1
Fluid Resuscitation in Sepsis WIWI J SMF/LABO LABOR RATORIUM AN ANE ESTESI DAN TERAP APII INTENSIF RS SAIF SAIFUL UL ANW ANWAR/ AR/FK FK UNI UNIVE VERS RSIT ITAS AS BRAW BRAWIJA IJAY YA MALANG
The Third International Consensus 2016 tent te ntan ang g de defi fini nisi si se seps psis is ( Sep Sepsi sis s 3) 3)
2
The Third International Consensus 2016 tent te ntan ang g de defi fini nisi si se seps psis is ( Sep Sepsi sis s 3) 3)
2
Infeksi :
3
Dapa Da patt te terj rjad adii ak akib ibat at
Bakteriemia (viremia/fungemia/protozoa)
:
adan ad anya ya ba bakt kter erii di da dala lam m al alir iran an da dara rah/ h/si sist stem em si sirk rkul ulas asi. i.
Foku Fo kuss pa pada da se seps psis is (abscess / cavity / tissue mass)
Sepsis bukan hanya sekedar infeksi
YANG MELAKUKAN ‘KESALAHAN’ DI SINI ADALAH RESPON YANG OVER REAKTIF DARI MEKANISME PERTAHANAN TUBUH KITA – BUKAN PENYEBAB INFEKSI ITU SENDIRI.
4
5
Disregulasi dari respon tubuh mengakibatkan :
6
Bagaimana kita curiga pasien mengalami sepsis?
7
Kecurigaan adanya sepsis :
8
Perubahan pada guideline internasional Sepsis 3
Sepsis 2
Sepsis = SIRS + Infeksi
Infeksi sepsis
Sepsis = Infeksi + > 2 SOFA score dari baseline
TIDAK ada Severe sepsis
sepsis severe septic shock MODS
9
SOFA SCORE
10
SYOK SEPTIK/SEPTIC SHOCK
Syok septik adalah perkembangan dari sepsis dimana terjadi abnormalitas sirkulasi yang menonjol, abnormalitas sel dan metabolisme, yang berkorelasi dengan mortalitas yang lebih tinggi dari pada sepsis itu sendiri.
11
KRITERIA KLINIS UNTUK SYOK SEPTIK 2016 : PASIEN SEPSIS YANG MASIH MENGALAMI SYOK MESKIPUN
SUDAH DIBERI RESUSITASI CAIRAN YANG ADEKUAT
SUDAH MENGGUNAKAN VASOPRESSOR UNTUK MEMPERTAHANKAN MAP ≥ 65 mm Hg &
KADAR LAKTAT > 2 mili mol/liter
12
13
Produksi basal dari laktat
Muscle
Brain
RBC
0.13 mmol/
0.14 mmol/
0.18 mmol/
kg BB/jam
kg BB/jam
kg BB/jam
WBC
Platelets
Renal medulla
0.11 mmol/kg BB/jam
Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg
Gut mucosa
Skin
0.11 mmol/ kg BB/jam
15
Penatalaksanaan SEPSIS
16
RESUSITASI CAIRAN
PEMBERIAN ANTIBIOTIK
IDENTIFIKASI DAN ERADIKASI SUMBER INFEKSI
OBAT-OBAT VASOAKTIF UNTUK MEMPERTAHANKAN MAP
SUPPORT ORGAN SEDINI MUNGKIN
LUNG PROTECTIVE VENTILATION PADA PASIEN YANG DISUPORT DENGAN RESPIRATOR
LIFE SUPPORT YANG LAIN (NUTRISI, OPTIMALISASI PERFUSI)
YANG PALING PENTING ADALAH PENDEKATAN YANG SISTEMATIS
Pendekatan sistematis penanganan sepsis 17 Early-Goal Directed Therapy KRITERIA INKLUSI = Sepsis dengan tekanan darah sistolik <90 setelah resusitasi cairan atau sepsis dengan kadar lactate >4 setelah dilakukan resusitasi cairan
Kontrol
Intervensi
CVP < 8-12
Cairan
MAP < 65
Vasopressor
Transfusi dan Dobutamine
49% mortality
EGDT CVP ≥
8-12
MAP ≥
65
ScvO2 > 70%
33% mortality
Pendekatan sistematis penanganan sepsis
18
Resusitasi cairan dibutuhkan untuk : 1. Mencapai nilai CVP ≥ 8 sebagai target awal, kemudian 2. Monitoring Svo2 dan penggunaan dobutamin sesuai indikasi
Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S ., Res sler, J ., Muzzin, A., Knoblich, B., P eterson, E., et al. (20 01). Early goal-directed therapy in the treatment of severe seps is and se ptic s hock. New England Jo urnal of Medicine , 345 (19), 1368 –1377.
Surviving Sepsis Campaign :
International 19 Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2016 : 1. Screening and management of infection 2. Screening for Organ Dysfunction and management 3. Identification and management of initial Hypotension 4. Quick SOFA scoring
YANG HARUS DILENGKAPI DALAM 3 JAM PERTAMA UNTUK PENANGANAN AWAL SEPSIS :
20
1.
Pengukuran kadar laktat
2.
Ambil kultur darah untuk terapi antibiotik sesuai dengan kuman penyebab
3.
Berikan broad spectrum antibiotik sesuai dengan peta kuman lokal/Rumah Sakit
4.
Pemberian kristaloid/RL atau RA 30ml/kg BB untuk penatalaksanaan hipotensi atau berikan kristaloid jika kadar laktat ≥ 4 mmol/liter
YANG HARUS DIKERJAKAN DALAM 6 JAM PERTAMA UNTUK PENANGANAN SEPSIS : 5.
6.
7.
21
Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak berespon dengan resusitasi cairan) untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mm Hg Pada kondisi di mana terjadi hipotensi yang persisten setelah dilakukan resusitasi cairan (MAP tetap < 65 mm Hg) atau hasil awal pemeriksaan laktat ≥4 mmol/L, maka harus dilakukan reassesment status volume & perfusi jaringan, untuk dicatat di dalam status pasien Pada pasien dengan kadar awal laktat yang tinggi, setelah dilakukan resusitasi cairan, pemeriksaan laktat ulang wajib dilakukan
Cairan pada syok septik, seberapa banyak yang dibutuhkan ?
22
Rekomendasi pemberian cairan iv
Pemberian awal sebanyak ≥ 1000 mL atau minimum 30 mL/kg BB dalam 4-6 jam pertama. (Strong recommendation; Grade 1C).
Kristaloid adalah cairan awal untuk resusitasi (Strong recommendation; Grade 1A).
Boleh diberikan albumin 5% sebagai cairan awal pada resusitasi (Weak recommendation; Grade 2B).
Jangan diberikan hydroxyethyl starches (hetastarches) yang berat molekunya > 200 Dalton
23
Support hemodinamik & Terapi tambahan G. Terapi cairan pada syok septik
H. Pemberian Vassopresor
I. Penggunaan Inotropik
J. Pemakaian Kortikosteroid ?
24
Penggunaan Bikarbonat pada asidosis ? •
JANGAN menggunakan sodium bicarbonate dengan tujuan untuk memperbaiki hemodinamik atau untuk mengurangi pemakaian vassopresor pada pasien syok septik yang mengalami laktat asidosis karena hipoperfusi, dimana nilai pH-nya ≥ 7.15 (Grade 2B), kecuali jika pasien tersebut mengalami Renal acidosis. Slide 25 Copyr igh t 2014 SCCM/ESICM
REASSESMENT/REEVALUASI STATUS VOLUME & PERFUSI JARINGAN DENGAN :
26
MELAKUKAN : evaluasi ulang status volume/hemodinamik setelah pemberian cairan pada resusitasi awal (boleh dikerjakan oleh TS yang lain). Reassesment ini meliputi vital sign, capillary refill time, pulse pressure dan perubahan yang tampak pada kulit.
ATAU MELAKUKAN REASSESMENT/EVALUASI ULANG PADA 2 DARI PARAMETER YANG ADA DI BAWAH INI : •
Pengukuran CVP
• Pemeriksaan nilai ScvO2 • Evaluasi status cardiovascular dengan bedside ultrasound • Reassesment hemodinamik pasca resusitasi cairan dengan metoda passive leg raising atau fluid challenge * Kateter vena sentral dibutuhkan untuk pemberian obat-obat vasopressor
27
TERIMA KASIH/MATUR SEMBAH NUWUN
28
29
Hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif
Mencegah re-oksidasi NADH menjadi NAD Meningkatkan rasio NADH/NAD
Meningkatkan rasio lactate/pyruvate
Rasio normal dari Laktat/Pyruvate adalah 10 : 1
Syok Kardiogenik
Syok septic yang teresusitasi
L/P ratio 40:1 Konsisten dengan hipoksia
L/P ratio 14:1 Tidak konsisten dengan hipoksia
PLR ?
Passive Leg Raising
45 °
Volumenya : 150 300 ml Efeknya < 30 detik dan tidak > 4 menit Self-volume challenge Reversible –
Berikan fluid challenge (salah satu metoda)
31
Langkah 1 - Berikan 250 – 500 ml kristaloid IV dalam waktu 5 - 15 min Langkah 2 - Periksa ulang nilai CVP Langkah 3 - Apakah CVP meningkat sampai 2 cm H20 ? Bila tidak -> kembali ke langkah 1 Bila ya -> lanjutkan menuju langkah ke 4 Langkah 4 - Adakah perbaikan klinis ? Jika tidak -> lakukan fluid challenge sekali lagi. Jika masih tidak ada perbaikan, segera konsulkan ke dr ahli. Jika ya -> hentikan fluid challenge. Adapted from http://www.medicalapproaches.com/html/book1/02blo0104.htm
What is StO2?
32
StO2 = hemoglobin oxygen saturation of the microcirculation
SaO2 and SpO2 measure O2 saturation in the arteries.
ScvO2 measures O2 saturation in the superior vena cava. ScvO2 SvO2 SvO2 measures O2
SaO2 SpO2
InSpectra StO2
StO2 measures O2 saturation in the microcirculation where O2 diffuses to tissue cells. StO 2 is a measure of tissue oxygenation and is a sensitive indicator of tissue
saturation in the pulmonary artery.
InSpectraTM StO2 Systems
Ardolic, Ann Emerg Med. 2010;56:S131.
33
