Ficha FA 1

Fonoaudiología

Ficha FA: _________  Nº Historia; ________ 

FICHA FONOAUDIOLOGICA I. ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre:____________________________________________________Fecha:_______________________  Fecha de Nacimiento:________________________ Nacimiento:____________________________Edad:________ ____Edad:________ Teléfono (s):___________________  Domicilio: _____________________________________________ _______________________________________________________________________________  __________________________________  Escolaridad: ___________________________________ Profesión:____________ Nacionalidad: __________  Estado Civil:______________________________ Civil:________________________________ __ ___ ___ Hijos: ____________________________________  Idiomas que Habla: _______________________________________________ _______________________________________________ Lateralidad: ______________  Hospitalizado: __________________________________ Ambulatorio: ______________________________  Trastornos FA Premórbidos:____________________________________ Premórbidos:_________________________________________________________________  _____________________________   ________________________________________________________________________________________ 

II. ANTECEDENTES PSÍQUICOS: Premórbidos:_____________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________  Postmórbidos: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________  _______________________________   ________________________________________________________________________________________ 

III. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: (situación laboral, previsión):___________________________ previsión):_________________________________________________________________  ______________________________________   ________________________________________________________________________________________ 

IV. OTROS ANTECEDENTES: Informante: _____________________ Referido por: ____________________ Examinador: _______________  Observaciones: _____________________________________ ___________________________________________________________________________  ______________________________________   ________________________________________________________________________________________ 

V. ANTECEDENTES CLINICOS: Historia clínica (fecha de inicio): ______________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________  Diagnósticos:_____________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________  Otros antecedentes:____________________ antecedentes:________________________________________________________________________  ____________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________