FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT LAYANAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:
Petugas menerima blangko rujukan Poli pemeriksaan
Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laborat / sesuai dengan permintaan
Petugas mencatat data pasien yang diperlukan dibuku register laborat
Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan untuk pemeriksaan sesuai Px yang diperlukan / diminta
Petugas mempersilahkan pasien duduk
Petugas menjelaskan dan memberitahukan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan
Petugas mencatat hasil Px dibuku register, di blangko Px lab
Petugas memberikan hasil pemeriksaan lab ke pasien
I.Identifikasi
No 1.
F ailure Modes : F ailure Modes
Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Pra Analitik : 1. Penerimaan blangko pemeriksaan
1. Salah identifikasi
2. Petugas memanggil pasien untuk identifikasi
2. Salah permintaan pemeriksaan
3. Informed consent
3. Salah identifikasi
4. Pelabelan
4. Pasien menolak pengambilan sampel
5. Pengambilan sampel
5. Pasien salah tanda tangan 6. Salah label 7. Salah sampel
2.
3.
Analitik : 6. Pemeriksaan
8. Salah pemeriksaan
7. Validasi
9. Salah pembacaan
Paska Analitik : 8. Pencatatan
10.Salah pencatatan
9. Pemanggilan
11.Salah orang
II.Tujuan melakukan analisis FMEA : 1. Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas 2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden 4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan
menimbulkan cidera.
pasien
yang
kemungkinan
bisa
terjadi
(bisa
berpotensial
III. MATRIK FMEA :
NO
1.
FAILURE MODES
CAUSE FAILURE (PENYEBAB)
tidak mendapatkan pemeriksaan yang sesuai
SEVERIT Y (S)
DETECT ABILITY (D)
RPN (OxSxD)
8
2
8
128
- Tidak
2.
Salah permintaan pemeriksaan
- Kurang
- Waktu
layanan di laboratorium lebih panjang (petugas laboratorium harus melakukan konfirmasi ke dokter / unit pengirim) - Pasien menerima hasil pemeriksaan yang salah
5
1
8
3.
Salah identifikasi (petugas memanggil
- Pasien
dengan nama yang sama datang disaat yang sama petugas
- Pasien
8
1
8
hanya mengidentifikasi menggunakan identitas
- Pasien
jelasnya permintaan pemeriksaan yang diinginkan
- Pasien
OCCURA NCE (O)
Salah identifikasi (penerimaan blangko)
pasien)
dilakukan identifikasi / validasi langsung data diawal pasien datang
AKIBAT
SOLUSI
INDIKATOR UNTUK VALIDASI
- Petugas
- SOP alur layanan
melakukan validasi data yang diperlukan diawal pasien datang - Dilakukan perbaikan SOP
laboratorium yang baru - Daftar titik SOP untuk monitoring
40
- Dibuat
- Terdapat
64
- Sosialisasi
- Paket
menerima hasil pemeriksaan yang salah
tidak mendapatkan diagnose dan terapi yang dibutuhkan
form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple
SOP (identifikasi pasien menggunakan minimal 2
form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple
rapat sosialisasi SOP - Daftar titik SOP untuk monitoring
identitas (nama lengkap, alamat, tanggal lahir)
4.
Pasien menolak pemeriksaan
paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan - Petugas tidak / kurang memberikan penjelasan
- Pasien
tidak mendapatkan pemeriksaan yang seharusnya diperlukan tidak - Pasien mendapatkan diagnose dan terapi yang dibutuhkan
2
2
2
8
- Sosialisasi
5.
Pasien salah - Kurang adanya tanda tangan pengarahan tidak - Pasien membaca dengan teliti
- Proses
2
1
2
4
- Petugas lebh aktif - Daftar
Salah label
- Pasien
6.
7.
Salah sampel
- Kurang
- Petugas
tidak melakukan labelisasi dahulu sebelum pengambilan sampel
- Kurang
jelasnya permintaan
pelayanan menjadi lebih lama
7
menerima
1
2
14
7
1
2
14
pemeriksaan laboratorium yang salah - Salah diagnose & terapi - Waktu pelayanan lebih lama, pasien harus di sampling ulang
- Dibuat
pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple - Dibutuhkan kamar mandi dalam ruang laboratorium - Pelatihan teknisi bagi petugas
Salah pemeriksaan
- Alat
- Pasien
5
1
2
10
- Kalibrasi
9.
Salah pembacaan
- Petugas
- Pasien
7
1
2
14
- Pelatihan
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak
form
permintaan
8.
kurang teliti dan kurang terampil
- Terdapat
lembar informed consent di laboratorium - Daftar titik SOP untuk monitoring pengisian informed consent
titik SOP untuk monitoring
- Labelisasi sebelum - Paket pengambilan sampel - Sosialisasi SOP
hasil
pemeriksaan yang diinginkan (blangko permintaan pemeriksaan) yang - Urin diserahkan pasien bukan berasal dari pasien yang diperiksa - Kurangnya ketelitian dan keterampilan petugas untuk pemeriksaan tidak dikalibrasi
memberi pengarahan - Sosialisasi SOP
menerima hasil pemeriksaan laboratorium yang salah - Salah diagnose & terapi
- Pasien
SOP pengisian informed consent
rapat
sosialisasi SOP
- Terdapat
form
permintaan
pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple - Tersedianya kamar mandi dalam ruang laboratorium untuk pengambilan sampel urin pasien pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan
dan - Adanya jadwal perawatan alat kalibrasi dan secara rutin perawatan alat teknis secara rutin - Pelatihan bagi petugas pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan teknisi bagi petugas - Hasil pemeriksaan laboratorium dapat
- Surat
pengajuan pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan
pasien)
hanya mengidentifikasi menggunakan identitas
- Pasien
tidak mendapatkan diagnose dan terapi yang dibutuhkan
identitas (nama lengkap, alamat, tanggal lahir)
4.
Pasien menolak pemeriksaan
paham tentang tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan - Petugas tidak / kurang memberikan penjelasan
- Pasien
tidak mendapatkan pemeriksaan yang seharusnya diperlukan tidak - Pasien mendapatkan diagnose dan terapi yang dibutuhkan
2
2
2
8
- Sosialisasi
5.
Pasien salah - Kurang adanya tanda tangan pengarahan tidak - Pasien membaca dengan teliti
- Proses
2
1
2
4
- Petugas lebh aktif - Daftar
Salah label
- Pasien
6.
7.
Salah sampel
- Kurang
- Petugas
tidak melakukan labelisasi dahulu sebelum pengambilan sampel
- Kurang
jelasnya permintaan
pelayanan menjadi lebih lama
7
menerima
1
2
14
7
1
2
14
pemeriksaan laboratorium yang salah - Salah diagnose & terapi - Waktu pelayanan lebih lama, pasien harus di sampling ulang
- Terdapat
lembar informed consent di laboratorium - Daftar titik SOP untuk monitoring pengisian informed consent
titik SOP untuk monitoring
- Labelisasi sebelum - Paket pengambilan sampel - Sosialisasi SOP
hasil
pemeriksaan yang diinginkan (blangko permintaan pemeriksaan) yang - Urin diserahkan pasien bukan berasal dari pasien yang diperiksa - Kurangnya ketelitian dan keterampilan petugas
- Dibuat
form
permintaan
- Terdapat
pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple - Dibutuhkan kamar mandi dalam ruang laboratorium - Pelatihan teknisi bagi petugas
pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple - Tersedianya kamar mandi dalam ruang laboratorium untuk pengambilan sampel urin pasien pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan
- Alat
- Pasien
5
1
2
10
- Kalibrasi
9.
Salah pembacaan
- Petugas
- Pasien
7
1
2
14
- Pelatihan
teknisi bagi petugas - Hasil pemeriksaan laboratorium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya
- Surat
Salah
- Petugas
7
2
8
112
- Pelatihan
- Surat
pencatatan
teliti dan kurang terampil - Kurang jelas teraturnya pada form pemeriksaan
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak akurat - Salah diagnose & terapi
- Pasien
- Pasien
11.
Salah orang
kurang
dengan nama yang sama datang disaat yang sama petugas hanya mengidentifikasi menggunkaan identitas
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak akurat - Salah diagnose dan terapi
- Pasien
menerima hasil pemeriksaan labororium - Salah diagnose & terapi
dan - Adanya jadwal perawatan alat kalibrasi dan secara rutin perawatan alat teknis secara rutin - Pelatihan bagi petugas pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan
teknisi
bagi tiap petugas
- Hasil pemeriksaan laboratotium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya - Form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple
8
1
2
16
form
permintaan
Salah pemeriksaan
kurang teliti dan kurang terampil
rapat
sosialisasi SOP
8.
10.
untuk pemeriksaan tidak dikalibrasi
memberi pengarahan - Sosialisasi SOP
menerima hasil pemeriksaan laboratorium yang salah - Salah diagnose & terapi
- Pasien
SOP pengisian informed consent
- Sosialisasi
SOP (identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap, alamat, tanggal lahir))
pengajuan pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan laboratorium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya pengajuan
pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan laboratorium print dapat di print dari alat pemeriksaannya - Terdapat form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple
- Paket
rapat sosialisasi SOP - Daftar titik SOP untuk monitoring
pemeriksaan yang diinginkan (blangko permintaan pemeriksaan) yang - Urin diserahkan pasien bukan berasal dari pasien yang diperiksa - Kurangnya ketelitian dan keterampilan petugas
pemeriksaan laboratorium yang salah - Salah diagnose & terapi - Waktu pelayanan lebih lama, pasien harus di sampling ulang
pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple - Tersedianya kamar mandi dalam ruang laboratorium untuk pengambilan sampel urin pasien pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan
8.
Salah pemeriksaan
- Alat
- Pasien
5
1
2
10
- Kalibrasi
9.
Salah pembacaan
- Petugas
- Pasien
7
1
2
14
- Pelatihan
teknisi bagi petugas - Hasil pemeriksaan laboratorium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya
- Surat
Salah
- Petugas
7
2
8
112
- Pelatihan
- Surat
pencatatan
teliti dan kurang terampil - Kurang jelas teraturnya pada form pemeriksaan
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak akurat - Salah diagnose & terapi
- Pasien
- Pasien
10.
11.
Salah orang
IV.
untuk pemeriksaan tidak dikalibrasi
pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple - Dibutuhkan kamar mandi dalam ruang laboratorium - Pelatihan teknisi bagi petugas
kurang teliti dan kurang terampil
kurang
dengan nama yang sama datang disaat yang sama petugas hanya mengidentifikasi menggunkaan identitas
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak akurat - Salah diagnose dan terapi
- Pasien
dan - Adanya jadwal perawatan alat kalibrasi dan secara rutin perawatan alat teknis secara rutin - Pelatihan bagi petugas pengajuan - Surat pelatihan ke dinas kesehatan
teknisi
bagi tiap petugas
- Hasil pemeriksaan laboratotium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya - Form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple
8
1
2
16
menerima hasil pemeriksaan labororium - Salah diagnose & terapi
- Sosialisasi
SOP (identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap, alamat, tanggal lahir))
pengajuan pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan laboratorium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya pengajuan
pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan laboratorium print dapat di print dari alat pemeriksaannya - Terdapat form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple
- Paket
rapat sosialisasi SOP - Daftar titik SOP untuk monitoring
MENETAPKAN Cut off Point : Modus kegagalan/ kesalahan
Salah
identifikasi
RPN Kumulatif
(penerimaan 128
128
Presentase Kumulatif 30.19%
112
240
56.60%
304
71.70%
Keterangan
blangko) Salah pencatatan
Salah identifikasi (petugas memanggil 64 pasien) Salah permintaan pemeriksaan
40
344
81.13%
Salah orang
16
360
84.9%
Cut off point
pencatatan
11.
Salah orang
IV.
teliti dan kurang terampil - Kurang jelas teraturnya pada form pemeriksaan
menerima hasil pemeriksaan sampel tidak akurat - Salah diagnose & terapi
- Pasien
- Pasien
dengan nama yang sama datang disaat yang sama petugas hanya mengidentifikasi menggunkaan identitas
bagi tiap petugas
- Hasil pemeriksaan laboratotium dapat di print langsung dari alat pemeriksaannya - Form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas dan simple
8
1
2
16
- Sosialisasi
SOP (identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap, alamat, tanggal lahir))
menerima hasil pemeriksaan labororium - Salah diagnose & terapi
pelatihan ke dinas kesehatan - Hasil pemeriksaan laboratorium print dapat di print dari alat pemeriksaannya - Terdapat form permintaan pemeriksaan laboratorium yang jelas & simple
- Paket
rapat sosialisasi SOP - Daftar titik SOP untuk monitoring
MENETAPKAN Cut off Point : Modus kegagalan/ kesalahan
Salah
identifikasi
RPN Kumulatif
(penerimaan 128
128
Presentase Kumulatif 30.19%
112
240
56.60%
304
71.70%
Keterangan
blangko) Salah pencatatan
Salah identifikasi (petugas memanggil 64 pasien) Salah permintaan pemeriksaan
40
344
81.13%
Salah orang
16
360
84.9%
Salah pembacaan
14
374
88.2%
Salah sampel
14
388
91.81%
Salah label
14
402
94.81%
Salah pemeriksaan
10
412
97.17%
Pasien menolak pemeriksaan
8
420
99.06%
Pasien salah tanda tangan
4
424
100%
Cut off point
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1.
Salah identifikasi (penerimaan blangko)
2.
Salah pencatatan
3.
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
4.
Salah permintaan pemeriksaan
IV.
MENETAPKAN Cut off Point : Modus kegagalan/ kesalahan
Salah
identifikasi
RPN Kumulatif
(penerimaan 128
128
Presentase Kumulatif 30.19%
112
240
56.60%
304
71.70%
Keterangan
blangko) Salah pencatatan
Salah identifikasi (petugas memanggil 64 pasien) Salah permintaan pemeriksaan
40
344
81.13%
Salah orang
16
360
84.9%
Salah pembacaan
14
374
88.2%
Salah sampel
14
388
91.81%
Salah label
14
402
94.81%
Salah pemeriksaan
10
412
97.17%
Pasien menolak pemeriksaan
8
420
99.06%
Pasien salah tanda tangan
4
424
100%
Cut off point
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1.
Salah identifikasi (penerimaan blangko)
2.
Salah pencatatan
3.
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien)
4.
Salah permintaan pemeriksaan
V. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
Tahapan Proses
F ailure Modes
Akibat
S
O
D
RPN (SX0XD)
Kegiatan/solusi yang direkomendasikan
1. Salah identifikasi (penerimaan blangko 2. Salah pencatatan 3. Salah identifikasi (petugas memanggil pasien 4. Salah permintaan pemeriksaan
V.PELAKSANAAN
Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan laboratorium
Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan laboratorium yang baru
Gambar Alur (SOP) Laboratorium yang Telah dilakukan FMEA
Petugas menerima blangko rujukan
Pasien mengidentifikasi / validasi data blangko rujukan pasien laborat
Antrian pasien di laborat
Ada
Pasien menunggu pemanggilan
Tidak Pasien menolak
Tidak setuju
Petugas memberikan pengarahan tentang tindakan pemeriksaan
Setuju Petugas menyiapkan peralatan untuk sampling
Petugas melakukan pelabelan tempat spesimen Petugas mempersilahkan pasien duduk
Petugas melakukan sampling / pengambilan sampel
Petugas mempersiapkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan sesuai waktu tunggu yang
Petugas memanggil menggunakan identitas di blangko rujukan
Penanggung jawab
Waktu
Indicator keberhasilan
Gambar Alur (SOP) Laboratorium yang Telah dilakukan FMEA
Petugas menerima blangko rujukan
Pasien mengidentifikasi / validasi data blangko rujukan pasien laborat
Antrian pasien di laborat
Ada
Pasien menunggu pemanggilan
Tidak Pasien menolak
Tidak setuju
Petugas memberikan pengarahan tentang tindakan pemeriksaan
Setuju Petugas menyiapkan peralatan untuk sampling
Petugas melakukan pelabelan tempat spesimen Petugas mempersilahkan pasien duduk
Petugas melakukan sampling / pengambilan sampel
Petugas mempersiapkan pasien untuk menunggu hasil pemeriksaan sesuai waktu tunggu yang
Petugas memanggil menggunakan identitas di blangko rujukan
