BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG Eliminasi fekal adalah proses pembuangan sisa metabolisme tubuh berupa bowel (feses). Pengeluaran feses yang sering, dalam jumlah besar dan karakteristiknya normal biasanya berbanding lurus dengan rendahnya insiden kanker kolorektal (Robinson& Weigley, 1989). Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement. Frekwensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi. Eliminasi yang teratur dari sisa-sisa produksi usus penting untuk fungsi tubuh yang normal. Perubahan pada eliminasi dapat menyebabkan masalah pada gastrointestinal dan bagian tubuh yang lain. Karena fungsi usus tergantung pada keseimbangan beberapa faktor, pola eliminasi dan kebiasaan masing-masing orang berbeda. Klien sering meminta pertolongan dari perawat untuk memelihara kebiasaan eliminasi yang normal. Keadaan sakit dapat menghindari mereka sesuai dengan program yang teratur. Mereka menjadi tidak mempunyai kemampuan fisik untuk menggunakan fasilitas toilet yang normal ; lingkungan rumah bisa menghadirkan hambatan untuk klien dengan perubahan mobilitas, perubahan kebutuhan peralatan kamar mandi. Untuk menangani masalah eliminasi klien, perawata harus mengerti proses eliminasi yang normal dan faktor-faktor yang mempengaruhi eliminasi Eliminasi produk sisa pencernaan yang teratur merupakan aspek penting untuk fungsi normal tubuh. Perubahan eliminasi dapat menyebabkan masalah pada sistem gastrointestinal dan system tubuh lainnya.
1.2. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana fisiologi organ eliminasi fekal ?
Apa saja faktor yang mempengaruhi eliminasi fekal ? 1
Apa saja perubahan dalam eliminasi fekal (normal-abnormal) ?
Apa itu diversi fekal ?
Bagaimana prosedur membantu BAB ?
1.3. TUJUAN
Mengetahui bagaimana fisiologi organ eliminasi fekal
Mengetahui apa saja faktor yang mempengaruhi eliminasi fekal
Mengetahui apa saja perubahan dalam d alam eliminasi fekal (normal-abnormal)
Mengetahui apa itu diversi fekal
Mengetahui bagaimana prosedur membantu BAB
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1. FISIOLOGI ORGAN ELIMINASI FEKAL 1. Mulut Saluran GI secara mekanis dan kimiawi memecah nutrisi ke ukuran dan bentuk yang sesuai. Semua organ pencernaan bekerja sama untuk memastikan bahwa masa atau bolus makanan mencapai daerah absorbs nutrisi dengan aman dan efektif. Pencernaan kimiawi dan mekanis dimulai dimulut. Gigi mengunyah makanan, memecahnya menjadi berukuran yang dapat ditelan. Sekresi salifa mengandung enzim, seperti ptyalin yang mengawali pencernaaan unsure-unsur makann tertentu. Salifa mencairkan dan menggunakan bolus makanan di dalam mulut sehingga mudah di telan. 2. Esofagus Begitu makanan memasuki bagian atas esophagus, makanan berjalan melalui sfingter esophagus bagian atas, yang merupakan otot sirkular, yang mencegah udara memasuki esophagus dan makanan mengalami refluks (bergerak ke belakang) kembali ke tenggorok. Bolus makanan menelusuri esophagus yang pnajangnya kirakira 25cm. makanan di dorong oleh gerakan peristaltic lambat yang dihasilkan oleh kontraksi involunter dan relaksasi otot halus secara bergantian. Pada saat bagian eksofagus berkontraksi di atas lobus makanan, otot sirkular di bawah atau di depan bolus berelaksasi. Kontraksi-relaksasai otot halus yang saling bergantian ini mendorong makanan menuju gelombang berikutnya. Dalam 15 detik, bolus makanan menuruni esophagus dan sfingter eksofagus bagian di bawah. Sfingter esophagus bagian bawah terletak di antara esophagus dan lambung. Factor-faktor yang mempengaruhi
sfingter
esophagus
bagian
bawah
meliputi
antasid,
yang
meminimalkan refluks, dan nikotin serta makanan berlemak yang meningkatkan refluks.
3
3. Lambung Di dalam lambung, makanan di simpan untuk sementara dan secara mekanis dan kimiawi dipecah untuk dicerna dan diabsorbsi. Lambung menyekresi asam hidroklrorida (HCl), lender, enzim pepsin, dan factor intrinsic. Konsentarsi HCl mempengaruhi keasaman lambung dan keseimbangan asam basa tubuh. HCl membantu mencampur dan memecah makanan di lambung. Lendir melindungi mukosa lambung dari keasaman dan aktivitas enzim. Pepsin mencerna protein, walaupun tidak banyak pencernaan yang berlangsung di lambung. Factor intrinsic adalah komponen penting yang dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12 di dalam usus halus dan selanjutnya untuk pembentukan sel darah merah normal. Kekurangan factor antrinsik mengakibatkan anemia pernisiosa sebelum makanan meninggalkan lambung, makanan diubah menjadi materi semi cair yang disebut kimus. Kimus lebih mudah dicerna dan diabsorpsi daripada makanan padat. Klien yang sebagian lambungnya diangkat atau yang memiliki pengosongan lambung yang cepat dapat mengalami pencernaan yang serius karena makanan tidak dipecah menjadi kimus. 4. Usus Halus Selama proses pencernaan normal, kimus meninggalkan lambung dan memasuki usus halus. Usus halus memiliki diameter sekitar 2,5cm dan panjang 6m. usus halus dibagi menjadi 3 bagian: duodenum, jejunum, ileum. Kimus bercampur dengan enzim-enzim pencernaan (mis,empedu dan amilase) saat berjalan melalui usus halus. Segmentasi (kontraksi relaksasi otot halus secara bergantian mengaduk timus, memecah makanan lanjut dicerna). Kimus berjalan perlahan melalui usus halus untuk memungkinkan absorpsi. Nutrisi hampir seluruhnya di absorpsi oleh duodenum dan jejunum. Ileum mengabsorpsi vitamin tertentu, zat besi dan garam empedu. Inflamasi, reseksi bedah atau obstruksi dapat mengganggu peristaltic, mengurangi area absorpsi atau menghambat aliran timus. 5. Usus Besar Saluran GI bagian bawah disebut usu besar (kolon) karena ukuran diameternya lebih besar daripada usus halus. Panjangnya 1,5-1,8m jauh lebih pendek. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon, dan rectum. Usus besar merupakan organ utama dalam eleminasi fekal. 4
6. Sekum Kimus yang tidak diabsorpsi memasuki sekum melalui katup ileosekal. Katup ini merupakan lapisan otot sirkular yang mencegah regurgitasi dan kembalinya isi kolon ke usus halus. 7. Kolon Walaupun kimus yang berair memasuki kolon, volume air menurun saat kimus bergerak
di
sepanjang
kolon.
Kolon
dibangun
oleh
jaringan
otot,
yang
memungkinkannya menampung dan mengeliminasi produk buangan dalam jumlah besar. Kolon memiliki 4 fungsi yang saling berkaitan: absorpsi, proteksi, sekresi, dan eliminasi. Sejumlah besar volume air, natrium dan klorida di absorpsi oleh kolon setiap hari. Apabla kecepatan kontraksi peristaltic berlangsung dengan cepat secara abnormal, waktu untuk absorpsi air berkurang sehingga feses akan menjadi encer. Kolon melindungi dirinya dengan melepaskan suplay lendir. Lender dalam kondisi normal berwarna jernih sampai buram dengan konsistensi berserabut. Fungsi sekresi kolon membantu keseimbangan asam basa. Fermentasi karbohidrat (seperti yng terjadi pada kubis dan bawang) mebgasilkan gas didalam usus, yang dapat menstimulasi peristaltic. Kontraksi peristaltic yang lambat menggerakan isi usus ke kolon. Isi usus adalah stimulus utama untuk terjadinya kontraksi. Lapisan ototmeregang, menstimulasi refleks yang menimbulkan kontaksi. Gerakan ini terjadi hanya 3-4 kali sehari tidak seperti gelombang peristaltis yang sering timbul di dalam usus halus. (biasanya terdengar selama oskultasi). Pengisisan makanan ke dalam lambung atau duodenum ini mecetuskan impuls saraf yang menstimulasi dinding otot kolon. Gerakan peristaltic masa paling kuat terjadi pada jam setelah makan. 8. Rectum Produk buangan yang mencapai bagian kolon sigmoid di sebut feses .sigmoid menyimpan
fecec
sampai
beberapa
saat
sebelum
defekasi
dalam
kondisi
nirmal,rectum tidak berisi feses sampai defekasi.apabila vena menjadi distensi akibattekanan selama mengedan,maka terbentuk hemoroid. Hemoroid dapat membuat proses defekasi terasa nyeri ,saat sfingter interna relaksasi,sfingter interna juga relaksasi.Orsang dewasa dan anak anak yg sudah menjalani toilet training (pelatihan defekasi) dapat mengontrol spingter eksternanya secara volunteer atau 5
sadar tekanan untuk mengeluarkan feses dapat dilakukan dengan meningkatkan tekanan intra abdomen atau melakukan falsafah maneuver .manuver falsafa ialah kontraksi volunteer otot otot abdomen saat individu mengeluarkan nafas secara paksa koma sementara glottis menutup (menahan nafas saat mengedan).
2.2. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ELIMINASI FEKAL 1. Usia Perubahan dalam tahapan perkembangan yang mempengaruhi status eliminasi terjadi di sepanjang kehidupan. Bayi tidak mampu mengontrol defekasi karena kurangnya perkembangan neuromuskulaar. Perkembangan ini tidak terjadi smpai usia 2-3 tahun pertumbuhan usus besar terjadi sangat pesat selama masa remaja, system GI pada lansia sering mengalami perubahan sehingga merusak proses pencernaan dan eliminasi. Beberapa lansia mungkin tidak lagi memiliki gigi sehingga mereka tidak mampu mengunyah makanan dengan baik. Makanan yang memasuki saluran GI hanya dikunyah sebagian dan tidak dapat dicerna karena jumlah enzim pencernaan di dalam saliva dan volume asam lambug menurun seiring dengan proses penuaan. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan yang mengandung lemak mencerminkan terjadinya kehilangan enzim lipase. Lansia yang di rawat di rumah sakit terutama beresiko mengalami perubahan fungsi usus. Gerakan peristaltic menurun seiring dengan peningkatan usia dan lambatnya pengosongan esophagus yg melambat dapat menimbulkan rasa tidak nyaman di bagian epigaster abdomen. Materi pengabsorpsi padamukosa usus berubah menyebabkan protein, vitamin, dan mineral berkurang. Lansia juga kehilangan otot tonus pada otot dasar perineum dan sfingter anus. 2. Diet Asupan makanan setiap hari secara teratur membantu mempertahankan pola peristaltic yang teratur di dalam kolon. Makanan yang dikonsumsi individu mempengaruhi eliminasi. Makanan pembentuk masa mengabsorpsi cairan sehingga meningkatkan masa feses dengan menstimulasi peristalltik masa makanan berjalan dengan cepat melalui usus mempertahankan feses tetap lunak. Makanan mkanan berikut mengandung serat dengan jumlah yg tinggi :
6
1.buah buahan mentah (apel,jeruk) 2. Buah buahan yg diolah (prum, aprikot) 3. sayur-sayuran (bayam, kangkung, kubis) 4. Sayur-sayuran mentah (seledri, mentimun) 5. gandum utuh (seral, roti) Mengonsumsi makanan tinggi serat meningkatkan kemungkinan normalnya pola eliminasi jika factor lain juga normal. Beberapa jenis makanan, seperti susu dan produk-produk susu, sulit atau tidak mungkin dicerna oleh beberapa individu. Hal ini disebabkan oleh intoleransi laktosa. Laktosa, suatu bentuk karbohidrat sederhana yang ditemukan di dalam susu secara normal dipecah oleh enzim lactase. Intoleransi terhadap makanan tertentu dapat mengakibatkan diare, distensi gas dank ram. 3. Asupan Cairan Asupan cairan yang tidak adekuat atau gangguan yang menyebabkan kehilangan cairan (muntah) mempengaruhi karakter feses. Asupan cairan yang menurun memperlambat pergerakan makanan yang melalui usus. Orang dewasa harus minum 6-8 gelas (1400-2000ml) cairan setiap hari. Minuman ringan yang hangat dan jus buah memperlunak feses dan meningkatkan peristaltic. Konsumsi susu dalam jumlah besar dapat memperlambat peritaltik pada beberapa individu dan menyebabkan konstipasi. 4. Aktivitas fisik Aktivitaas fisik meningkatkan peristaltic, sementara imobilisasi menekan motilitas kolon upaya mempertahankan tonus otot rangka, yang digunakan selama proses defekasi, merupakan hal yang penting melemahnya otot-otot dasar panggul dan abdomen merusak kemampuan individu untuk meningkatkan tekanan intra abdomen dan untuk mengontrol sfingter eksterna. Tonus otot dapat melemah atau hilang akibat penyakit yang berlangsung dalam jangka waktu lama atau penyakit neurologis yang merusak transmisi saraf.
7
5. Factor psikologis Fungsi dari hampir semu system tubuh dapat mengalami gangguan akibat stress emosional yang lama. Apabila individu mengalami depresi, system saraf otonom memperlambat impuls saraf dan peristaltic dapat menurun. Sejumlah pemyakit pada saluran GI dapat dikaitkan dengan stress penyakit ini meliputi: colitis, ulseratif, ulkuslambung dan penyakit crohn. Namun, ansietas dan depresi mungkin merupakan akibat dari masalah kronik tersebut. 6. Kebiasaan pribadi Kebiasaan eliminasi pribadi mempengaruhi fungsi usus. Kebanyakan individu merasa lebih mudah melakukan defekasi dikamar mandi mereka sendiripada waktu yang paling efektif dan paling nyaman bagi mereka. Reflex gastrokolik adalah reflex yang paling mudah distimulasi untuk menimbulkan defekasi setelah sarapan. Klien yang di rawat dirumah sakit jarang dapat mempertahankan privasi saat melakukan defekasi. Penyakit yang diderita klien serig membatasi aktivitas fisiknya dan ia membutuhkan pispot yang ditempatkan disamping tempat tidurnya. Rasa malu membuat pasien mengabaikan kebutuhannya untuk berdefekasi, yang dapat memulai siklus rasa tidak nyaman yang hebat. 7. Posisi selama defekasi Posisi jongkok merupakan posisi yang normal pada saat melakukan defekasi. Toilet modern dirancang untuk memfasilitasi posisi ini, sehingga memungkinkan individu untuk duduk tegak kearah depan, mengluarkan tekanan intraabdomen dan mengkontraksi otot-otot pahanya. Alat untuk meninggikan tempat duduk toilet memampukan klien untuk bangun dari posisi duduk di toilet tanpa bantuan. Untuk klien imobilisasi ditempat tidur, defekasi seringkali dirasakan sulit. Posisi terlentang tidak memungkinkan klien mengkontraksi otot-otot yang du=igunakan selama defekasi. Membantu klien ke posisi duduk yang lebih normal pada pispot akan meningkatkan kemampuan defekasi. 8. Nyeri Dalam kondisi normal kegiatan defekasi tidak menimbulkan nyeri. Namun pada sejumlah kondisi, termasuk hemoroid, bedah rectum, vistula rectum, bedah abdomen dan melahirkan dapat menimbulkan rasa tidak nyaman ketika defekasi. Pada kondisi8
kondisi ini klien seringklai mensupresi keinginannya untuk berdefekasi guna menghindari rasa nyeri yang mungkin akan timbul. Konstipasi merupakan masalah umum pada klien yang merasa nyeri selama defekasi. 9. Kehamilan Seiring dengan meningkatnya usia kehamilan dan ukuran fetus, tekanan diberikan pada rectum. Obstruksi sementara akibat keberadaan fetus mengganggu pengeluaran feses. Konstipasi adalah masalah umum yang muncul pada trimester terakhir. Wanita hamil yang sering mengedan selama defikasi dapat menyebabkan terbentuknya hermoroid yang permanen. 10. Pembedahan dan anestesi Agens anestesi, yang digunakan selama proses pembedahan, membuat gerakan peristaltic berhenti untuk sementara waktu. Agens anestesi yang di hirup menghambat impuls saraf parasimpatis ke otot usus. Kerja anestesi tersebut memperlambat atau menghentikan gelombang peristaltic. Pembedahan yang melibatkan manipulasi usus secara langsung, sementara akan menghentikan gerakan peristaltic. Kondisi ini disebut ileus paralitik yang biasanya berlangsung sekitar 2448 jam. Apabila klien tetap tidak aktif atau tidak dapat makan seteah pembedahan, kembalinya fungsi normal usus dapat terhambat lebih lanjut. 11. Obat-obatan Obat-obatan untuk meningkatkan defekasi telah tersedia. Laksatif dan katartik melunakkan feses dan meningkatkan peristaltic. Walaupun sama, kerja laksatif lebih ringan daripada karatik, namun penggunaan karatik dalam jangka waktu lama menyebabkan usus besar kehilangan tonus ototnya dan menjadi kurang responsive terhadap stimulasi yang diberikan oleh laksatif. Minyak mineral, sebuah laksatif umum, menurunkan absorbs yang larut dalam lemak. Obat-obatan seperti disiklomin HCl menekan gerakan peristaltic dan mengobati diare. Obat-obatan anti kolinergik, seperti atropine, glikopirolat, menghambat sekresi asam lambung dan menekan motilitas saluran GI. Apabila diare dank ram abdomen yang terkait dengan diare semakin parah, obat-obatan yang diberikan kepada pasien mungkin perlu diubah.
9
12. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan diagnostic, yang melibatkan visualisasi struktur saluran GI sering memerlukan dikosongkannya isi dibagian usus. Klien tidak diijinkan untuk makan atau minum setelah tengah malam jika esoknya akan dilakukan pemeriksaan, seperti pemeriksaan yang menggunakan bariumendema, endoscopy, saluran GI bagian bawah.
Prosedur
pemeriksaan
tamabahan. Barium mengeras
menggunakan
barium
menimbulkan
masalah
jika dibiarkan di dalam saluran GI. Klien yang
mengalami kegagalan dalam mengevakuasi semua barium, mungkin usus klien perlu dibersihkan dengan menggunakan enema.
2.3. PERUBAHAN DALAM ELIMINASI FEKAL(NORMAL-ABNORMA) 1. Konstipasi Konstipasi merupakan gejala, bukan penyakit. Konstipasi adalah penuruna frekuensi defekasi, yang diikuti oleh pengeluaran feses yang lama atau keras dan kering. Adanya upaya
mengedan saat defekasi adakah suatu tanda yang terkait dengan
konstipasi. Setiap individu mempunyai pola defeksi individual yang harus dikaji oleh perawat. Konstipasi adalah bahaya yang signifikan terhadap kesehatan. Mengedan selama defeksi menimbulkan pada klien yang baru menjalani bedah abdomen, ginekologi, atau bedah rectum. Upaya untuk mengeluarkan feses dapat menyebabkan jahitan terpisah sehingga luka terbuka kembali. Selain itu klien yang mempunyai riwayat penyakit kardiovaskular, penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan intraocular (glaukoma), dan peningkatan tekanan intracranial harus mencegah konstipasi dan hindari penggunaan maneuver valsalva. Beberapa obat-obatan ini antara lain aspirin, antacid dengan aluminium atau klasium, dan obat-oabatan yang digunakan untuk mngontrol penyakit Parkinson. 2. Impaksi Impaksi feses merupakan akibat dari konstipasi yang tidak diatasi. Impaksi adalah kumpulan feses yang mengeras, mengendap di dalam rectum yang tidak dapat dikeluarkan. Klien yang menderita kelemahan, kebingungan, atau tidak sadar adalah klien yang paling berisiko mengalami impaksi. Tanda impaksi yang jelas adalah ketidakmampuan untuk mengeluarkan feses selama beberapa hari, walaupun terdapat 10
keinginan berulang untuk melakukan defekasi. Kehilangan nafsu makan (anoreksia) distensi dank ram abdomen serta nyeri di rectum dapat menyertai kondisi impaksi. Perawat yang mencurigai suatu impaksi dapat melakukan pemeriksaan secara manual dengan cara dengan cara dimasukkan ke dalam rectum dan mempalpasi masa yang terimpaksi. 3. Diare Diare adalah peningkatan jumlah feses dan peningkatan pengeluaran feses yang memoengaruhi proses pencernaan, absorpsi, dan sekresi di dalam saluran GI. Iritasi dalam kolon dapat menyebabkan peningkatan sekresi lendir. Akibatnya feses menjadi lebih encer sehingga klien menjadi tidak mampu mengontrol keinginan untuk defekasi. Diare sering kali dikaji pada bayi. Seorang bayi, yang menerima susu botol, mengeluarkan feses yang padat setiap dua hari sekali, sementara bayi yang disusui ibunya dapat mengeluarkan feses yang lunak dalam jumlah kecil sebanyak 5-8 kali sehari. Ibu atau perawat harus memperhatikan adanya peningkatan jumlah feses yang mendadak, adanya penurunan konsistensi feses yang disertai peningkatan kandungan cairan, dan kecenderungan feses menjadi agak kehijauan. Bayi dan lansia terutama rentan terhadap komplikasi-komplikasi yang terikat. Karena pengeluaran feses diarae secara berulang juga memaparkan kulit perineum dan bokong pada materi usus yang mengiritasi, maka diperlukan perawatan kulit yang sangat cermat untuk mencegah kerusakan kulit dan dibutuhkan upaya menahan drainase feses. Tujuan terapi ialah untuk menghilangkan kondisi-kondisi yang memicu diare dan memperlambat gerakan peristaltic. 4. Inkontinensia Inkontinensia feses adalah ketidak mampuan mengontrol keluarnya feses dan gas dari anus. Kondisi fisik yang merusak fungsi atau control sfingter anus dapat menyebabkan inkontinensia. Kondisi yang membuat seringnya defekasi, feses encer, volumenya banyak, dan feses mengandung air juga mempredisposisi individu untuk mengalami inkontinensia. Inkontinensia dapat membahayakan citra tubuh klien. Dalam banyak situasi, klien secara mental menyadari tetapi secara fisik tidak mampu mencegah defekasi. Keadaan malu klien akibat feses yang mengotori bajunya dapat
11
menyebabkan isolasi social. Klien harus bergantung kepada perawat untuk memenuhi kebutuhan dasarnya. 5. Flatulen Saat gas terakumulasi di dalam lumen usus, dinding usus meregang dan berdistensi. Flatulen adalah penyebab umum abdomen menjadi penuh, terasa nyeri, dank ram. Dalam kondisi normal, gas dalam usus keluar melalui mulut atau melalui anus. Namun, jika ada penurunan motilitas usus akibat penggunaan opiate, agens anestesi umum, bedah abdomen, atau imobilisasi, flatulen dapat menjadi cukup berat sehingga menyebabkan distensi abdomen dan menimbulkan nyeri yang terasa sangat menusuk. 6. Hemoroid Hemoroid adalah vena-vena yang berdilatasi, membengkak di lapisan rectum. Ada dua jenis hemoroid yakni hemoroid internal atau hemoroid eksternal. Hemoroid ekternal terlihat jelas sebagai penonjolan kulit, apabila lapisan vena mengeras, akan terjadi perubahan warna menjadi keunguan. Hemoroid internal memiliki membrane mukosa di lapisan luarnya. Peningkatan tekanan vena akibat mengedan saat defekasi, delama masa kehamilan, pada gagal jantung kongestif, dan penyakit hati kronik dapat menyebabkan hemoroid. No Keadaan 1
Warna
Normal
Abnormal
Feses Bayi Normal berwarna Feses Bayi abnormal kuning, berwarna putih, hitam/ tar, Feses Dewasa normal atau merah berwarna cokelat Feses Dewasa abnormal berwarna pucat berlemak
2
Bau
3
Konsistensi
4
Bentuk
Khas feses dan dipengaruhi Amis dan ada perubahan bau oleh makanan Lunak dan berbentuk Cair dan terlalu padat Kecil
bentuknya
seperti
pensil 5
Konsituen
Makanan yang tidak dicerna Darah, pus, benda yang mati lemak, empedu, mucus atau cacing mukosa usus, dan air 12
asing,
2.4. DIVERSI FEKAL Penyakit tertentu menyebabkan kondisi-kondisi yang mencegah pengeluaran feses secara normal dari rectum. Hal ini menimbulkan suatu kebutuhan untuk membentuk suatu lubang (stoma) buatan yang permanen atau sementara. Lubang yang dibuat melalui upaya bedah (ostomi) paling sering dibentuk di ileum (ileosotomi) atau di kolon (kolostomi). Ujung usus kemudian ditarik ke sebuah lubang di dinding abdomen untuk membentuk stoma. Bergantung pada tipe prosedur bedah yang dilakukan, jenis stoma yang dibentuk ada dua, yakni klien tidak akan memiliki control terhadap materi feses yang keluar dari stoma (ostomi inkontinen) atau klien memiliki konrtol terhadap pengeluaran feses (ostomi kontinen). Untuk ostomi inkontinen, stoma ditutup dengan sebuah kantung (dilekatkan) atau apa yang klien sebut sebagai “sebuah kantung” untuk mengumpulkan materi feses.
OSTOMI INKONTINEN Lokasi ostomi menentukan konsistensi feses. Sebuah ileosotomi merupakan jalan pintas keluarnya feses sehingga feses tidak melalui seluruh bagian usus besar. Feses yang keluar lebih sering dan cair juga terjadi pada kolostomi di kolon asenden. Lokasi kolostomi ditentukan oleh masalah medis dan kondisi umum klien. Terdapat 3 jenis bentuk kolostomi yakni: 1. Loop colostomy Loop colostomy biasanya dilakukan dalam kondisi kedaruratan medis yang nantinya kolostomi tersebut akan ditutup. Ahli bedah menarik sebuah lengkung usus keatas abdomen. Suatu peralatan penyokong eksterna, seperti batang batang plastic atau kateter karet ditempatkan untuk sementara waktu dibawah lengkung usus untuk mempertahankannya sehingga tidak tergelincir. Ahli bedah kemudian membuka usus kemudian menjahitnya ke kulit abdomen. Lengkung ostomi memiliki 2 buah lubang pada stoma. Ujung proksimal mengeluarkan feses sedangkan bagian distal mengeluarkan lendir. 2. End colostomy End colostomy terdiri dari 1 stoma, yang dibentuk dari ujung proksimal usus dengan bagian distal saluran GI dapat dibuang atau dijahit tertutup (disebut 13
kantung Hartmann) dan dibiarkan di dalam rongga abdomen. Pada banyak klien, end colostomy merupakan hasil terapi bedah pada kanker kolorektal. Klien yang menderita diverticulitis dan ditangani melalui upaya bedah seringkali menjadi end colostomy yang bersifat sementara dengan pembuatan kantung Hartmann. 3. Double-barrel colostomy Double-barrel colostomy terdiri 2 stoma yang berbeda yaitu stoma proksimal yang berfungsi dan stoma yang tidak berfungsi.
Ostomi yang sering mengeluarkan feses cair (misileostomi) menciptakan suatu tantangan dalam perawatannya. Control defeksi tidak dapat dilakukan karena feses yang encer keluar terus-menerus. Kantung tersebut harus dikosongkan, dicuci, dan jika system ostomi 2 buah kantung digunakan, kantung tersebut harus diganti sepanjang hari. Kolostomi di kolon sigmoid atau transversal memerlukan pengososngan kantung yang lebih jarang. Makanan yang sudah diseleksi dapat di konsumsi pada interval waktu yang telah diprogramkan sehingga defekasi timbul pada waktu yang nyaman bagi klien. Dokter dapat memprogramkan irigasi ostomi yang sama seperti enema untuk klien yang menjalani kolostomi sigmoid, transversal, atau kolostomi desenden. Biasanya klien melakukan irigasi sebelum menginsersi sumbat. Sumbat biasanya tidak digunakan oleh klien yang sering mengalami kram abdomen, memiliki feses ostomi yang encer, dan mengeluarkan gas secara berlebihan.
OSTOMI KONTINEN Ostomi kontinen juga disebut diversi kontinen atau reservoir kontinen. Pada sebuah prosedur yang disebut ileoanal pull-through, kolon diangkat dan ileum dianastomosis atau disambungkan ke sfingter anus yang utuh. Beberapa prosedur bedah terbaru yang didasarkan pada upaya ileoanal pull-through adalah reservoir ileoanal. Reservoir ileonal juga disebut proktokolektomi restorasi, anastomosis kantong ileumanus, atau kantung pelvis. Pada prosedur ini, klien tidak memiliki stoma eksterna yang permanen dan dengan demikian tidak perlu mengenakan kantung ostomi. Klien menggunakan kantung interna yang berasal dari ileumnya. Kantung ileum ini dapat 14
dibangun dalam berbagai bentuk, seperti bentuk lateral, S, J atau W. ujung kantung lalu dijahit atau dianastomosis ke anus. Asuhan keperawatan untuk klien yang mendapatkan reservoar ileoanal harus berfokus pada dukungan emosional, perawatan kulit perianal, penggunaan obat-obatan, melatih kembali sfingter dan mengenali komplikasi dengan cepat. Ileostomi kontinen Kock adalah tipe ostomi kontinen lain yang baru. Pada prosedur ini reservoar atau kantung internal dibentuk dari potongan usus halus klien. Tidak seperti stoma ostomi lainnya, stoma eksternal dari ileostomi kontinen Kock biasanya terletak sangat rendah pada abdomen klien, biasanya di bawah garis celana dalam klien. Pada bagian ujung kantung internal terdapat tonjolan katup satu arah, yang memungkinkan pencapaian kontinensia. Katup ini hanya memungkinkan isi feses keluar dari kantung jika kateter eksterna ditempatkan ke dalam stoma secara intermiten. Asuhan keperawatan pada klien yang menggunakan reservoar Kock berfokus pada upaya memberi dukungan emosional, mengajarkan teknik intubasi mandiri, menetapkan suatu jadwal intubasi, penyuluhan tentang makanannya, dan mengenali komplikasi.
PERTIMBANGAN PSIKOLOGIS Sebuah ostomi dapat menimbulkan perubahan citra tubuh yang serius, terutama jika ostomi tersebut bersifat permanen. Klien yang memiliki riwayat penyakit usus kronik dalam jangka waktu lama, seperti penyakit Crohn atau colitis ulseratif telah meningkatkan kualitas hidupnya, tetapi memiliki citra tubuh yang lebih rendah. Sebaliknya, klien yang membutuhkan ostomi akibat kanker memiliki citra tubuh yang lebih tinggi, tetapi kualitas hidupnya berkurang. Banyak klien memiliki kesulitan untuk mempertahankan atau memulai hubungan seksual yang normal. Factor penting dalam reaksi klien adalah karakter sekresi feses dan kemampuan untuk mengontrolnya. Bau busuk, tumpahan atau kebocoran feses yang encer, dan ketidakmampuan mengatur defekasi membuat klien kehilangan harga dirinya.
15
2.5. PROSEDUR MEMBANTU BAB 1. Proses Keperawatan dan Eliminasi Fekal
A. Pengkajian Untuk mengkaji pola eliminasi dan menentukan adanya kelainan, perawat melakukan pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik abdomen, menginspeksi karakteristik feses, dan meninjau kembali hasil pemeriksaan yang berhubungan. 1. Riwayat keperawatan Riwayat keperawatan memberikan informasi tentang pola dan kebiasaan eliminasi yang biasanya dilakukan oleh klien.Hal normal dan abnormal yang dideskripsikan klien seRIng berbeda dari factor atau keadaan yang mendukung eliminasi normal.Mengidentifikasi pola, kebiasaan normal dan abnormal, serta persepsi klien yang normal dan abnormal terhadap eliminasi fekal membantu menentukan masalah klien. Anda dapat mengorganisasi riwayat keperawatan melalui factor memengaruhi eliminasi dengan cara sebagai berikut. (Jarvis, 2004):
Tentukan pola eliminasi normal klien: sertakan frekuensi dan waktunya dalam sehari. Minta klien dan pemberi perawatan untuk melengkapi catatan
eliminasi
fekal,
sehingga
dapat
membantu
melakukan
pengkajian yang akurat tentang pola eliminasi fekal harian klien saat ini.
Deskripsi klien terhadap karakteristik fekal yang biasanya: tentukan apakah feses memiliki bentuk normal, lembek atau keras, warna, dan apakah
mengandung
darah
atau
tidak.
Minta
klien
untuk
mendeskripsikan bentuk feses biasanya dan jumlah feses per hari.
Identifikasi rutinitas yang dilakukan untuk mendukung pola eliminasi normal : contohnya mengonsumsi minuman hangat, memakan makanan tertentu, atau buang air besar pada waktu tertentu.
Pengkajian penggunaan alat bantu artifisial di rumah: kaji apakah klien menggunakan enema, laksatif, atau makanan tambahan yang
16
membentuk bungkal sebelum buang air besar. Tanyakan seberapa sering klien menggunakannya.
Keberadaan dan status pengalihan usus: jika klien memiliki ostomi, kaji frekuensi drainase feses, karakter feses, penampilan dan keadaan stoma (warna, pembengkakan, dan iritasi), jenis alat yang digunakan untuk mengumpulkan feses, serta metode yang digunakan untuk mempertahankan fungsi ostomi.
Perbahan nafsu makan: termasuk perubahan pola makan dan perubahan berat badan (jumlah berat badan yang berkurang atau meningkat). Jika terjadi perubahan tersebut direncanakan, seperti kehilangan berat badan disertai diet.
Riwayat diet : tentukan pilihan makanan klien dalam satu hari. Tentukan asupan buah, sayur, sereal, dan roti; dan apakah klien makan teratur atau tidak.
Deskripsi asupan cairan per hari: meliputi jenis dan jumlah cairan. Klien memperkirakan jumlah asupan cairan menggunakan alat ukur yang ditemukan di rumah.
Riwayat
pembedahan
dan
penyakit
yang
memengaruhi
system
pencernaan: informasi ini sering membantu untuk menjelaskan tanda dan potensi untuk mempertahankan dan mengembalikan pola eliminasi fekal yang normal, dan apakah klien memiliki riwayat keluarga dengan penyakit kanker gastrointestinal.
Riwayat medikasi: tanyakan apakah klien menggunakan medikasi (misalnya laksatif, antasida, suplemen zat besi, dan analgesic) yang dapat mengganggu defekasi atau karakteristik fekal.
Keadaan emosional : keadaan emosional klien secara signifikan dapat mengganggu frekuensi buang air besar. Selama pengkajian, observasi emosi klien, nada suara, dan sikap yang mempengaruhi perilaku secara signifikan yang mengidikasikan stres.
Riwayat latihan: minta klien untuk mendeskripsikan jenis dan jumlah latihn per hari secara spesifik. 17
Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan: tanyakan klien apakah terdapat rowayat nyeri abdomen atau anal. Jenis, frekuensi, dan lokasi nyeri dapat membantu mengidentifikasi sumber penyakit.
Riwayat social : klien mungkin memiliki berbagai bentuk penataan pada tempat tinggal. Di mana pasien tinggal dapat memengaruhi kebiasaan buang air besar klien. Jika klien berbagi ruangan dengan orang lain, berapa banyak kamar mandi yang terdapat di sana? Apakah klien memiliki kamar mandi sendiri, atau apakah mereka perlu membagi atau menyesuaikan waktu yang mereka gunakan untuk ke kamar mandi atau untuk akomodasi lainnya? Jika klien tinggal sendirian, apakah klien mampu melakukan ambulasi ke toilet dengan aman? Jika klien tidak mandiri dalam manajemen fekal, tentukan siapa yang dapat membantu klien dan bagaimana?
Mobilitas dan ketangkasan: mobilitas dan ketangkasan klien perlu dievaluasi sehingga dapat membantu menentukan apakah klien membutuhkan alat bantu atau bantuan dari orang lain.
2. Pengkajian fisik Perawat melakukan pengkajian fisik pada system dan fungsi tubuh yang mungkin dipengaruhi oleh adanya masalah eliminasi.
Mulut. Pengkajian meliputi Inspeksi gigi, lidah, dan gusi klien. Jumlah
gigi
yang
kurang
atau
gusi
yang
kurang
mendukung
dapat
mempengaruhi kemampuan klien untuk mengunyah. Luka pada mulut dapat menyebabkan makan menjadi sulit dan nyeri.
Abdomen.
Perawat
menginspeksi
terhadap
kontur,
bentuk,
kesimetrisan, dan warna kulit pada semua kuadran abdomen. Inspeksi juga meliputi pemeriksaan massa, gerakan peristaltic, luka, pola vena, stoma, dan lesi. Secara normal, gerakan peristaltic tidak dapat dilihat. Namun, gelombang yang terlihat dapat merupakan tanda adanya obstruksi
usus.
Perawat
mengauskultasi
abdomen
dengan
menggunakan stetoskop untuk mengkaji bising usus disetiap kuadran. Bising usus normal terjadi setiap 5-15 detik dan berlangsung selama ½ 18
sampai beberapa detik. Perawat mempalpsi abdomen untuk melihat adanya masa atau area nyeri tekan. Perkusi mendeteksi lesi, cairan, atau gas di dalam abdomen. Pemahaman tentang 5 bunyi perkusi juga memungkinkan identifikasi struktur abdominal yang berada di bawah abdomen. Gas atau flautulen menghsilkan bunyi timpani. Masa, tumor, dan cairan menghasilkan bunyi tumpul dalam perkusi.
Rectum. Perawat menginspeksi daerah disekitar anus untuk melihat
adanya lesi, perubahan warna, inflamasi, dan hemoroid. 3. Karakteristik feses Menginspeksi karakteristik feses memberikan informasi tentang sifat perubahan eliminasi. Setiap karakteristik feses dapat dipengaruhi oleh beberapa factor. Kunci dalam melakukan pengkajian ialah mengetahui apakah ada perubahan terbaru yang terjadi. Klien adalah orang yang paling tepat untuk ditanyai tentang hal ini. 4. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic berguna untuk mendapatkan informasi yang berhubungan dengan eliminasi. Analisis laboratorium feses akan membantu mendeteksi keadaan patologis seperti tumor, perdarahan, dan infeksi.
Spesimen feses Pemeriksaan
dilakukann
olehlaboratorium
untuk
samar
darah
(mikroskopik) di dalam feses, dan kultur feses hanya membutuhkan sedikit sampel. Perawat mengumpulkan sekitar 1 inci feses pada atau 15 – 30 ml feses diare.Pemeriksaan untuk mengukur keluaran lemak feses membutuhkan pengumpulan feses selama 3 – 5 hari pengumpulan feses. Setelah mengambil specimen, perawat memberi label dan menutup wadah penampungnya dengan rapat serta lengkapi semua lembar formulir laboratorium yang sesuai, perawat
kemudian mencatat
specimen yang diambil ke dalam catatan medis klien. Penting untuk tidak menunda pengiriman specimen kelaboratorim.Beberapa tes seperti pengukuran telur dan parasit membutuhkan spesimen feses yang 19
dihangatkan. Apabila
specimen feses dibiarkan tetap
pada suhu
ruangan, perubahan bakteriologis yang mengubah hasil pemeriksaan dapat terjadi. 5. Pemeriksaan diagnostic Berbagai pemeriksaan diagnostic dan radiologi dilakukan pada klien dengan gangguan eliminasi usus besar.Struktur system pencernaan dapat dilihat melalui pendekatan langsung atau tudak langsung.Jenis obat yang digunakan
untuk
meningkatkan
sedatif
adalah
benzodiazepin
atau
opiat.Obat – obatan ini membantu untuk memahami tindakan kewaspadaan yang dikhawatirkan oleh ahli anestesi.Pada beberapa institusi, pelatihan khusus diberikan. Peralatan darurat yang diperlukan harus dipersiapkan di samping tempat tidur klien, memantau keadaan klien melalui oksimetri dan tanda vital klien secara kontinu, biasanya setiap 15 menit selama atau segera setelah pemeriksaan diagnostic dilakukan.
B. Diagnosis Keperawatan Pengkajian keperawatan tentang fungsi usus klien memberikan informasi yang dapat mengindikasikan adanya masalah eliminasi actual atau potensial, atau masalah akibat eliminasi. Masalah-masalah terkait seperti perubahan citra tubuh atau kerusakan kulit membutuhkan intervensi yang tidak berhubungan dengan kerusakan fungsi usus. Namun, pada beberapa kasus, perawat harus memberikan perhatian
terhadap
masalah
yang
terkait.
Kemampuan
perawat
untuk
mengidentifikasi diagnose keperawatan yang benar tidak hanya bergantung pada pengkajian yang menyekuruh tetapi juga pada pengenalan batasan karakteristik dan factor-faktor yang mempengaruhi eliminasi. Klien dengan masalah eliminasi meliputi:
Inkontinensia usus
Konstipasi
Risiko konstipasi
Konstipasi yang dipersepsikan
Diare 20
Defisit perawatan diri akan kebutuhan untuk ke kamar mandi
C. Perencanaan Rencana keperawatan harus menetapkan tujuan dan criteria hasil dengan menggabungkan kebiasaan atau rutinitas eliminasi klien sebanyak mungkin apabila kebiasaan klien menyebabkan masalah eliminasi, perawat membantu klien untuk mempelajari pola eliminasi yang baru. Pola defekasi bervariasi pada setiap individu. Apabila klien tidak mampu melakukan suatu fungsi atau aktivitas, atau mengalami kelemahan akibat penyakit, sangat penting melibatkan keluarga dalam rencana asuha keperawatan. Seringkali anggota keluarga memiliki kebiasaan eliminasi yang sama tidak efektifnya dengan klien. Dengan demikian, penyuluhan kepada klien dan keluarga merupakan bagian dari rencana asuhan yang sangat penting. Tujuan perawatan klien dengan masalah eliminasi meliputi hal-hal berikut: a. Memahami eliminasi “normal” b. Mengembangkan kebiasaan defekasi yang teratur c. Memahami dan mempertahankan asupan cairan dan makanan yang tepat d. Mengikutu program olahraga secara teratur e. Memperoleh rasa nyaman f.
Mempertahankan integritas kulit
g. Mempertahankan konsep diri
D. Implementasi keberhasilan intervensi keperawatan bergantung pada upaya meningkatkan pemahaman klien dan anggota keluarganya tentang eliminasi fekal. Di rumah, rumah sakit, atau difasilitas perawatan jangka panjang,
klien yangmampu
belajar dapat diajari tentang kebiasaan defekasi yang efektif. Perawat harus mengajarkan klien dan anggota keluarganya tentang diet yang benar, asupan cairan yang adekuat, dan faktor-faktor yang menstimulasi atau memperlambat peristaltic, seperti stress emosional. Sering kali pengajaran ini paling baik dilakukan selama waktu makan klien. Klien juga harus mempelajari 21
pentingnya melakukan defekasi secara teratur dan rutin serta melakukan olahraga secara teratur dan mengambil tindakan yang benar ketika muncum masalah eliminasi. E. Evaluasi Keefektifan perawatan bergantung pada keberhasilan dalam mencapai tujuan dan hasil akhir yang diharapkan dari perawatan yang dilakukan secara mandiri. Secara optimal klien akan mampu mengeluarkan feses yang lunak secara teratur dan bebas nyeri. Klien juga memperoleh informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan pola eliminasi normal dan untuk mendemonstrasikan keberhasilan yang berkelanjutan, yang diukur berdasarkan interval waktu tertentu dalam suatu periode yang panjang. Klien akan mampu melakukan defekasi secara normal dengan memanipulasi komponen-komponen alamiah dalam kehidupan sehari-hari seperti diet, asupan cairan, dan olahraga. Ketergantungan klien pada tindakan bantuan untuk membantu defekasi seperti enema dan penggunaan laksatif, menjadi minimal. Klien akan merasa nyaman dengan protocol ostomi dan mengidentifikasikan
protocol tersebut sebagai
sesuatu yang dapat dipraktikkan secara pasti.
2. Teknik dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan untuk memenuhi kebutuhan eliminasi (Prosedur membantu BAB)
A. PROSEDUR PENGGUNAAN PISPOT. Pengertian : Memberikan pertolongan pada pasien yang hendak BAB karena
pasien masih harus berbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukannya sendiri. Tujuan
:
Membantu memenuhi eliminasi BAB
Mengurangi pergerakan pasien 22
Menolong pasien yang tidak dapat/tidak boleh bergerak ke kamar mandi (bedrest)
Untuk pemeriksaan feses/urine secara langsung atau pemeriksaan specimen
Dilakukan pada pasien :
Bedrest
Pemeriksaan makros kopis
Persiapan Pasien :
Pasien diberitahu tujuan dan prosedur tindakan
Persiapan alat :
Pispot
Pengalas / Pengalas bokong
Waskom
Air bersih
Kapas cebok
Kertas kloset
Bengkok
Schrem
Selimut/Selimut mandi
Hand scoon
Prosedur :
1. Perawat memperkenalkan diri 2. Mengkaji kebutuhan pasien 23
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pasien 4. Pasang sampiran atau tutup pintu 5. Mencuci tangan 6. Pasang handscoon (k/p) 7. Pasang selimut mandi pada pasien dan buka pakaian bawah pasien 8. Pasien dianjurkan menekuk kaki dan mengangkat bokong (k/p dibantu oleh pasien 9. Pengalas dipasang dibawah bokong pasien 10. Pispotdiletakkan/sorongkan sampai letaknya tepat dibawah bokong pasien, Jika pasien tidak dapat melakukan sendiri perawat membantu menekukkan kaki kemudian mengangkat pinggul pasien dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong pispot. 11. Bila pasien sudah selesai melakukan eliminasi, rectum/vulva dibersihkan. Bila pasien menginginkan membasuh sendiri, perawat membantu menyiram dan bila telah selesai tangan pasien disiram / dicuci 12. Bila pasien BAB dan tidak dapat / tidak ingin membasuh sendiri, setelah disiram, pispot diangkat dan ditutup kemudian diturunkan. Pasien dimiringkan, tangan kiri perawat membuka bokong pasien, tangan kanan membersihkan anus dengan kapas cebok atau kertas kloset. Lalu buang kedalam bengkok, lakukan hingga bersih. 13. Pasien dirapikan dan alat-alat dibersihkan. 14. sampiran dibuka. 15. Mencuci tangan. 16. Dokumentasi
Catatan :
Bila tidak dapat ditolong oleh satu perawat, misalnya pasien gemuk (mengalami kesulitan) maka diperlukan lebih dari satu perawat dangan cara sbb :
24
Bila 2 perawat : Perawat berdiri dikiri kanan pasien, satu orang mengangkat dengan kedua tangan, perawat yang lain membantu menyorongkan pispot.
Bila 3 Perawat : 2 Orang perawat berdiri disebelah kanan, 1 orang disebelah kiri
(sebaliknya)
2
orang
mengangkat
pasien,
seorangnya
lagi
menyorongkan pispot, sambil membantu mengangkat bokong pasien.
Bila Urine untuk pemeriksaan, lebih dahulu dituangkan dalam bengkok, lalu pasang kembali pispot, kemudian dibasuh.
Bila feses akan diperiksa, perlu disiapkan 2 pispot, 1 untuk tempat feses, dan satunya lagi untuk membasuh.
Untuk pasien pria berikan urinal sebelum BAB.
Memberikan pispot/urinal harus bersih dan kering dan tidak ada retakan pada pinggirnya atau bocor.
Tindakan tidak dilakukan pada waktu : Makan, Berkunjung atau menerima tamu, visite dokter
Perhatikan kerakteristik urine dan feses
25
BAB III PENUTUP
3.1
KESIMPULAN Eliminasi fekal adalah proses pembuangan sisa metabolisme tubuh berupa bowel (feses). Faktor yang mempengaruhi eleminasi fecal yaitu, usia, diet, asupan Cairan, aktivitas Fisik, faktor Psikologis, kebiasaan pribadi, Posisi Selama Defekasi, Nyeri, Kehamilan, Pembedahan dan Anestesia, Obat-obatan, Pemeriksaan Diagnostik. Dengan kita mengetahui faktor-faktor tersebut akan mempermudah saat kita melakukan asuhan keperawatan.
3.2
SARAN Semoga makalahini dapat menjadi bahan pembelajaran agar kita dapat mengetahui segala sesuatu yang berhubungan dengan eliminasi fekal
26
DAFTAR PUSTAKA
http://asuhankeperawatanonline.blogspot.co.id/2012/03/prosedur-penggunaan-pispot-danurinal.html potter & perry. Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Volume 2. Buku Kedokteran ECG
27
