FICHA TECNICA CORPORALES

REGINAL DISTRITO CAPITAL CENTRO DE GESTION Y FORTALECIMIENTO SOCIOEMPRESARIAL ONASSIS APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES MANUALES FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES

Ciudad:_________ Fecha:_____________ Nombre:_____________________________________________________ Edad:________ Sexo:________ Documento de identificación:_____________________________ Profesión u ocupación:__________________________________________ Dirección:____________________________________________________ Teléfono:_________________ Cel.:___________________ ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes:______; Hipo glicemia:______; Hipertensión:______; Hipotensión:______; Cáncer:______; Problemas cardiacos:_______. Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____ cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______; Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____; Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____; Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____; Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____; Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______. PROCEDIMIENTOS

Masaje relajante:____ General:____ Donde:___________ Reflexología:____ General:____ Donde:___________ Masaje deportivo:___ General:____ Donde:___________ Drenaje linfático:____ General:_____ Donde:___________ 1

Localizado:____ Localizado:____ Localizado:____ Localizado:____

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TECNICAS A SEGUIR __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____ PRODUCTOS A USAR __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____ PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA:_________________________________________________ TALLA:_____________ PESO:______________ IMC:______________ CONTROL FECHA

HORA

ROCEDIMIENTO

_________________________

FIRMA

__________________________ 2

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Nombre y firma del paciente paciente C.C_______________________

Nombre

y

firma

C.C_______________________

Nombre y firma del aprendiz C.C________________________ Recibido por_____________________

3

del