Ficha Psicológica

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación desarrollados desarrollados en pregrado y el de Extensión y Proyección Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Académico Proesional Proesional de Psicolog!a, Universidad "ésar

Primera Escuela de Psicolog!a "erti&cada y Acreditada Acredit ada en el Per'(

FICHA PSICOLOGICA PSICOLOGICA (Área clínica)

FECHA:………………………….. I. DATOS DATOS DE FILIACION: FILIACION:  Apellidos y nombres:……………… nombres:……………………………………… …………………………………………..……… …………………..………….… ….… Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. L!ar de Nac:….…..…….… L!ar en"re hermanos:……/…… hermanos:……/…… #rado de ins"rcci$n:…………………………… ins"rcci$n:…………………………… %cpaci$n:……………………….… %cpaci$n: ……………………….… Es"ado &i'il:…………… N hios:……………… *eli!i$n:…………….…+irecci$n:………………………….………….…………………… ,el-ono:………………………………. ail:……………………………………………… L!ar de e'alaci$n:………………………………………………………………………… 0norman"e:……………………………………………………………..…………………….. E'alador:……………………………………………………….…………………………… +eri'ado por:…………………………………………………………………..…………….. II. MOTIVO MOTIVO DE CONSULT CONSULTA: III. PROBLEMA PROBLEMA ACTUAL: ACTUAL: IV. IV. ANAMEN ANAMENESI ESIS S ( DATOS RELEVANTES ): ): V. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO PRESUNTIV PRESUNTIVO: O: VI. RECOME RECOMENDA NDACIO CIONES NES:: VII. DERIVAD DERIVADO O AL:  A. 1E+0A,*A 1E+0A,*A 2. NE3*%L 3*%L% %#% &. 1S43 1S430A 0A, ,*A +. %,*%S:………… %,*%S:…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………

FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA (Área edca"i'a) FECHA:…………………………..

Procesos de Enseñanza-Aprendizaje, Investigación desarrollados en pregrado y el de Extensión y Proyección Universitaria ejecutado por alumnos de la Escuela Académico Proesional de Psicolog!a, Universidad "ésar

Primera Escuela de Psicolog!a "erti&cada y Acreditada en el Per'(

I. DATOS DE FILIACION:  Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..……… Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. L!ar de Nac:…………..……….. L!ar en"re hermanos:……/…… #rado y Secci$n:………………… Ni'el:…….. E'alador:…………………………………………………………………………………… II.

DATOS DE LA FAMILIA: Nombre del 1adre:……………………………………………………………………….. Edad:…………………. Es"ado ci'il:…………… 5i'e en con el ni6o7:………  Asis"e a las en"re'is"as:……………. Nombre de la adre: Edad:…………………….Es"ado ci'il:……………… 5i'e en con el ni6o7:…………  Asis"e a las en"re'is"as:……………. Edad y sexo de 8ermanos:…………………..………………………………………… 5i'en con el ni6o7........................ Asis"en a las en"re'is"as:…………….

III. MOTIVO DE CONSULTA: IV. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR: V. PLAN DE ACCION PSICOLOGICA: