtan Poreklo trovanja: 1. zadesno 2. samoubilačko - često, 2/3 su žene 3. ubilačko - retka, justifikovana i ratna trovanja Delovanje otrova: 1. lokalno - na mestu kontakta 2. sistemsko - nakon resorpcije i distribucije 3. kombinovano Uslovi trovanja: 1. ne postoje apsolutno otrovne hemijske materije 2. hemijske materije su relativno otrovne 3. pod određenim opštim i posebnim uslovima, hemijska materija predstavlja otrov. OSOBINE HEMIJSKIH MATERIJA afinitet prema ćelijama ili njihovim metaboličkim procesima: podrazumeva afinitet prema svim ćelijama ili ćelijama pojedinih tkiva agregatno stanje: tečno, gasovito stanje, rastvorljivost u vodi i mastima koncentracija: veće koncentracije izazivaju teži stepen intoksikacije količina: toksična doza (DOSIS TOXICA) je najmanja količina otrova koja dovodi do oštećenja zdravlja. Smrtna doza (DOSIS LAETALIS) je najmanja količina otrova koja izaziva smrt. PUTEVI UNOŠENJA: a. Digestivni trakt b. Respiratorni sistem c. Preko kože i sluznica d. Ubrizgavanje otrova u tkiva
Page 34
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Digestivni trakt: 1. unošenje je PER OS 2. u usnoj duplji počinje resorpcija i nastavlja se u jednjaku, želucu i crevima 3. u usnoj duplji i jednjaku je neznatna resorpcija zbog kratkog zadržavanja otrova 4. najveća reorpcija je u tankom crevu. Respiratorni sistem: 1. otrovi su u gasovitom stanju ili u vidu aerosola 2. resorpcija je brza 3. sistemska dejstva su intenzivna i brza 4. smrt nastupa u kratkom vremenskom periodu. Koža: 1. resorpcija se vrši kroz epitel, folikule dlaka i žlezde kože 2. to su otrovi sa organskim rastvaračima Ubrizgavanje: 1. ujedi životinja i insekata i injekcije 2. resorpcija je brza 3. intravenski dat otrov se distribuira do svih tkiva za 23 sekunde Lična svojstva organizma: ista hemijska supstanca u istoj dozi ne izaziva uvek iste efekte na organizam. Lična svojstva organizma potpomažu ili otežavaju dejstvo supstance. U osobine organizma spadaju: 1. životna dob 2. telesna težina 3. zdravstveno stanje 4. konstitucija 5. kondicija 6. preosetljivost 7. otpornost ili tolerancija Životna dob - deca i starije osobe različito reaguju. Telesna težina - odnos telesne težine i količine je upravo proporcionalan. Hronična oboljenja - oboljenja srca, pluća, jetre, bubrega. Otpornost (tolerancija) se javlja kod hroničnog unošenja otrova. To je stečena tolerancija koja postoji kod pušača ili alkoholičara. Postoji i urođena tolerancija. DIJAGNOSTIKA: 1. 2. 3. 4.
posebne okolnosti slučaja klinička slika hemijsko-toksikološka analiza obdukcioni nalaz
POSEBNE OKOLNOSTI SLUČAJA 1. iznenadno pogoršanje zdravstvenog stanja 2. povraćanje 3. brzo umiranje prividno zdravih osoba 4. oštećenje zdravlja više osoba koje su jele istu hranu 5. miris otrovne supstance u prostoriji 6. pronalazak farmakološkog proizvoda na licu mesta.
Page 35
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 KLINIČKA SLIKA: zavisi od tipa otrova može biti iznenadna praćena simptomima od strane GIT-a: muka, povraćanje, dijareja simptomi od strane CNS-a su: glavobolje i poremećaji svesti, konvulzije, paraliza simptomi od strane KVS: poremećaj srčanog ritma, šok, cirkulatorni kolaps. HEMIJSKO-TOKSIKOLOŠKA ANALIZA: 1. detekcija otrova 2. identifikacija otrova 3. kvalifikacija otrova u određenom biološkom materijalu Hemijsko-toksikološka analiza je obavezna, jer se bez nje ne može postaviti dijagnoza trovanja! Ukoliko se sumnja na neku određenu supstancu, onda se radi OPŠTA TOKSIKOLOŠKA ANALIZA kojom se isključuje trovanje. To je kvantitativna analiza i njom se određuje količina i koncentracija otrova. CILJANA TOKSIKOLOŠKA ANALIZA potvrđuje sumnju na određenu supstancu. To je kvalitativna analiza kojom se dokazuje koji otrov je u pitanju. Hemijsko- toksikološka analiza kod ŽIVIH: - krv - urin - saliva - povraćeni sadržaj - stolica - kosa i nokti (hronično trovanje arsenom) - bris sluznice (sumnja na narkomaniju) Dijagnoza trovanja sa oralnim manifestacijama: Ubedljive intraoralne manifestacije 1. ciljana hemijsko-toksikološka analiza 2. kvantitativna analiza: određuje se tip otrova i koncentracija radi određivanja simptomatske terapije ili antidota. Uzimaju se krv, urin i pljuvačka za analizu. Bez ubedljivih manifestacija: 1. radi se kompletna analiza na biljne, mineralne i sintetičke otrove 2. kvantitativna analiza: krv, urin i pljuvačka. Hemijsko-toksikološka analiza kod UMRLIH: - uzimaju se uzorci organa i stavljaju se u hemijski čiste staklene posude (oprane samo vodom). Svaka posuda (ima ih ukupno 6) je označena imenom i prezimenom i brojem obdukcije. Posude sa uzorcima se drže u hladnjaku. Uzimaju se: a. donja polovina mozga b. srce, pluća, slezina (delovi) c. jetra sa neotvorenom žučnom kesom d. želudac sa sadržajem e. jedan bubreg i mokraćna bešika sa sadržajem f. ½ metra tankog i ½ metra debelog creva sa sadržajem
Page 36
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 OBDUKCIONI NALAZ: 1. utvrđivanje lokalnog i sistemskog dejstva otrova 2. mali broj otrova dovodi do karakterističnih ili specifičnih patološko-anatomskih promena. Opšti obdukcioni nalaz - netipične lešne osobine Lokalni obdukcioni nalaz - promene i povrede na koži i sluzokoži npr. koagulaciona nekroza na miris sirćeta, ujed zmije, ujedi insekata. Podela otrova prema NAČINU DEJSTVA: 1. korozivni 2. nadražajni 3. parenhimski: tkivni, nervni, krvni otrovi KOROZIVNI (JETKI) OTROVI: Koncentrovane kiseline - predstavnik je sirćetna kiselina Baze - predstavnik je masna ili kamena ili živa soda, NaOH Mehanizam dejstva korozivnih otrova: - lokalno oštećenje kože i sluzokože - slabo izraženo resorptivno dejstvo Trovanje kiselinama: najučestalija trovanja su trovanja koncentrovanom sirćetnom kiselinom (esencija). Koristi se kao začin i konzervans. Može se nabaviti u slobodnoj prodaji u koncentraciji od 80%. Smrtonosna doza je 20 ml. Lokalno na koži i sluzokoži digestivnog trakta nastaje koagulaciona nekroza. Komplikacije koje nastaju su u vidu perforacije zida jednjaka ili želuca i pojava medijastinitisa ili peritonitisa. Trovanje bazama: u ruralnim sredinama se NaOH koristi za pravljenje sapuna. NaOH se nalazi u obliku čvrstih kristala ili belih štapića. Da bi se ispoljio toksični efekat mora da se rastvori. Lako se rastvara u vodi. Smrtonosna doza je: 10-20 g čiste supstance. Lokalno na koži i sluzokoži stvara kolikvacionu nekrozu. Komplikacije su u vidu perforantnih erozija zidova organa. Klinička slika: identična je za baze i kiseline: - žestok bol nakon gutanja kiseline ili baze - povraćanje otrovne supstance sa primesama izumrle sluznice - smrt nasupa u roku od nekoliko časova- šok, udušenje zbog otoka grla. Kod nadživelih, smrt nastupa posle nekoliko dana usled komplikacija i posledica trovanjaupala pluća i sredogruđa. Kod preživelih, smrt moće nastupiti kao posledica stvaranja ožiljnog tkiva- stenoze jednjaka i deformacije želuca. Poreklo trovanja: 1. najčešće samoubilačko 2. zadesno, ređe zbog jakog bola (deca i alkoholičari) 3. ubistvo - moguće, nasilnim sipanjem otrova u usta.
Page 37
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 OBDUKCIONI NALAZ je specifičan: Obično se na koži oko usta vide opekotine od prelivanja otrova preko usne duplje. Radi se i specijalna obdukcija -PREPARISANJE GIT-a U BLOKU (od jezika do završnog dela debelog creva) i prati se lokalno dejstvo koroziva TROVANJE ŽIVOM I ŽIVINIM JEDINJENJIMA živa (Mercuris) je tečan, na sobnoj temperaturi lako isparljiv metal. Postoje 3 oblika žive: 1. elementarna živa 2. organska jedinjenja žive 3. neorganska jedinjenja žive ELEMENTARNA ŽIVA: - neotrovna je PER OS uneta - pare žive su otrovne - udisanje pare od 2,5 g žive dovodi do smrti. NEORGANSKA JEDINJENJA ŽIVE: - merkuri-hlorid (SUBLIMAT) - merkuro (2-hidroksi)-hlorid (KALOMEL) - merkuri-cijanid SUBLIMAT je vrlo toksična so žive. Toksična doza je 0,2 g. Letalna doza je 0,5-1 g. KALOMEL je slabo toksično jedinjenje. Toksična doza za odraslu osobu iznosi 2-3 g. CIJANID je najotrovnije jedinjenje žive. U prisustvu HCL u želucu oslobađa otovni cijan-vodonik ! Klinička slika akutnog trovanja: - metalni ukus u ustima - bolovi u trbuhu - povraćanje - krvavi proliv Klinička slika subakutnog trovanja: - oligurija - anurija - uremija - ulcerozni stomatitis - modro-sivi rub na gingivi. Klinička slika HRONIČNOG trovanja živom: • ispoljava se pojavama sa sa strane CNS-a - razdražljivost, glavobolja, nesanica... • Tremor ruku i nogu • hipersalivacija, taman rub gingive OBDUKCIONI NALAZ - inflamacija sluzokožećeludca sa krvnim podlivima i sivo-belim mrljama zato što živa zgrušava belančevine ali ne pretvara Hb u hematin
Page 38
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 TROVANJE ARSENOM: - elementarni arsen je neotrovan - neorganska jedinjenja arsena su vrlo jaki otrovi. To su omiljena sredstva za podmukla ubistva. Mehanizam delovanja: 1. mesni - u vidu iritacije 2. opšti - dominantan. Arsen blokira mitohondrijalne enzime tj. tkivno disanje i nastaje hemijska asfiksija! Jedinjenja arsena: 1. arsen- trioksid (ARSENIK ili MIŠOMOR) 2. arsenasta kiselina 3. arsen-vodonik ARSEN-TRIOKSID - bezbojni kristali ili prah - bez ukusa i mirisa - pogodan za podmukla ubistva (porodica Bordžija) Smrtonosna doza: 0,1-0,2 g. Prema poreklu: 1. najčešće zadesno 2. samoubilačko 3. ubilačko (danas retko). Klinička slika: - znaci trovanja posle 15-30 min nakon ingestije - dominantni znaci u GIT- u : muka, povraćanje, bolovi, proliv - poremećaj svesti: sopr, koma - tonički grčevi, konvulzije - smrt nastupa unutar 30 min ili više sati - obdukcioni nalaz nije karakterističan (hemijsko-toksikološka analiza). Dokazivanje trovanja: 1. Klinička slika 2. Posebne okolnosti slučaja 3. Hemijsko- toksikološka analiza 4. Obdukcioni nalaz Kod trovanja jedinjenjima arsena, za dokazivanje se koriste kosa i nokti (arsen se vezuje za keratin) i jedinjenja arsena se mogu dokazati godinama nakon smrti! Arsenofagizam je navika svakodnevnog unošenja malih količina arsena (afrodizijak, stimulans). Kod arsenofaga, prag osetljivosti prema arsenu je povećan. Arsenofag konzumira smrtne doze arsena bez posledica. TROVANJE UGLJEN-MONOKSIDOM: - bez boje i mirisa - lakši od vazduha - nastaje nepotpunim sagorevanjem organskih materija Mehanizam dejstva: vezuje se selektivno za isto mesto na hemoglobinu za koje se vezuje kiseonik. Stvara se jedinjenje: KARBOKSIHEMOGLOBIN koje nema sposobnost transporta kiseonika (hemijsko udušenje). Vrednost karboksihemoglobina zavisi od: 1. koncentracije CO u vazduhu 2. dužine ekspozicije
Page 39
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 - 0,01% u vazduhu ne izaziva trovanje. - 0,02% izaziva blage tegobe, a koncentracija od 0,05% izaziva trovanje. Letalna doza je 0,3-0,5%. Klinička slika: - mišićna slabost - gubitak svesti - nemogućnost samospašavanja - klinička slika zavisi od procentualne saturacije hemoglobina sa CO Koncentracija od 5-10 % ne izaziva tegobe kod pušača. Vrednosti 0d 11-20% izazivaju glavobolju i mučninu. Vrednosti od 21-30% izazivaju jaku glavobolju, mučninu, povraćanje, mišićnu slabost. Vrednosti od 31-40% izazivaju prethodno navedene poremećaje, samo intenzivnije, adinamiju, ataksiju. Vrednosti od 41-50% izazivaju sinkopu i kolaps. Vrednosti od 51-60% izaivaju konvulzije i komu. Vrednosti od 61-70% izazivaju cirkulatorni i respiratorni kolaps. Vrednosti od 71-80% dovode do smrti za nekoliko sati. Vrednosti od 81-90% dovode do smrti za 1 sat. Vrednosti preko 90% dovode do smrti za nekoliko minuta (hemijsko udušenje). Ukazivanje pomoći: - izvlačenje iz atmosfere u kojoj ima CO - davanje čistog kiseonika Obdukcioni nalaz: - otvorenocrvene mrtvačke mrlje (karakteristično!) - tečna krv otvorenocrvene boje - plućni emfizem * otvorenocrvene mrtvačke mrlje se sreću kod trovanja cijanovim jedinjenjima, trovanja CO i smrzavanja. Prema poreklu: 1. najčešće zadesno (u garaži u kojoj je motor u pogonu, u požarima, u stambenim prostorijama sa neispravnim instalacijama za gas) 2. retka su samoubistva- broj raste u sredinama sa zemnim gasom 3. ubistva su retka. TROVANJE CIJANOVIM JEDINJENJIMA: 1. cijanovodonik 2. cijanovodonična kiselina 3. cijanidi CIJANOVODONIK: - gas bez boje - miris gorkog badema - nastaje isparavanjem cijanovodonične kiseline CIJANOVODONIČNA KISELINA - najotrovnija - smrtonosna doza je 1-2 mg/kg - resorpcija je skoro trenutna - bezbojna, lako isparljiva tečnost
Page 40
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 CIJANIDI: - soli cijanovodonične kiseline - predstavnik je kalijum-cijanid - to su jaki otrovi - smrtonosna doza je 2-3mg/kg Mehanizam delovanja: - vezivanje jona cijana za ferment disanja, citohrom-oksidazu - blokada respiratornog lanca u mitohondrijama - anoksija i smrt ćelija. Klinička slika: - pri prvom udisanju vazduha sa cijanvodonikom se gubi svest i osoba pada - smrt nastupa za nekoliko sekundi uz par grčeva Obdukcioni nalaz: - sličan nalazu kod trovanja CO - otvorenocrvene mrtvačke mrlje - tečna krv otvorenocrvene boje - mnogokrvnost organa - miris gorkog badema Poreklo trovanja: - najčešće zadesno - ređe samoubilačko - ubilačko- podmetanje u hranu i piće. U II svetskom ratu su se cijanova jedinjenja koristila za masovnu egzekuciju u nacističkim logorima. TROVANJE PESTICIDIMA: Pesticidi su hemijske materije koje se koriste za borbu protiv štetočina, korova i insekata. To su moćni otrovi. Male doze, od 3 mg/kg dovode do smrti. Prodaju se u obliku rastvora. Poreklo trovanja: - najčešće zadesno - kod radnika u fabrikama pesticida ili zbog nepridržavanja tehničkih mera. - samoubistvo - zbog delotvornosti - ubilačko trovanje je najređe. Prema nameni, pesticidi se dele na: 1. Insekticide 2. Herbicide INSEKTICIDI - najčešće se koriste organofosforna jedinjenja. Predstavnici su: MALATION i PARATION. Putevi unošenja: 1. PER OS- znaci trovanja se ispoljavaju za 10 min do 2 sata 2. Udisanjem- trovanje nastupa za 20 minuta 3. Kroz kožu- simptomi trovanja nastaju za 2-6 sati Mehanizam dejstva: - blokiraju holinesterazu (veći afinitet imaju prema krvnoj nego prema tkivnoj holinesterazi) - dolazi do nagomilavanja acetil-holina na pre i postganglijskim holinergičnim nervnim vlaknima i sinapsama CNS Acetil-holin ima: muskarinsko, nikotinsko i kurariformno destvo.
Page 41
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Muskarinsko dejstvo: - znojenje - salivacija - mioza - smetnje u GIT- u - bronhospazam - edem pluća Nikotinsko i muskarinsko dejstvo: - mišićni grčevi - paraliza Smrt nastupa zbog udušenja: - depresija centra za disanje - paraliza disajne muskulature - opstrukcija bronhija- bronhospazam, sekrecija sluzi. ALKOHOL METIL ALKOHOL- razređivač boja i lakova u industriji. Trovanje ne daje tipičnu kliničku sliku. Ako osoba preživi, toksično deluje na optikus i može dovesti do trajnog slepila. ETANOL (ETIL-ALKOHOL) - bezbojna, lako zapaljiva tečnost, karakterističnog mirisa. Nastaje vrenjem glukoze ili fruktoze. Putevi unošenja: 1. PER OS 2. preko kože- alkoholne obloge 3. preko disajnih puteva 4. injekcijama Resorpcija se odvija duž celog digestivnog trakta, započinje u usnoj duplji, a najveća je u želucu i tankom crevu. U želucu se resorbuje oko 20% unetog alkohola,a više od 50% se resorbuje u tankom crevu. Resorpcija se odvija po fizičko-hemijskim zakonima difuzije. Faktori koji utiču na resorpciju: 1. Brzina resorpcije: - zavisi od koncentracije alkohola u piću, - prisustva hrane u želucu Kod koncentrovanijih alkoholnih pića je brža resorpcija, dok je resorpcija razblaženih alkoholnih pića sporija. Kod unošenja alkohola na prazan želudac, resorpcija traje 30-60 minuta. Kod konzumiranja alkohola nakon obilnog obeda, resorpcija traje 2-3 sata. 2. Resorpcioni deficit - masti i belančevine usporavaju resorpciju. - Resorpcioni deficit može biti prividni i stvarni. PRIVIDNI - nastaje vezivanjem alkohola za hranu. Resorbuje se nakon varenja i naknadno dospeva u cirkulaciju. STVARNI - nastaje vezivanjem unetog alkohola za belančevine hrane. Alkohol ne dospeva u krv.
Page 42
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Drugi faktori koji utiču na resorpciju: - brža je resorpcija kod osoba sa resekcijom želuca - brže se resorbuju topla, gazirana i alkoholna pića - resorpcija je brža u febrilnim stanjima Distribucija alkohola: - u periodu resorpcije, najveća koncentracija alkohola je u sistemu vene porte - posle dospevanja alkohola u srce, alkohol se distribuira po tkivima - koncentracija alkohola nije ista u tkivima - veća koncentracija je u dobro prokrvljenim i tkivima sa dosta vode- mozak “Dinamički ekvilibrijum” - postoji između alkohola u cirkulaciji i tkivima. Eliminacija alkohola: Eliminacija dovodi do pada koncentracije u tkivima. Eliminacija alkohola se vrši: 1. metaboličkom razgradnjom 2. izlučivanjem u nepromenjenom obliku Oko 90-95% alkohola se razgrađuje u jetri. Enzimi alkohol-dehidrogenaza (ADH) i katalaza biotransformišu alkohol do ugljendioksida i vode. Izdahnutim vazduhom se eliminiše oko 4-7% alkohola. Preko urina se eliminiše oko 3% alkohola. Zanemarljiva količina alkohola se eliminiše znojem i mlekom. Widmarck-ov faktor ili β eliminišući faktor predstavlja srednju vrednost eliminacije i iznosi 0,15 g/kg na 1 sat. To je konstanta koja iznosi 0.13-0,15 ‰ na 1 sat. Ima značaj u izračunavanju alkoholemije u momentu činjenja krivičnog dela. Cx = Ct + β x t Cx - vrednost alkoholemije u krvi u trenutku događaja Ct - nivo alkohola u trenutku vađenja krvi t - broj sati od trenutka krivičnog dela do trenutka uzimanja krvi. Formula se uslovno koristi. Ne koristi se ako je: 1. završena eliminacija 2. osoba primila infuziju ili transfuziju 3. osoba iskrvarila DEJSTVO ALKOHOLA: - toksično na sve ćelije organizma - oštećuje protoplazmu nervnih ćelija - razlaže masti - koaguliše belančevine - smanjuje oksidativne procese - dovodi do hipoksije mozga
Page 43
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Manifestacije dejstva alkohola na CNS: - pojava euforije - smanjena sposobnost inhibicije - smanjenje centralne koordinacije pokreta - produženo reakciono vreme - proširenje krvnih sudova - inhibirano lučenje antidiuretskog hormona. Klinička slika akutne alkoholisanosti: Ponašanje akutno alkoholisane osobe ne zavisi od nivoa alkohola u krvi. Ne reaguju sve osobe isto na isti nivo alkohola u krvi- postoje individualne razlike. Teži simptomi pijanstva se sreću kod: - dece i starijih osoba - osoba posle povreda mozga - osoba obolelih od epilepsije - umornih i iscrpljenih - žena u prolaznim fiziološkim stanjima Individualna tolerancija prema alkoholu postoji kod hroničnih alkoholičara! Kod njih postoji odsustvo kliničkih manifestacija nakon popijenih većih količina alkohola. Odnos između kliničke slike pijanstva i alkoholemije nije pravilan i konstantan. Klinička slika akutne alkoholisanosti ne ukazuje na vrednost alkoholemije. STEPENI AKUTNE ALKOHOLISANOSTI: I stepen – ALKOHOLEMIJA - koncentracija alkohola je 0,03-0,50 ‰ . Koncentracija od 0,03 je endogeni alkohol (veća koncentracija je prisutna kod osoba koje konzumiraju voće), sve preko je egzogeni alkohol. Simptomi: - diskretne promene u strukturi ličnosti - pažnja slabi - javlja se nistagmus - sužava se vidno polje i slušni pag je niži - narušena je koordinacija preciznih i složenih pokreta. II stepen - PRIPITOST (NAPITOST) - alkoholemija je 0,51-1,50‰ . Simptomi: - gubi se kontinuitet misli - pamćenje slabi - prisutna je sugestibilnost - prisutni su znaci ataksije - izraženija je nekoordinisanost pokreta - smanjena oštrina vida - narušena prostorna orijentacija - narušena moć adaptacije na tamu i svetlost III stepen - PIJANSTVO - alkoholemija je 1,51-2,50 ‰ . Simptomi: - intelektualne funkcije su redukovane
Page 44
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 -
samopouzdanje raste prostorna i vremenska dezorijentacija drsko ponašanje
IV stepen - TEŠKO PIJANSTVO - alkoholemija je 2,51-3,50 ‰ . Simptomi: - psihomotorna depresija - vazomotorna depresija - muskularna depresija - osoba ne može da prati tok misli - nedostatak objektivne procene - povraćanje i pospanost (kod nenaviknutih) - kod netolerantnih se može javiti koma V stepen - SMRTNO TROVANJE ALKOHOLOM - alkoholemija preko 4‰. Smrt nastupa zbog depresije centra za disanje (hemijsko udušenje) i edema mozga. UTVRĐIVANJE ALKOHOLISANOSTI: Analiza izdahnutog vazduha o za kontrolu saobraćaja, kod saobraćajnih prekršaja. o Koriste se dve metode: 1. Alkotest - balon i ampula sa kristalima 2. Bredanalizator - elektronska mašina
Klinički pregled - za potrebe prekršajnog postupka. Potrebno je: - upisati datum, sat i minut izvršenja pregleda - pitati pacijenta: kako je ispijao alkoholno piće- sporo ili brzo? - Da li je uzimao hranu ili ne? - Koju vrstu hrane i u kojoj količini? - Da li je konzumirao hranu pre ili u toku konzumiranja pića? - Kada je započeo i kada je prestao da uzima piće? - Da li je povraćao? - Da li se seća događaja?- u potpunosti, delimično, ne - Da li je orijentisan u prostoru, vremenu i prema licima? - težina u kg- mršav, normalan, uhranjen, gojazan - visina - izgled lica- bled, normalan, crven - govor- tečan, zamuckuje, nerazumljiv - ponašanje- miran, torpidan, uzbuđen ili razdražljiv. - znaci ataksije- hod po pravoj liniji, uzimanje sitnih predmeta, proba prst-nos - fiziološki i patološki refleksi- obrtni nistagmus- trajanje ispod ili iznad 9 sekundi - miris na alkohol - oboljenja- postoje, ne postoje i koja? - povrede- postoje, ne postoje, vrsta i opis povrede. - alkotest- negativan ili pozitivan
Page 45
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Hemijsko-toksikološka analiza - za potrebe prekršajnog postupka; kod učesnika događaja koji podležu odredbama Kivičnog zakonika, kada se ne prihvata rezultat dobijen analizom izdahnutog vazduha. Cilj: tačna koncentracija alkohola i stadijum pijanstva. Uzorci: krv i urin, uzimaju se u zdravstvenoj ustanovi. Krv uzima lekar ili medicinski tehničar pod nadzorom lekara. Uzimaju se 2 uzorka krvi iz vene u razmaku od 30-60 minuta. Mesto uboda se ne sme dezinfikovati alkoholom ili sredstvom koje sadrži alkohol- sublimat 1% (značajno je kod graničnih vrednosti pijanstva). Ukoliko je vrednost manja od prvobitne, znači da je započela eliminacija, a ukoliko je vrednost veća,onda je počela resorpcija. Urin se uzima da bi se videla eliminacija, tako da je merodavna analiza krvi. Epruvete moraju dobro da se zatvore, obeleže imenom i prezimenom i čuvaju na +4 °C ( u frižideru). U roku od 24 sata se radi analiza, u suprotnom se osporavaju rezultati. Urin se uzima pod kontrolom službenog lica u cilju određivanja da li je u pitanju faza resorpcije ili eliminacije. Obeležavanje, čuvanje i dostavljanje je isto kao krv. Widmarck-ova analiza je nesigurna. ADH odnosno enzimska analiza je spacifična. Gasna hromatografija je specifična i najpouzdanija. ALKOHOL I KRIVIČNA DELA: 1. alkoholisane osobe su sklone deliktima - tuče, silovanja, incesti, razbojništva, prostitucija. 2. alkohol je stimulans za zades, samoubistvo ili ubistvo. POSLEDICE ALKOHOLIZMA: - pothranjenost - tremor ruku - hronično zapaljenje jednjaka - hronični gastritis - pankreatitis - oboljenja jetre- masna degeneracija i ciroza jetre - miokardiopatije - hipertenzija - aritmije.
Page 46
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 FIZIČKE POVREDE Fizičke povrede su nasilna oštećenja zdravlja izazvana dejstvom fizičkih energija. Mogu biti: 1. POVREDE ELEKTRICITETOM 2. TERMIČKE POVREDE 3. POVREDE JONIZUJUĆIM ZRAČENJEM 4. POVREDE NISKIM I VISOKIM PRITISKOM (Baro trauma) 5. Povrede elektricitetom mogu biti: 1. povrede tehničkim elektricitetom - ELECTROCUTIO 2. povrede atmosferskim elektricitetom – FULGURATIO TERMIČKE POVREDE - mogu biti povrede visokom i niskom temperaturom. - Visoka temperatura može imati sistemsko i lokalno dejstvo. Sistemsko dejstvo: 1. toplotni udar - SIDERATIO 2. sunčanica - INSOLATIO Lokalno dejstvo može biti 1. dejstvo visoke suve 2. visoke vlažne temperature. Visoka suva temperatura daje opekotine ili COMBUSTIO. Visoka vlažna temperatura daje oparotine ili AMBUSTIO. Niska temperatura ima sistemsko i lokalno dejstvo. Sistemsko dejstvo: - smrzavanje - CONGELATIO Lokalno dejstvo: - smrzotine - PERNIONES - prehlađenost – PERFRICTIO POVREDE TEHNIČKIM ELEKTRICITETOM (STRUJOM) - nastaju kada telo dođe u kontakt sa neizolovanim provodnikom pod naponom odnosno kada telo uđe u strujno kolo. Dva najznačajnija efekta dejstva elektriciteta na telo su: a) ćelijska depolarizacija nerava i mišića b) produkcija toplote Povrede zavise od električnih faktora: - napona struje ( 220 V) i jačine struje - oblika toka struje- jednosmerna ili naizmenična: jednosmerna izaziva opsežne opekotine,a naizmenična dovodi do paralize disanja i rada srca. - frekvencije struje- 40-70 Hz - otpora kože na mestu kontakta - veličine kontaktne površine - vremena trajanja kontakta - smera prolaska struje kroz telo - opšteg telesnog stanja Ljudsko telo je odličan provodnik zbog visokog procenta vode.
Page 47
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Koža pruža otpor. Nežuljevita koža pruža otpor od 100 000 oma, vlažna tanka koža i sluznica pružaju otpor od 100 oma, dok suva i žuljevita koža pruža najveći otpor koji iznosi 1 000 000 oma. Smer prolaska struje je značajan za biološku posledicu povređivanja- nesmrtnu ili smrtnu. Smer prolaska kroz telo je najkraćim putem od mesta ulaska prema mestu izlaska iz tela. Najčešći smerovi su: 1. ruka-noga 2. ruka ruka 3. glava-noga 4. glava-ruka Mehanizam umiranja: - paraliza moždanih centara i/ili fibrilacija srca -paraliza disajne muskulature (jedino kod udara jednosmerne struje) Obdukcioni nalaz: Električni beleg (SIGNUM ELECTRICUM) je posledica lokalnog termičkog dejstva. Javlja se na mestu ulaska, ređe na mestu izlaska električnog toka iz tela. Izgled: sivo-belo ispupčenje (opekotina III stepena), veličine čiodine glave do zrna sočiva. U centru belega je kraterasto udubljenje, čvrše od okolne kože. Ponekad ima izgled nekrotične opekotine oblika provodnika. Najčešće se javlja na dlanu i prstima. Beleg je odsutan na mestu ulaska kod kratkog kontakta kroz tečnost ili kontakta po širokoj površini. Poreklo povređivanja: 1. najčešće zadesno - u domaćinstvu, pri radu (mešalice, bušilice), vrlo retko autoerotski zades. 2. ubilačko poreklo 3. samoubilačko poreklo. Dokazivanje smrti: 1. električni beleg, ako postoji 2. poznavanje okolnosti slučaja 3. isključenje drugih uzroka smrti Uzima se isečak srca za patohistološki nalaz. Miofibrile su talasaste ako je struja prošla kroz srce. POVREDE STRUJOM VISOKOG NAPONA - to je napon struje od 1000-100 000 Vdalekovodi, elektro lokomotive. Nastaju ekstremne opekotine od ugljenisanja. Udar struje nastaje posredno i indirektno (nije neophodno uspostaviti kontakt sa provodnikom). Kada se uspostavi elektromagnetno polje, nastaje Voltin luk, odnosno dolazi do kontakta tela i elektromagnetnog polja. POVREDE PRIRODNIM (ATMOSFERSKIM) ELEKTRICITETOM - nastaju električnim pražnjenjem u atmosferi pri čemu se oslobađa velika količina električne energije visokog napona. U zoni udara, električna energija je visokog napona i dolazi do povećanja temperature jonizovanog vazduha. U neposrednoj zoni udara dolazi do ugljenisanja tela odnosno opekotina IV stepena. Biološke posledice su smrtne ili nesmrtne- kod osoba koje su neposredno uz direktnu zonu udara, kod osoba pogođenih prenetim praženjenjem kroz tehničke provodnike (telefonski i električni kablovi).
Page 48
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Obdukcioni nalaz: - opekotine na telu - “munjine šare” na koži- razgranato, arborizovano crvenilo kože - namagnetisanost metalnih predmeta - rastopljenost metalnih predmeta - pocepanost odeće duž šavova - odvojenost đona od cipela. - Javlja se trijas: mehaničke, termičke i električne povrede. Poreklo povređivanja: - zadesno- sezonskog karaktera, češće na selima i planinama. Životni znaci su minimizirani (prividna smrt), a pokušaji oživljavanja su obavezni. TOPLOTNI UDAR (SIDERATIO) nastaje kao proizvod delovanja visoke spoljne temperature i visoke vlažnosti vazduha. Odavanje toplote je otežano. Znaci: - slabost - žeđ - glavobolja - bolovi u mišićima - nagli skok telesne temperature do 43°C - gubitak svesti i moguća smrt. Poreklo: zadesno- neadekvatno odevene osobe, osobe nenaviknute na fizičke napore, osobe sa predisponirajućim faktorima (umor, neispavanost, alkoholisanost). SUNČANICA (INSOLATIO) nastaje direktnim dejstvom sunčevih zraka na nezaštićenu glavu i vrat. Znaci: - glavobolja - povraćanje - centralno povraćanje nastaje zbog edema mozga i mekih moždanica - poremećaj svesti - delirantno stanje - moguća smrt Poreklo: zadesno poreklo- sezonski karakter. Prva pomoć: prenošenje osobe u hlad i davanje velikih količina tečnosti. Obdukcioni nalaz: nespecifičan je i isti je kod umrlih od toplotnog udara i sunčanice. Vidi se: 1. edem mozga 2. mnogokrvnost moždanica 3. tečna krv Dijagnoza se postavlja na osnovu: 1. kliničke slike 2. posebnih okolnosti slučaja 3. isključenja drugih uzroka smrti.
Page 49
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 OPEKOTINE (COMBUSTIO) nastaju dejstvom plamena i kontaktom sa vrelim predmetima. Prema dubini oštećenog tkiva, dele se na: I stepen - STADIUM ERYTHEMATOSUM II stepen - STADIUM VESICULOSSUM ET BULOSSUM III stepen - STADIUM NECROTICANS IV stepen - CARBONISATIO ili carbonificatio I stepen - zahvaćen je samo epiderm. Javljaju se crvenilo, bol i otok. II stepen karakteriše pojava vezikula i bula. Natkožica se odvaja od kožice, vezikule i bule su ispunjene tečnošću sa belančevinama i leukocitima, dno je crveno sa trombima u krvnim sudovima i to je dokaz da je opekotina nastala zaživotno. Ako je nastala posmrtno, dno nije crveno. III stepen - zahvaćena je cela debljina kože. Povrede zarastaju stvaranjem ožiljaka. IV stepen - ugljenisanost delova tela ili celog tela. Ukoliko je ugljenisanost ograničena, onda je nastala zaživotno, a ukoliko je ugljnisanost zahvatila celo telo, onda je posmrtna. Težina telesnog oštećenja zavisi od: 1. zahvaćenosti površine kože 2. zahvaćenosti dubine tkiva Ukoliko je zahvaćenost kože 15%, postoji neposredna opasnost po život. Kod dece je to zahvaćenost kože od 5-7%. Kada je procenat opečenosti 30% i više, preživljavanje je retko. Smrt usled opečenosti: 1. rana- gubitak tečnosti i proteina (hipovolemijski šok) 2. odložena- prodor raspadnutih proteina u krv (endotoksični šok) ili prodor bakterija u krv (septični šok). Ugljenisani leševi - nastaje koagulacija mišićnih belančevina - prelomi dugih kostiju - borilački ili koitalni položaj leša - posmrtne prskotine - kosti su sivo-bele boje, zubi su krti i mat bele boje. - epiduralni zliv - lokalizovan je na vrhu temena. Masti iz kosti se tope i izlaze u epiduralni prostor. Da li je osoba umrla u požaru ili je njena smrt prethodila požaru? Element za utvrđivanje zaživotnog boravka u atmosferi požara je nalaz čestica gara u disajnim putevima – ASPIRATIO FULGINIS - uglavnom su zahvaćeni ždrelo, traheja, ali mogu i donji disajni putevi. Drugi element za utvrđivanje zaživotnog boravka u požaru je utvrđivanje koncentracije karboksihemoglobina koja iznosi 7-9%. OPAROTINE nastaju dejstvom vrelih tečnosti i kontaktom sa vrelim parama. Prema dubini oštećenja tkiva, dele se na: I, II, III stepen, nema IV stepena, jer tečnosti isparavaju na tački ključanja.
Page 50
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 SMRZAVANJE je posledica disbalansa između stvaranja i gubitka telesne toplote. Uslovi nastanka su: - niska spoljašnja temperatura - visoka vlažnost vazduha - vetrovitost - neadekvatna obučenost i obuvenost - telesna iscrpljenost - alkoholisanost - dejstvo droga Telesna temperatura 32°C - dovodi do pomućenja svesti i halucinacija. Telesna temperatura 30°C - dovodi do stanja potpune anestezije. Telesna temperatura 26°C - dovodi do gašenja svih refleksa i smrti. ehanizam nastanka smrti kod smrzavanja je: 1. depresija CNS-a 2. prestanak ćelijskog metabolizma 3. srčana fibrilacija Obdukcioni nalaz: delimično karakterističan - otvoreno crvene mrtvačke mrlje - akutni stres ulkusi - mrlje Višnjevskog - perivaskularne hemoragije u zidu III moždane komore SMRZOTINE se javljaju na okrajcima tela-nos, uši, prsti. Nastanak nije isključivo u vezi sa niskom temperaturom, slaba odevenost i loša cirkulacija krvi doprinose nastanku smrzotina. Stepeni: I stepen - crvena ili lividna koža II stepen - pojava mehurova III stepen - odumiranje kože i potkožnih tkiva (nekroza), kasnije nastaje gangrena.
Page 51
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 POVREDE JONIZUJUĆIM ZRAČENJEM Izvori jonizujućih zraka mogu biti: PRIRODNI I VEŠTAČKI. Veštački izvori su: 1. RTG aparati 2. nuklearni reaktori 3. radioaktivni izotopi 4. nuklearna oružja 5. nuklearni otpad Vrste jonizujućih zraka: 1. α zraci- imaju slabo prodorno dejstvo 2. β zraci- umerena prodorna moć 3. γ zraci- visoka prodorna moć 4. x zraci- vrlo prodorni 5. neutroni- visoka prodorna moć 6. kosmički zraci Mehanizam dejstva: 1. sposobnost menjanja stanja atoma i molekula svih ćelijskih organela. 2. kancerogeni efekat 3. mutageni efekat. Efekat jonizujućeg zračenja zavisi od: 1. vrste zračenja 2. doze zračenja 3. brzine apsorpcije zračenja 4. ozračene površine 5. osetljivosti tkiva. RTG zraci imaju dijagnostičku primenu. Traumatsko dejstvo nastaje zbog: prekoračenja doze zračenja prekomerne dužine zračenja neprimenjivanja zaštitnih sredstava. Telesne povrede RTG zracima nastaju kod osoba koje profesionalno dolaze u kontakt sa RTG zracima i kod pacijanata. Osetljivost tkiva prema RTG zracima je različita. Najosetljiviji su: 1. koža 2. krvni i limfni sudovi (osim eritrocita, koji nemaju jedro) 3. slezina 4. polne žlezde 5. embrionalno tkivo. Najmanje osetljivi su nervno i koštano tkivo. Štetni efekat se ne ispoljava za vreme ili odmah posle zračenja, jer postoji period latencije. Više godina nakon zračenja, dolazi do oštećenja tkiva ispod kože i sluzokože. Manifestacije RTG zračenja: KOŽA - opadanje dlaka, atrofija kože, pojava ulcera i raka kože HRSKAVICA - prekid rasta GENITALNI ORGANI - sterilitet
Page 52
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Obdukcioni nalaz je nespecifičan, mogu se naći: a. aplastična tj. pihtijasta kosna srž b. atrofija slezine c. fibroze organa Radijaciona bolest - nastaje opštim, masovnim ozračenjem dozom od 200-300 rada. Simptomi su: umor mučnina krvarenje po koži gubitak kose posle dve nedelje. Ozračenje dozom od 400 rada dovodi do progresivnog oštećenja krvne slike i smrti u trećoj nedelji. Ozračenje od 600 rada dovodi do rapidnog pogoršanja hematopoeze i smrtnog ishoda za dve nedelje. POVREDE NUKLEARNOM EKSPLOZIJOM Efekti eksplozije su: 1. svetlosni bljesak 2. udarni talas vazduha 3. termički efekat 4. jonizujuće zračenje Svetlosni bljesak - uništava nervne elemente mrežnjače za manje od 1 sekunde. Udarni talas vazduha - dovodi do mehaničkih povreda blastnog tipa- vazdušni blast. Postoje još i vodeni i solidni blast. Vazdušni blast dovodi do razaranja krvnih sudova i rupture unutrašnjih, šupljih organa. Termički efekat - prilikom nuklearne eksplozije se oslobađa toplota od više milona stepeni i dolazi do nastanka opekotina. Ukoliko se osoba nalazi na 900 metara udaljenosti od centra eksplozije, nastaje ugljenisanost tela. Ukoliko je na rastojanju od 900- 2500 metara, nastaće opekotine II i III stepena.
POVREDE VISOKIM I NISKIM PRITISKOM - BARO TRAUMA POVREDE VISOKIM PRITISKOM (HYPERBARYSMUS) - nastaje na većim dubinama, kod ronilaca i pri udesima podmornica. Prvi tip oštećenja: prskanje alveola, emfizem, pneumotoraks, oštećenje bubnih opni. Drugi tip oštećenja: trovanje azotom, kod koga nastupa anestetički efekat CNS, dezorijentisanost i nema mogućnosti samospasavanja. Treći tip oštećenja: kod dubinskih ronilaca dolazi do udisanja čistog kiseonika. Nastupaju halucincije i euforija.
Page 53
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 POVREDE NISKIM PRITISKOM (HYPOBARYSMUS) - nastaje pri naglom prelasku u sredinu sa nižim atmosferskim pritiskom, kod ronilaca i radnika u kesonima. U uslovima povišenog atmosferskog pritiska, azot prelazi u tečno stanje. Kod nagle dekompresije, gasovi iz tečnog stanja ponovo prelaze u gasovito, stvaraju se mehurići gasa koji zapuše krvne sudove i tada nastaje gasna embolija. U toku naglog prelaska osobe sa višeg na niži pritisak ili u toku nekoliko narednih sati mogu nastati poremećaji od kojih neki mogu da : uzrokuju smrt - npr gasna embolija neke moždane arterije ostave teške i trajne posledice - oduzetost donjih udova uz potpunu neosetljivost, drugi poremećaju CNS-a budu privremenog karaktera - poremećaj disanja, povraćanje, jaki bolovi u zglobovima i kostima, jak svrab, potkožni emfizem, krvarenja, poremećaj sluha, vrtoglavica. NUTRITIVNE POVREDE - nastaju nasilnim prekidom uzimanja hrane i /ili tečnosti. Nasilno gladovanje (INANITIO VIOLENTA) - po toku može biti: akutno i hronično. Poreklo: a. zadesno - u zatrpanim rudnicima, u odronima b. samoubilačko - osobe lišene slobode c. ubilačko – nečinjenjem - novorođena, mala deca i starije osobe. Prognoza nasilnog gladovanja, uz uzimanje tečnosti 1. kod novorođenih, smrt nastupa za 5 dana 2. smrt srednje uhranjenih nastaje za oko 3 nedelje 3. smrt gojaznih osoba nastupa posle 3 nedelje. Obdukcioni nalaz: - potpuni gubitak potkožnog masnog tkiva - edemi - gubitak mišićne mase - smanjenje svih organa. NASILNA ŽEĐ (SITIS VIOLENTA), prema poreklu, može biti: a. zadesno - posebne okolnosti b. samoubilačko c. ubilačko - uskraćivanje uzimanja tečnosti. Smrt nastupa brže nego kod gladovanja. Retko je nadživljavanje iznad 3 dana. Dijagnoza uzroka smrti se postavlja na osnovu: - obdukcionog nalaza - podataka o okolnostima slučaja. BAKTERIJSKE POVREDE - predstavljaju nasilno oštećenje zdravlja bakterijama ili toksinima. Mogu biti primarne i sekundarne infekcije. Primarne nastaju direktnim prodiranjem ili unošenjem bakterija i njihovih toksina u organizam. Sekundarne infekcije se nadovezuju na druge povrede.
Page 54
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Alimentarne infekcije su bakterijske povrede koje nastaju unošenjem kontaminirane hrane i pića. Najčešći uzročnik infekcije je Salmonella. Alimentarne intoksikacije su hemijske povrede izazvane hemijskim jedinjenjima koja nastaju pri spravljanju hrane. Poreklo povređivanja: a. zadesno - najčešće b. samoubilačko - vrlo retko, kod zdravstvenih radnika c. ubilačko - biološki rat PSIHIČKE POVREDE - predstavljaju oštećenja zdravlja psihičkim reakcijama. Nastaju patofiziološke reakcije krvotoka, nervnog i endokrinog sistema: - tahikardija - ubrzano disanje - bledilo ili crvenilo kože - promena boje glasa. Psihička trauma može dovesti do trenutne naprasne smrti, oboljenja moždanih ili srčanih krvnih sudova. Psihička trauma je povod smrti, a ne uzrok! Relacija povod → uslov → uzrok smrti. Z A D E S (ACCIDENS) je nenamerno, slučajno nasilno oštećenje sopstvenog ili tuđeg zdravlja ili nenamerno, slučajno nasilno uništenje sopstvenog ili tuđeg života. Samozades (AUTOACCIDENS) - nenamerno, slučajno nasilno oštećenje sopstvenog zdravlja ili nenamerno slučajno nasilno oštećenje sopstvenog života. Elementi zadesa: 1. ZADESILAC - nenamerni izvršilac zadesa 2. ZADEŠENJE - čin zadesa 3. ZADEŠENIK - žrtva zadesa. Zadesilac je čovek - neposredni ili posredni zadesilac. Čovek može u isto vreme da bude i zadesilac i zadešenik. Bez učešća čoveka se dešavaju elementarne nesreće - poplave, zemljotresi itd. Zadesi po ishodu mogu biti: smrtni i nesmrtni. Po toku, mogu biti: akutni, subakutni, hronični. Prema načinu izvršenja, mogu biti: - mehanički - fizički - hemijski - asfiktični - nutritivni - bakterijski - psihički.
Page 55
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Akcidentogeni faktori su sadržani u zadesiocu,zadešenju i zadešeniku. Zades je rezultat akcidentogenih faktora. Najčešći su saobraćajni zadesi (ACCIDENS CIRCULATORIA). U odnosu na godišnje mesece, zadesi se najčešće dešavaju u tromesečju jun - avgust. Najređe se dešavaju u tromesečju decembar - februar. U odnosu na dane u nedelji, zadesi se najčešće dešavaju od subote-ponedeljka. U odnosu na doba dana, zadesi su češći danju, nego noću. Prema mestu nastanka, mou biti: u saobraćaju, na radnom mestu, u domaćinstvu, na javnim mestima. Prema načinu izvršenja, najčešći su MEHANIČKI ZADESI (u saobraćaju). Akcidentogenost proističe iz: psihičkih osobina zadešenika somatskih svojstava. Psihičke osobine mogu biti: - psihofiziološke - psihopatološke Psihofiziološke mogu biti: intelektualne, etičke i emocionalne. Intelektualne osobine: - nerazumnost male dece - umna ograničenost odraslih - nepažljivost - neobazrivost - nepredviđanje opasnih situacija. Etičke osobine: - bezobzirnost - drskost - nestrpljivost Emocionalne osobine: - zbunjenost - premorenost - rasejanost - zabrinutost Psihopatološke osobine: - psihoze - neuroze - epilepsija - akutna alkoholisanost Somatska svojstva: - somatofiziološka - somatopatološka svojstva Somatofiziološka svojstva: - dominacija osoba muškog pola u trećoj deceniji života (zbog aktivnosti) - prolazna fiziološka stanja: pubertet, klimakterijum, graviditet Somatopatološka svojstva podrazumevaju razna oboljenja.
Page 56
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 S A M O U B I S T V O (SUICIDIUM) je svesno ili namerno uništenje sopstvenog života. Elementi samoubistva: a. svesnost postupka i njegovih posledica b. namera da se samoubistvo izvrši c. postupak uništenja sopstvenog života Samoubistvo je proizvod dejstva suicidogene dispozicije i motiva. Suicidogena dispozicija je nasleđeno ili stečeno smanjen nagon za život ili neadekvatna psihička reakcija na spoljašnje ili unutrašnje nadražaje. Suicidogeni motiv je činjenica koja pobuđuje osobu na izvršenje samoubistva; Suicidogeni motiv je problem koji osoba shvata kao razlog za oduzimanje života. To su subjektivni činioci. Suicidogena stimulacija potpomaže ili olakšava odluku o izvršenju samoubistva. To su: alkoholisanost, narkomanija, posebna stanja organizma (pubertet, klimaks, erotisanost). Suicidogeni motivi, prema oblasti iz koje proističu, mogu biti egzogeni i endogeni. Endogeni motivi se nalaze u samoj ličnosti samoubice. To su somatska oboljenja, teška i neizlečiva. Mogu biti i psihička oboljenja: inicijalna ili u remisiji. Egzogeni motivi proističu iz odnosa samoubice prema okolini. Egzogeni faktori su: afektni - ljubavni, bračni, porodični, nesporazumi ekonomski - gubitak posla, osiromašenje moralni - osramoćenost, uvređenost. Suicidogeni motivi mogu biti: - jednostruki i višestruki (češće) - glavni i sporedni - neposredni (odmah se izvršava) ili posredni (naknadno deluju suicidogeno) - javni i tajni - pravi (stvarno postoje i deluju) i lažni (navode se da bi se prikrili pravi motivi). Može postojati kombinacija: jača dispozicija i slabiji motivi ili slabija dispozicija i jači motivi. Vrste samoubistava prema trajanju: a. naprasno samoubistvo - izvođenje traje sekundu, minut ili nekoliko sati. b. smrtni ishod koji nastupa posle 12-24 sati c. lagano - do smrti dolazi nakon više dana, meseci ili godina. U zavisnosti od učešća, može biti: 1. direktno- aktivno učešće samoubice 2. indirektno 3. pojedinačno 4. udruženo samoubistvo a) dvojno: dvojno indukovano b) nepotpuno dvojno
Page 57
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 c) prividno dvojno d) porodično samoubistvo Dvojno samoubistvo podrazumeva istovremeno samoubistvo dve seksualno vezane osobe. Postoji obostrana saglasnost za samoubistvo, kao i isto vreme i isto mesto za izvršenje samoubistva. Može biti da se svaka osoba ponaosob ubija ili da se naizmenično međusobno ubijaju, a najčešće je jedan izvršilac za oboje. Indukovano dvojno samoubistvo podrazumeva da je žena podstrekač, a a muškarac izvršilac. Kod nepotpunog samoubistva, muškarac ubija ženu, ali odustaje da ubije sebe, jer izostaju sugestije inicijatorke. Prividno samoubistvo znači ubistvo jedne, a samopovredu druge osobe. Porodično samoubistvo podrazumeva učešće dveju ili više porodično vezanih osobaroditelji, deca, braća, sestre. Može biti: potpuno i nepotpuno. Potpuno podrazumeva smrtni ishod svih učesnika. Nepotpuno znači da je smrtni ishod delimičan. Altruističko samoubistvo - osoba se ubija da bi drugom pričinila korist (npr. materijalna korist- novac od osiguranja). Tendenciozno samoubistvo - samoubica optužuje druge osobe za samoubistvo. Balansno samoubistvo - rezultat odluke za samoubistvo nakon svođenja događaja iz prošlosti. Kombinovano samoubistvo - samoubistvo koje je istovremeno izvršeno sa dva ili više sredstva. Komplikovano samoubistvo - samoubistvo sa istovremenim zadesom ili ubistvom. Simulirano samoubistvo - prirodna smrt, zades ili ubistvo se predstavljaju kao suicid. Disimulirano samoubistvo - suicid se predstavlja kao prirodna smrt, zades ili ubistvo. Češće u sredinama gde je sramota da osoba izvrši suicid. Lažno samoubistvo (PSEUDOSUICIDIUM) je nesvesno ili nenamerno uništenje sopstvenog života. Dešava se kod dece i duševnih bolesnika. POKUŠAJ SAMOUBISTVA (TENTAMEN SUICIDII) je započeto, ali nedovršeno samoubistvo, zbog: a. nepodobnosti načina ili sredstva izvođenja b. neodlučnosti samoubice c. slučajnog spasavanja od drugog lica d. pravovremenske lekarske pomoći Pokušaj samoubistva može biti: a. jedan put - prvi i poslednji b. više puta - samoubilački recidivisti Pokušaj samoubistva je apel okolini.
Page 58
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 SAMOPOVREĐIVANJE (AUTOMUTILATIO) - svesno i namerno oštećenje sopstvenog zdravlja u cilju postizanja određene koristi. Samopovredilac bira: a. sredstvo b. način c. vreme d. deo tela koji će povrediti Samopovredilac svesno i namerno želi oštećenje sopstvenog zdravlja, a ne uništenje života. Postoji: 1. direktno samopovređivanje - osoba sama sebi nanosi povrede 2. indirektno - druga osoba povređuje u saglasnosti sa samopovrediocem. Vrste samopovređivanja: 1. Demonstraciono → skretanje pažnje 2. Protestno → gladovanje zatvorenika 3. Sentimentalno → odobrovoljenje neke osobe 4. Malafidno → radi smeštanja u bolje uslove 5. Fiktivno → maskiranje pljačke 6. Mistifikaciono → izbegavanje vojne obaveze. Samopovređivanje, samoubistvo i pokušaj samoubistva ne predstavljaju krivična dela! Krivična dela: 1. navođenje na samoubistvo - druga osoba podstiče lice da izvrši samoubistvo (teško je dokazivo) 2. pomaganje u izvršavanju samoubistva - osoba nabavlja sredstvo za izvršenje samoubistva. U B I S T V O (HOMICIDIUM) je svesno i namerno uništenje tuđeg čovečijeg života. Ubistvo je krivično delo. Objekat krivičnog dela je čovek od rođenja do smrti. Kao posledica ubistva nastaje smrt, koja može nastupiti odmah nakon izvršenja krivičnog dela,a može nastupiti i kasnije. Postoji uzročna veza između ubistva i smrti. Elementi krivičnog dela ubistva su: - svest o posledicama dela - namera izvršenja dela LAŽNO UBISTVO (PSEUDOHOMICIDIUM) je nesvesno uništenje tuđeg čovečijeg životakod dece, psihoza, mentalne retardacije, često kod vizuelnih halucinacija. Elementi ubistva su: 1. izvršilac dela - ubica 2. postupak - ubijanje 3. žrtva - ubijeni
Page 59
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012
Homicidogeni faktori : 1. psihički: psihofiziološki - intelektualni. etički, emocionalni psihopatološki - psihičke alteracije i alkohol 2. somatski faktori 3. socijalni faktori Kao razultat delovanja svih ovih faktora nastaje ubistvo. Vrste ubistva: 1. Utilitarna - ubistva iz koristi 2. Afektna (ili ubistva na mah) 3. Utilitarna i afektna 4. Promišljena (ili ubistva sa predumišljajem) 5. Nepromišljena 6. Jednostruka 7. Višestruka - veći broj ubijenih 8. Javna 9. Tajna 10. Iznenadna 11. Očekivana 12. Naprasna 13. Lagana 14. Direktna 15. Indirektna - plaćena ubistva 16. Simulirana 17. Disimulirana 18. Kombinovana 19. Seksualna 20. Fanatična- sekte, krvna osveta. Afektno ubistvo je izazvano najčešće žučnom raspravom pri čemu dolazi do suženja svesti. Na afektno ubistvo utiče broj povreda, odnosno veliki broj povreda na maloj površini. Međutim, broj povreda ne znači svirepost. Svirepo ubistvo je kvalifikovano ubistvo koje ima za cilj da osoba polako umire, da ima fizičke i psihičke patnje,a da je svest očuvana (npr. ubod jetre,a osoba se pušta da polako iskrvari). Svirepo ubistvo se teže kažnjava od afektnog. ČEDOMORSTVO (INFANTICIDIUM )- ubistvo novorođenog deteta od strane majke. Objekat krivičnog dela je novorođenče (dete se tretira kao novorođenče dok ne otpadne pupčanik). Subjekat krivičnog dela je isključivo majka. Čedomorstvo se karakteriše kao kvalifikovano, privilegovano ubistvo zbog male društvene opasnosti i posebnog stanja svesti za vreme ili neposredno nakon porođaja.
Page 60
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 ZLONAMERNO POVREĐIVANJE je svesno i namerno oštećenje tuđeg čovečijeg zdravlja. Elementi su: - postojanje svesnosti i namere - krajnji efekat je nesmrtan POKUŠAJ UBISTVA: - ubilačka namera - započinjanje ostvarenja namere - upotreba za život opasnog sredstva - povreda je naneta ili nije. IDENTIFIKACIJE Identifikacije su radnje koje se preduzimaju u cilju utvrđivanja identiteta nepoznatih osoba na osnovu njihovih karakterističnih osobina. Može biti: 1. Intravitalna - utvrđivanje identiteta nepoznate žive osobe 2. Postmortalna - utvrđivanje identiteta nepoznatih humanih leševa. Postupak identifikacije: - prikupljanje podataka u momentu kada se identifikacija obavlja - upoređivanje prikupljenih podataka sa već postojećim ili poznatim podacima - eliminacija podataka na osnovu prikupljenih i upoređenih podataka. INTRAVITALNA IDENTIFIKACIJA: o u slučajevima kada nalažu pravno-administrativne norme: pri prijemu u zdravstvenu ustanovu, pri izdavanju medicinske dokumentacije i pre sudskomedicinskog veštačenja o koriste se lična karta i zdravstvena knjižica Intravitalna identifikacija se radi u slučajevima: 1. kada osoba nije u stanju da potvrdi svoj identitet (ne poseduje ličnu dokumentaciju i nepoznata je okolini) 2. duševno obolelih osoba 3. obolelih ili povređenih sa poremećajem svesti 4. osoba sa amnezijom 5. mentalno retardiranih osoba 6. osoba koje svesno i namerno prikrivaju svoj identitet. Postmortalna identifikacija radi se u slučajevima: a. pronalaska mrtvih nepoznatih osoba bez ikakvih ili bez verodostojnih isprava b. umrlih na ulici ili usamljenom mestu c. leševa sa uznapredovalim lešnim promenama d. humanih ugljenisanih leševa e. humanih leševa sa obimnim mehaničkim povredama. * Do 2 godine od prijavljivanja nestanka, osoba se vodi kao NN lice,a nakon 2 godine se proglašava mrtvom.
Page 61
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Identifikacija velikog broja smrtno stradalih osoba se vrši: a. u prirodnim katastrofama b. požarima c. saobraćajnim nesrećama d. ratnim sukobima Parametri identifikacije: - u cilju dobre i pouzdane pozitivne identifikacije primenjuju se klasične metode: 1. Utvrđivanje polne pripadnosti 2. Utvrđivanje životne dobi 3. Opisivanje osoba i stvari 4. Pokazivanje osoba i stvari 5. Fotografisanje 6. Antropometrija 7. Daktiloskopija (uzimanje otisaka) Parametri za identifikaciju su isti za intravitalnu i postmortalnu identifikaciju. Međutim, ne mogu se uvek primeniti u postmortalnoj identifikaciji. Utvrđivanje polne pripadnosti: gledaju se sekundarne polne karakteristike. Problemi se javljaju kod: a. dvopolaca (hermafrodita) - rade se hromozomske analize odnosno kariogram, kao i analize hormona b. osoba sa nepotpunim spoljašnjim polnim organima - zbog povreda, oboljenja, hirurških intervencija - tada se gledaju unutrašnji polni organi. Utvrđivanje životne dobi: - gledaju se spoljašnji i unutrašnji znaci - što je osoba mlađa preciznije se može odrediti životna dob Spoljašnji znaci: 1. Izgled i kvalitet kože: - bore oko spoljašnjih uglova očiju se pojavljuju oko 30. godine - bore na čelu se pojavljuju oko 35.godine - bore na vratu i šakama se pojavljuju posle 50.godine života - staračke pege na nadlanenoj strani šaka se pojavljuju oko 60. godine - suva, tanka i perutava koža nastaje posle 65.-70. godine 2. Kosa: - pojava sedih dlaka oko 35. godine u slepoočnim delovima glave - posle 40. godine pojavljuju se sede na prsima kod muškaraca i polnom predelu - prosedost brade se javlja kod muškaraca oko 50. godine života 3. Zubi - mlečna, mešovita i stalna denticija. Sa starenjem se javljaju abrazivne promene na sečivnim ivicama i griznim površinama zuba,parodontopatija. 4. Promene na beonjači - javlja se starački prsten, GERONTOXON. To je redovna pojava posle 70. godine. Gerontoxon spada u degenerativne promene i to je sedefasti prsten blizu rožnjače, širine 1 mm. Unutrašnji znaci: Gleda se stepen okoštavanja između epifize i dijafize humerusa i analizira se rtg snimak (centri rasta):
Page 62
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 a. hrskavice postoje između epifize i dijafize kod devojčica oko 15.godine i kod muškaraca oko 16.godine. b. okoštala hrskavična međa postoji oko 21-22. godine c. nejasna i iščezla hrskavična međa preko 22. godine d. okoštavanje, sinastozis šavova lobanje od 21-25 godine, nepouzdano je zbog individualnih odstupanja. Opisivanje podrazumeva: 1. lični opis 2. opis odeće 3. opis stvari Lični opis podrazumeva opisivanje telesnih karakteristika, posebna obeležja, funkcionalne mane i opisivanje obeležja u vezi sa profesijom. Telesane karakteristike su: a. visina b. pol c. konstitucija d. životna dob e. karakteristike pojedinih delova tela, posebno glave. Kod glave se gleda: - oblik glave - okrugla, jajasta, četvrtasta - oblik lica - ovalno, četvrtasto, trouglasto - kosa - boja, dužina, gustina kose, ravna, kovrdžava, farbana - brada - rupica, isturena - čelo - visoko, nisko, istureno, koso - obrve - spojene, ravne, tanke, guste - nos - veličina, oblik, nosni greben - usne - tanke, pune, uglovi usana stoje na gore ili na dole - dužica - boja - očne jabučice - veličina, iskolačenost - ušne školjke - veličina, odstoje ili ne odstoje od glave. Posebna obeležja - mladeži, bradavice, tetovaže, hipo i hiperpigmentisana područja, ožiljci od povreda ili hirurških intervencija. Gledaju se i da li postoji: razrokost, bezokost, bezuhost, poremećaj okluzije, grbavost, o i x noge. Funkcionalne mane: a. poremećaj vida - kratkovidost, dalekovidost b. nagluvost c. gluvonemost d. zamuckivanje e. poseban naglasak f. posebna boja glava g. hramanje h. tikovi.
Page 63
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Obeležja u vezi sa profesijom: obično postoje na šakama posebne oznake karakteristične za određene profesije, kao što su žuljevite šake, zaprljanost mašinskim uljem, farbarskom bojom, prisustvo hemikalija na dlanovima. Opisivanje odeće i stvari: detaljno opisivanje, fotografisanje, čuvanje odeće i stvari. Pokazivanje osoba i stvari: najjednostavniji metod identifikacije je AGNOSTIFIKOVANJE. Neophodno je: a. prethodno uzimanje iscrpnih podataka o telesnim i funkcionalnim karakteristikama osobe b. istovremeno pokazivanje više osoba istog pola, životne dobi, visine, izgleda, telesnog sklopa. Nedostatak je subjektivnost agnoscenta i emocionalno stanje (uzrujan, uplašen, tužan ,besan). Greške u prepoznavanju: a. moć zapažanja i sećanja nejednaka kod svih osoba b. moć zapažanja kolebljiva kod iste osobe c. promena ličnog opisa dotične osobe otežava agnostifikovanje d. postoji mogućnost svesnog i namernog lažnog prepoznavanja ili neprepoznavanja. Fotografisanje je klasična metoda identifikacije. Osnovni princip je da se svako lice fotografiše pod istim uslovima u zatvorenoj prostoriji u tri poze glave: čeono (en face), desni profil i levi poluprofil u srazmeri 1:10. Foto robot (identi kit) je rekonstrukcija izgleda lica na osnovu opisa. Stari naziv ove metode je “portrait parle” (portret koji govori). Predstavlja dvodimenzionalno modeliranje izgleda lica po etapama opisa (ili dok svedok opisuje, slikar slika portret). Najčešće se kombinuju različiti delovi lica iz baze podataka (oči, nos itd.) i formira se određeni lik. Nedostaci: a. b. c. d. e.
izgled lica se menja u funkciji vremena neke osobe nisu fotogenične pojedine osobe teško prepoznaju lica sa fotografija postoje slične fotografije različitih osoba mogućnost promene izgleda lica plastičnim operacijama, promenom frizure i boje kose, puštanjem brade i brkova. ANTROPOMETRIJA
Kostur čoveka je nepromenljiv po veličini od 21- 60. godine života. Veličina delova tela u tom periodu života je stalna. Kosti jedne osobe se razlikuju po veličini od istih kostiju neke druge osobe. U antropometriji se vrši merenje: 1. Dužine tela 2. Raspona raširenih ruku
Page 64
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Visine prilikom sedenja Dužine i širine glave Dužine i širine leve ušne školjke Dužine levog stopala Dužine leve podlaktice Dužine srednjeg i malog prsta leve šake.
Nedostatak: neprimenljiva je kod mlađih od 21. godine i starijih od 60. godine. DAKTILOSKOPIJA je klasična metoda identifikacije. Uvedena je 1891. godine u Buenos Airesu od strane Ivana Vučetića. Daktiloskopija podrazumeva identifikaciju na osnovu izgleda papilarnih linija (vijuga i brazdi) kože prstiju dlanova i tabana. Papilarne linije imaju strogo individualan karakter. Specifične su za svaku osobu. Formiraju se intrauterino i mogu se uništiti povredama i hirurškim intervencijama. POSTMORTALNA IDENTIFIKACIJA: Koriste se klasične metode. Primenljive su: 1. kada su očuvane karakteristike humanih kadavera 2. humani leševi bez opsežnih povreda 3. humani leševi bez uznapredovalih lešnih promena. Određivanje polne pripadnosti: gledaju se sekundarna polna obeležja. Teškoće se javljaju kod nejasno izdefinisanih sekundarnih polnih obeležja i ako su sekundarna polna obeležja uništena zbog povrede ili lešnih promena. Tokom obdukcije, nalaz materice ili prostate (unutrašnji polni organi) omogućava identifikaciju pola. Unutrašnji polni organi su smešteni duboko u maloj karlici, dobro su zaštićeni i manje su podložni povredama i lešnim promenama. Karakteristike koštanog sistema: - mogućnost identifikacije polne pripadnosti - kosti muškaraca su masivnije - koštane kvrge (mesta pripoja mišića) su značajnije naglašene kod muškaraca - polni dimorfizam je najizraženiji na karlici, natkolenicama i lobanji. Karlica - izgled i oblik kod muškaraca: - uska i visoka - ulaz u malu karlicu je srcolik - ugao između preponskih kostiju je oštar Karlica - izgled i oblik kod žena: - plitka i široka - ulaz u malu karlicu je ovalan - ugao između preponskih kostiju je tup (zbog funkcije rađanja).
Page 65
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Zglobna čašica kuka : - kod muškaraca je veća i okrenuta više bočno - kod žena je manja i okrenuta više unapred Foramen opturatum: - kod muškaraca je ovoidnog oblika - kod žena je trouglastog oblika Kosti lobanje: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
kod žena je čelo nisko sa izraženim čeonim kvrgama, kod muškaraca je suprotno Arcus supraorbitalis i glabela su vrlo slabo izraženi kod žena mastoidni nastavak je manje izražen, kratak i zašiljen kod žena Protuberantia occipitalis externa je neznatno razvijena kod žena u odnosu na muškarce. orbite su okruglije, veće, oštrijih ivica kod žena zigomatični luk je tanji i pljosnatiji kod žena telo donje vilice je tanje i telo sa ramusom zaklapa ugao od oko 130° kod žena (kod muškaraca je ovaj ugao veći) zglobna glavica donje vilice je mala kod žena.
Određivanje životne dobi: - obdukcijom se uočava stepen razvoja znakova starenja na unutrašnjim organima: razvijenost ateroma na krvnim sudovima, iščezavanje hrskavica između tela i okrajaka kostiju. Određivanje visine tela: Dužina tela se dobija tako što se izmerena dužina skeleta sabere sa 2-5 cm. Problemi utvrđivanja visine tela se javljaju ukoliko postoje samo pojedine kosti. Visina tela po Walcher-u se izračunava na sledeći način: - dužina humerusa x 5 - dužina radijusa x 7 ZNAČAJ ODONTOSTOMATOLOŠKIH PODATAKA: ODONTOLOGIJA je grana sudske medicine koja se bavi pregledanjem zuba, vilica i tkiva usne duplje i njihovom analizom, što omogućava vršenje identifikacije osoba na osnovu zubnog statusa. Gornja i donja vilica i zubi ostaju najduže nepromenjeni nakon nastupanja smrti, zbog visokog neorganskog sastava tvrdih zubnih supstanci. Oni su najotporniji na delovanje svih uslova spoljašnje sredine - niska i visoka temperatura i velika vlažnost. Odontostomatološka identifikacija se nalazi na drugom mestu po dokaznoj vrednosti, posle daktiloskopije. Individualne karakteristike vilica i zuba su pouzdani parametri za identifikaciju.
Page 66
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Zubni status - ODONTOGRAM je specifičan za svaku osobu. Identifikacija na osnovu odontograma podrazumeva: a. uzimanje detaljnog zubnog statusa POST MORTEM b. pravljenje OPT (da bi se utvrdilo koji zubi su endodontski lečeni) c. fotografisanje d. upoređivanje utvrđenog nalaza sa podacima iz stomatološkog kartona ANTE MORTEM . Sve mora da se poklopi. Uzimanje detaljnog zubnog statusa podrazumeva: a. utvrđivanje denticije: mlečna, mešovita, stalna b. broj zuba c. položaj zuba d. postojanje ispuna: na kom zubu, na kojoj površini zuba, materijal ispuna e. prisustvo karijesa: na kom zubu, na kojoj površini f. vrsta zagrižaja (skeletna klasa) g. protetski radovi: fiksni ili mobilni. Kod fiksnih radova neophodno je navesti od kog materijala su izrađeni i koliko zuba nadoknađuju, ako je most u pitanju koji zubi su nosači. Kod mobilnih nadoknada takođe treba navesti koji zubi su nadoknađeni. Samo adekvatno sačinjena stomatološka dokumentacija omogućava identifikaciju! (značaj stomatološke dokumentacije) Nedovoljna i nepotpuna stomatološka dokumentacija je nekvalitetna za proces pouzdane i pozitivne identifikacije. Pri prvoj poseti pacijenta: - konstatovani zubni status precizno i tačno uneti u stomatološki karton. Pri obeležavanju zuba se koristi FDI metoda dvocifrenih brojeva i mora se poštovati legenda (za karijes, plombu itd.) a. opisati sve vrste zubnih nadoknada i notirati materijal od koga su urađene b. notirati svaku fazu rada c. sačinjeni RTG snimci moraju biti adekvatno obeleženi sa imenom i prezimenom pacijenta i datumom snimanja. Značaj zubnih nadoknada: adekvatno obeležavanje mobilnih i fiksnih zubnih nadoknada. Ovo je rutinska metoda u pojedinim zemljama (Švedska). Međunarodno udruženje stomatologa preporučuje svojim članicama obeležavanje zubnih nadoknada. Obeležavanje se vrši na različite načine: modelovanje markera u akrilatu proteze pravljenje prostora čeličnim svrdlima i popunjavanje akrilatom druge boje
Page 67
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 upisivanje obeležja UV fluorescentnim mastilom ugrađivanje staklenog vlakna ili lemelirane polietilenske trake ugrađivanje pločica ili žica od legure srebra i paladijuma, legure zlata i platine, CoCr-Mo legure ugradnja mikročipova u zubnu nadoknadu (radi se kod pilota). Kod primene markera je važno: jeftina ugradnja treba da minimalno prolongira izradu zubne nadoknade ne sme da se remeti funkcija proteze materijal za izradu obeležja mora da bude biokompatibilan i otporan na vlažnost i delovanje visoke temperature ne sme da ometa okluziju mora da bude estetski prihvatljiv identifikaciono obeležje mora da bude individualno. Superpozicija je način identifikacije nepoznatih lobanja pomoću fotografija zaživotnog izgleda lica ,dobijenih od porodice ili MUP-a. Radi se međusobno preklapanje fotografije lobanje i fotografije zaživotnog izgleda lica i gleda se poklapanje određenih antropometrijskih tačaka na obe fotografije. Što je veći broj podudarnih tačaka, to je bolja mogućnost identifikacije. IDENTIFIKACIJA U MASOVNIM KATASTROFAMA: Najpre se fotografiše mesto nesreće. Ekipom za identifikaciju rukovodi istražni sudija. U ekipi se nalaze specijalista sudske medicine, stomatolog, kriminalistički tehničari. Postupak rada: svaki deo tela ili leš pregleda doktor na licu mesta i obeležava ga brojem istim brojem se obeležavaju predmeti za koje se pouzdano zna da su pripadale toj osobi obavlja se transport do mesta za obavljanje autopsije vrši se obdukcija i prikupljanje identifikacionih podataka Lakša je identifikacija nakon avionskih nesreća zbog spiskova putnika koji postoje. Takođe je lakše identifikovati osobe stradale u požaru u nekoj zgradi, zbog postojanja spiska stanara. Lakše je identifikovati muškarca nego ženu, jer muškarci svoje dokumente najčešće nose u džepovima. IDENTIFIKACIJA BIOLOŠKIH TRAGOVA HUMANOG POREKLA: Značaj je u povezivanju izvršioca krivičnog dela sa mestom gde su tragovi pronađeni. Biološki tragovi humanog porekla su najčešće krv i pljuvačka. Tragovi krvi: da li trag potiče od krvi ili ne ? Reakcije za dokazivanje prisustva krvi su: 1. benzidinska 2. fenolftaleinska 3. luminolska
Page 68
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Benzidinska proba je izuzetno senzitivna. Pozitivna je i u prisustvu malih količina krvi. Na štapić sa tragom krvi se nakapa benzidin, a krv menja boju u plavo-zelenu boju. Fenolftaleinska proba se radi na isti način kao i benzidinska, samo što krv menja boju u roze. Luminolska proba - pri kontaktu reagens-krv pojavljuje se plavo-ljubičasta svetlost. Negativna strana metode je što mora da se izvodi u potpunom mraku. Da li je krv ljudskog ili životinjskog porekla se utvrđuje metodom precipitacije (serološka metoda). Ukoliko je krv ljudskog porekla: 1. određuje se krvna grupa - ABO sistem, MNS sistem 2. određuje se Rh faktor 3. radi se DNK analiza Tragovi pljuvačke: 1. pronalaze se na telu ili odeći žrtve 2. kod počinilaca u svim vidovima seksualnih delikata 3. nalaze se na: opušcima cigareta, priboru za jelo i piće, žvakaćim gumama, četkicama za zube, kovertama i poštanskim markama. Utvrđivanje porekla traga pljuvačke se radi: primenom amilaza testa mikroskopskim pregledom - prisustvo ili odsustvo pločastih ćelija sluzokože usne duplje metodom DNK analize. DNK ANALIZA - humani genom sadrži oko 3 milijarde baznih parova i oko 30 000 gena po haploidnom setu. Geni čine 10-15% ukupnog genoma. Preostali deo humanog genoma čini anonimna ili sebična DNK. Ona nije genetički aktivna, ne kodira proteine i nema gensku ekspresiju. Ova DNK predstavlja nasledni materijal pogodan za genetičke analize u forenzičke svrhe. U nekodiranoj DNK se nalaze repetitivne sekvence značajne za humanu identifikaciju. Delovi DNK sa repetitivnim sekvencama (različit broj ponavljanih jedinica) imaju visok stepen varijabilnosti između nesrodnih osoba. Ove jedinice postoje u velikom broju alelskih formi i to je hipervarijabilni polimorfizam broja uzastopnih ponovaka. Jednojajčani blizanci imaju isti DNK profil. Dve osobe se razlikuju u ukupno 3 milona nukleotida. Svaki pripadnik ljudske vrste ima jedinstvenu genetsku građu. Primena u forenzičke svrhe: 1. humana identifikacija 2. ekspertiza spornog roditeljstva 3. ekspertiza srodničkih odnosa
Page 69
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Tehnika analize DNK polimorfizama je PCR tehnika (Polymerase chain reaction) ili lanačana reakcija polimeraze uvedena 1984. godine. Ova tehnika podrazumeva: 1. imitaciju replikacije DNK molekula u IN VITRO uslovima 2. umnožavanje tačno određenog segmenta DNK molekula Pre PCR reakcije je rađena izolacija molekula DNK iz različitog biološkog materijala humanog porekla: a. krv b. pljuvačka c. delići tkiva d. ejakulat e. vaginalni sekret f. dlake i malje (ne šišane dlake i malje, nego sa korenom) g. kosti h. zubi (dentin i pulpa). Iz odontoblasta se uzima DNK. Korišćenje dentina nije vremenski ograničeno, jer su odontoblasti zaštićeni, kao i osteociti. PCR tehnika- postupak: 1. Denaturacija DNK - denaturacija predstavlja odvajanje lanaca DNK na dva pojedinačna lanca koji služe kao matrice. Vrši se na temperaturi od 90-95 °C 2. Dodavanje prajmera i njihovo vezivanje za ciljnu sekvencu (onu koju želimo da umnožavamo). Prajmeri vrše ograničavanje te ciljne sekvence. 3. Elongacija - sinteza novih lanaca DNK. Zatim se ovi ciklusi ponavljaju dok se ne dobije neki određeni broj (10 na 15) na kraju procesa i to se analizira. Pojedine osobe imaju istu alelnu varijantu za isti genski lokus tj. isti broj ponovaka. Moguće je da postoji pokalapanje i na 2-3 lokusa. Analizira se veći broj genskih lokusa u cilju smanjivanja verovatnoće poklapanja lokusa. Verovatnoća da postoje dve osobe sa istim alelnim varijantama na 15 genskih lokusa je 1/1,83 x 10 na 17. Na osnovu DNK baze podataka se utvrđuje identitet osobe kojoj pripada genotip određen PCR metodom. Problem se javlja: a. kada postoji više osumnjičenih- uzimanje i analiza uzoraka krvi b. rana faza istrage, a osumnjičeni ne postoji. Nacionalne DNK baze podataka su formirane u Velikoj Britaniji 1995. godine i u SAD 1997. godine. Kriterijumi za unos podataka o DNK profilu su različiti od zemlje do zemlje. Osobe sa registrovanim DNK profilima su: 1. osuđeni na smrtnu kaznu, 2. ubice recidivisti i 3. počinioci seksualnih delikata.
Page 70
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 V E Š T A Č E NJ E (EXPERTISIS) je korišćenje znanja i iskustva raznih nauka (sem pravne) u pravnom sporu, u cilju utvrđivanja i objašnjenja činjenica koje su predmet sudskog dokazivanja. Sud određuje veštačenje za sva sporna pitanja koja izlaze iz domena pravne nauke. Veštačenje ima snagu dokaznog sredstva bitnog za donošenje sudske odluke. Sudskomedicinsko veštačenje ili EXPERTISIS MEDICOFORENSIS je korišćenje medicinskog znanja i iskustva u cilju utvrđivanja i objašnjavanja pravno relevantnih činjenica. To je primena medicinskog znanja i iskustva u pravnoj praksi. Sudskomedicinsko veštačenje je dokazno sredstvo čija je dokazna snaga isključivo u medicinskim činjenicama. Veštak je stručno, poslovno i pravno podobno lice. Veštak je stručnjak za balistiku, finansije, saobraćaj, rukopise itd. Sudskomedicinski veštaci su: 1. doktori opšte medicine 2. doktori opšte stomatologije 3. specijalisti medicinskih grana 4. specijalisti stomatoloških grana Doktori medicine i stomatologije: a. utvrđuju i tumače nalaz b. ocenjuju medicinske činjenice c. daju stručni zaključak i mišljenje Sudskomedicinski veštaci utvrđuju i ocenjuju samo medicinske činjenice. Neprihvatljivo je upuštanje u raspravljanje pravnih pitanja! Veštačenje ne sme da izlazi iz okvira stručne kompetencije. Veštačenje podleže kritičkoj oceni suda. Sud nije obavezan da prihvati veštačenje. Sud ceni veštačenje kao druge dokaze po principu “ slobodnog sudskog uverenja”. Sud ne prihvata a priori veštaka kao neprikosnovenu ličnost. Sud određuje: a. b. c. d. e.
da li je veštačenje sprovedeno u skladu sa naredbom da li su dati odgovori na postavljena pitanja da li se veštak služio isključivo stručnim znanjem da li ima protivurečnosti između nalaza i mišljenja da li ima nelogičnosti u zaključivanju.
Predmeti sudkomedicinskih veštačenja: 1. Intravitalna veštačenja: prirodna oštećenja zdravlja - oboljenja nasilna oštećenja zdravlja - telesne povrede
Page 71
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012
Identifikacija nepoznatih živih osoba Sporni paternitet Sporni polni odnosi Veštačenje snošajne i oplodne moći Veštačenja u vezi sa trudnoćom, porođajem, pobačajem Alkoholisanost i narkomanija
2. Postmortalna veštačenja: utvrđivanje smrti utvrđivanje porekla i uzroka smrti identifikacija nepoznatih leševa 3. Veštačenje delova tela i bioloških tragova humanog porekla: da li su delovi tela ljudskog ili životinjskog porekla da li pripadaju određenoj osobi koliko dugo su odvojeni od tela Biološki tragovi humanog porekla su: 1. krv i krvne mrlje 2. pljuvačka 3. ejakulat 4. vaginalni sekret 5. mleko 6. kolostrum 7. urin 8. feces 9. dlake. 4. Veštačenje povrednih oruđa i oružja - CORPORA DELICTI 5. Veštačenje medicinske dokumentacije i veštačenje na osnovu medicinske dokumentacije i sudskih spisa 6. Veštačenje u vezi sa medicinskom etikom i deontologijom: slučajevi neovlašćenog odavanja lekarske tajne slučajevi nesavesnog lečenja i nesavesnog postupanja sa pacijentom neukazivanje lekarske pomoći lažno veštačenje – krivično delo izdavanje i upotreba lažne medicinske dokumentacije – krivično delo, kazna zatvora do 3 godine Zahtev za veštačenje daje organ koji vodi postupak. Organ koji vodi postupak zahteva i određuje veštaka. Zahtev ne sme da ima karakter primoravanja. Obaveza doktora je da se odazove veštačenju i to je zakonom regulisano. Doktor ne prihvata veštačenje: 1. ukoliko za takvu delatnost nema dovoljno znanja i iskustva 2. ukoliko predmet nije u okviru stručne kompetencije.
Page 72
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Dobar izbor veštaka je uslov za kvalitetno veštačenje. Izbor lekara veštaka može biti: slobodan i zvaničan. Veštačenje se može poveriti: lekaru pojedincu i stručnoj ustanovi. Broj angažovanih veštaka: pojedinačni ili grupa veštaka (dva ili više). Kada ima više veštaka postoji međusobno savetovanje i uzajamna pomoć. Procesna sposobnost veštaka zavisi od: a. poslovne sposobnosti b. pravne podobnosti Poslovna sposobnost znači: a. stručna kvalifikacija b. završen fakultet c. obavljen obavezni staž d. položen stručni ispit e. pet godina radnog iskustva. Pravna podobnost izražava se u negaciji: a. apsolutna pravna nepodobnost b. relativna pravna nepodobnost Apsolutna pravna nepodobnost znači da lekar ne može da veštači ni u jednom slučaju. Relativna pravna nepodobnost znači da lekar ne može da veštači u određenim slučajevima. Za veštaka se ne može uzeti: a. lice koje ne može biti saslušano kao svedok b. lice prema kome je učinjeno krivično delo Dužnosti svedočenja su oslobođeni: a. lekari koji su učestvovali u postavljanju dijagnoze i lečenju pacijenta koji je umro b. bračni drug okrivljenog Može se izvršiti izuzeće veštaka ukoliko se sumnja u nepristrasnost. Veštak ima pravo da traži sopstveno izuzeće za konkretan slučaj (ukoliko poznaje dotičnu osobu). RAZLIKA IZMEĐU VEŠTAKA I SVEDOKA - “ Svedoke stvara krivično delo, dok veštake, naprotiv bira sudija”. Svedočenje je opšta građanska dužnost, bez obzira na to da li su u pitanju naši ili strani državljani i bez obzira na položaj i funkciju u društvu. Uslovi koje lice treba da ispuni da bi bilo svedok: a. svedok mora da bude sposoban da neku činjenicu koja je u vezi sa krivičnim delom opazi b. svedok je NEZAMENLJIV- lično saznaje činjenice vezane za krivično delo c. svedok NE MOŽE i NE MORA da se upozna sa predmetom veštačenja i činjenicama pravnog spora d. svedoci se saslušavaju pojedinačno
Page 73
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Sudskomedicinsko veštačenje je posebna dužnost zasnovana na naredbi suda. Lekar veštak proučava slučaj i daje objektivni nalaz i mišljenje. Lekar veštak je ZAMENLJIV i može ga zameniti drugi. Veštak se pre pristupanja veštačenju upoznaje sa predmetom veštačenja. Veštaci daju zajedničko stručno mišljenje (čl. ZKP 245). Rukovođenje veštačenjem ne predstavlja nadređeni položaj organa postupka u odnosu na lekara veštaka. Rukovođenje veštačenjem podrazumeva određene dužnosti organa postupka prema veštačenju. Dužnosti organa koji vodi postupak: a. precizno definisanje ciljeva veštačenja b. prisustvovanje izvođenju veštačenja c. obezbeđenje optimalnih uslova za obavljanje veštačenja. Pre veštačenja, pravosudni organ: a. upozorava lekara na posledice lažnog veštačenja b. zahteva od lekara da položi zakletvu Precizno definisanje ciljeva veštačenja: a. precizno formulisanje pitanja b. pitanja ne smeju izlaziti iz okvira medicinske nauke i struke c. veštak odgovara na pitanja postavljena od strane okrivljenog, oštećenog, branioca, tužioca d. veštak postavlja pitanja strankama i svedocima Prisustvovanje veštačenju: - poželjno je prisustvo pravosudnog organa - ne mora da bude prisutan ukoliko je: duže vreme potrebno za veštačenje (specijalistički pregledi itd.) ukoliko tako nalažu obziri morala (npr. ginekološki pregled kod žrtve silovanja) veštačenje povereno stručnoj ustanovi Obezbeđenje optimalnih uslova za veštačenje: 1. u cilju kvalitetnog veštačenja neophodno je upoznavanje veštaka sa predmetom veštačenja 2. veštak ima pravo da traži podatke o veštačenju 3. organ koji vodi postupak omogućava veštaku da se upozna sa podacima iz sudskih spisa i dostavlja veštaku traženu medicinsku dokumentaciju. 4. organ koji vodi postupak obaveštava stranke o mestu i vremenu zakazanog kliničkog pregleda 5. organ omogućava veštaku da postavlja pitanja svedocima i strankama u sporu. Vreme i mesto veštačenja: određuje organ koji vodi postupak. Na zahtev veštaka se vreme veštačenja, iz objektivnih razloga može odložiti.
Page 74
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Naravno, vreme veštačenja se može odložiti ukoliko su potrebne dodatne laboratorijske analize, dodatno vreme za pribavljanje medicinske dokumentacije, za konsultaciju stručne literature, za razmatranje podataka iz sudskih spisa, konsultaciju sa lekarima određenih specjalnosti. Mesto veštačenja je u direktnoj vezi sa predmetom veštačenja. Mesto može biti: a. zdravstvena ustanova (veštačenje telesnih povreda) b. psihijatrijska ustanova (veštačenje psihijatrijskih stanja) c. laboratorije (analiza bioloških tragova) d. veštačenja na sudskim pretresima e. sudskomedicinske obdukcije- na institutima, zavodima, terenu f. ekshumacije i obdukcije kadavera na grobljima Saopštenje sudskomedicinskog veštačenja: a. obavljanje veštačenja b. izdavanje saopštenja o obavljenom veštačenju Načini saopštenja su: usmeni i u pisanoj formi. Usmeni način: na glavnim pretresima i saslušanjima. Ređe se sreće od pisanog. Usmeno saopštenje se unosi u zapisnik i veštak ga na kraju potpisuje. U pisanoj formi: češće se javlja. Mora da bude sačinjeno na maternjem jeziku bez stručne terminologije. Saopštenje mora da bude sastavljeno u dva primerka. Dostavlja se onome ko je zahtevao veštačenje (pravosudni organ) i veštaku (zbog mogućnosti dodatnog veštačenja). Pisano saopštenje sadrži: 1. Zaglavlje - ko zahteva veštačenje, kome je povereno, kada i gde se obavlja, tačno i precizno formiranje pitanja, identifikacioni podaci osobe predmeta veštačenja. 2. Podaci o posebnim okolnostima slučaja - omogućavaju da se predmet bolje razume. Mogu biti delimično ili potpuno netačni, tako da je potreban kritički odnos veštaka prema podacima. 3. Nalaz - veran i smišljen opis konstatovanog stanja, povreda, promena i zapaženih pojava. Pogrešno je da u nalazu stoji samo dijagnoza. Iz nalaza sledi dijagnoza. Imperativ je da nalaz bude kratak, ali potpun, jasan i tačan! 4. Zaključak i mišljenje - završni deo saopštenja. Ne predstavlja rekapitulaciju ustanovljenih činjenica, nego stručnu ocenu. Treba da bude jasan, određen, zasnovan na nalazu. Izveštaj neupotrebljiv za sud: 1. nejasan i nepotpun 2. nije zasnovan na nalazu 3. kontradiktoran nalazu Nekad izveštaj može da se sačini nakon obavljenih pregleda, a nekada nakon izvesnog vremena- specijalistički pregledi, laboratorijske analize, stručna konsultacija itd. Stručno mišljenje ne predstavlja apodiktičku tvrdnju. Stručno mišljenje je u okviru: neisključivog, mogućnosti, verovatnoća.
Page 75
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Vrednosti veštačenja: 1. odražava istinitost postojećeg činjeničnog stanja 2. odražava objektivnost utvrđenog nalaza i datog stručnog mišljenja 3. predstavlja dokaz na osnovu koga se sigurno može doneti pravilna sudska odluka. Postoje: 1. tačno sudskomedicinsko veštačenje 2. netačno sudskomedicinsko veštačenje Tačno sudskomedicinsko veštačenje je zasnovano na objektivno utvrđenom nalazu. To je sigurno dokazno sredstvo. Sudska odluka bazirana na tačnom veštačenju je ispravna. Netačno sudkomedicinsko veštačenje po svojoj vrednosti i kvalitetu ne zadovoljava. Mišljenje ne odgovara činjeničnom stanju iz nalaza. Sudska odluka je pogrešna. Veštačenje može biti: 1. pogrešno 2. lažno Pogrešno veštačenje je nenamerno loše obavljeno ili netačno saopšteno. Posledica je: a. pogrešne analize predmeta veštačenja b. brzopletost veštaka c. nedovoljna stručnost d. vršenje pritiska na veštaka e. sugestibilnost veštaka f. ometanje veštaka u vršenju dužnosti Za pogrešno veštačenje, lekar može da odgovara pred etičkim komitetom pri lekarskom društvu. Lažno veštačenje je svesno i namerno prikazivanje neistinitog stanja, svesno i namerno dat netačan nalaz i mišljenje. . Lažno veštačenje je krivično delo. Motivi za lažno veštačenje su: a. netrpeljivost prema nekoj od stranaka u sporu b. sadrži elemente umišljaja c. predviđena je sankcija zatvora do 3 godine Stepeni sudskomedicinskog veštačenja: 1. prvobitno veštačenje 2. dopunsko (naknadno) veštačenje 3. ponovno veštačenje 4. vrhovno (fakultetsko) veštačenje
Page 76
Forenzička medicina i medicinsko pravo 2012 Kada prvobitno veštačenje ne zadovoljava, radi se dopunsko veštačenje. Radi se kada je nalaz realno neupotrebljiv za sud, nejasan, nepotpun, kada je zaključak kontradiktoran nalazu. Isti veštak je u pitanju, samo je potrebna dopuna. Ponovno veštačenje se radi posle neupotrebljivog dopunskog veštačenja. Pravosudni organ tada angažuje druge veštake. Vrhovno veštačenje se radi na nivou sudskomedicinskog odbora. Članovi su veštaci sa najvećim stručnim znanjem. To su: specijalisti sudske medicine, interne medicine, hirurgije i traumatologije, farmakotoksikologije, neurologije. Značaj stomatološke dokumentacije u ekspertizi: Stomatološka dokumentacija (nalazi specijaliste, otpusne liste) je dokaz o pretrpljenoj povredi i osnov za veštačenje. Stomatološka dokumentacija NIJE veštačenje, jer: 1. nije proizašla iz naredbe suda 2. sud nije odredio lekara 3. pregled se ne vrši pod rukovodstvom sudije 4. mišljenje nije u formi koju iskazuje sudski postupak.
Page 77
