Ficha ASG-PPP Aldenora Bello - Frente

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PRÓPRIO PACIENTE (ASG-PPP) SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA Nome: __________________________________________________________ _________________ Leito: __________  Data: _________ Idade: _____ Sexo: ____ Dieta: ______________ Diagnóstico Diagnóstic o Clínico: ________________________ 

1. Peso (Ver Anexo I) Eu atualmente peso ______kg. Minha altura é de ______m. Há um mês atrás eu pesava ______kg. % Perda de Peso em 1 mês*______ Pontos Pontos ______ (er ______ (er o verso! Há seis meses atrás eu pensava _____kg. % Perda de Peso em " meses*______ meses*___ ___ Pontos ______ (er (er o verso! #urante as $ ltimas semanas meu peso& ( ! diminui(1! ( ! n'o mudou(! ( ! aumentou(!

2. Ingestão Alimentar Em )ompara'o )om o meu padr'o+ eu )onsidero ,ue a ingest'o de alimentos no ltimo mês& ( ! n'o mudou(! ( ! está maior ,ue o ha-itual(! ( ! está menor ,ue o ha-itual(1! Eu+ atualmente+ estou alimentandome )om& ( ! alimentos alimentos de )onsistên)ia normal+ porém porém em menor ,uantidade(1! ,uantidade(1! ( ! alimentos alimentos de )onsistên)ia mais ma)ia ma)ia ou ou pastosa($! pastosa($! ( ! somente l/,uidos(0! ( ! somente suplementos nutri)ionais(0! ( ! apenas apenas pou)as pou)as ,uantidades ,uantidades de todos os alimentos(! alimentos(! ( ! somente somente alimenta'o alimenta'o via sonda nasoenteral nasoenteral ou ou nutri'o pela veia(! veia(!

3. Sintomas Eu tenho tido os seguintes pro-lemas ,ue est'o a2etando minha alimenta'o+ 2a3endo )om ,ue eu n'o me alimente ade,uadamente nas ltimas duas semanas (mar,ue uma ou mais! ( ! sem pro-lemas )om a alimenta'o(! alimenta'o(! ( ! -o)a 2erida(1! ( ! sem apetite+ n'o tenho vontade de )omer(0! ( ! -o)a se)a(1! ( ! náusea(1! ( ! di4)uldade de mastigar($! ( ! v5mitos(0! ( ! di4)uldade para engolir($! ( ! )onstipa'o($! )onstipa'o($! ( ! sintome satis2eito rapidamente(1! ( ! diarréia(0! diarréia(0! ( ! o )heiro da )omida me in)omoda(1! ( ! dor(0! ( ! )omo so3inho(! ( ! altera'o do paladar($! ( ! outros(1!

4. Capacidade fsica e f!ncional #urante o ltimo mês+ eu diria ,ue minhas atividades& ( ! est'o normais+ sem limita6es(! ( ! n'o est'o est'o normais+ porém porém posso e7er)er e7er)er minhas atividades atividades de 2orma moderada(1! ( ! n'o me sinto sinto disposto a desempenhar muitas atividades+ atividades+ mas n'o n'o pre)iso permane)er deitado deitado ou sentado a maior parte do dia($! ( ! sou )apa3 de reali3ar apenas algumas de de minhas atividades atividades e passo a maior parte do dia deitado ou sentado(0! ( ! passo passo muito tempo a)amado+ a)amado+ raramente raramente 2ora da )ama(0! )ama(0!

Somat"ria dos pontos de 1 a 4 #!adro A $ %%%%%%%%%% 8 restante do ,uestionário será preen)hido pelo seu Médi)o+ En2ermeira ou 9utri)ionista. 8-rigado (a!.

&. 'oena e s!a relaão com as necessidades n!tricionais (Ver (Ver Anexo II)  :odos  :odos os diagn;sti)os diagn;sti)os relevantes (espe)i4,ue! (espe)i4,ue!  ______________________________________________________________________   __________________________________________________________ ____________  Estágio da doena primária ()ir)ule se 2or )onhe)ido ou apropriado! < << <<< < 8utro ________________
%%%%%%%%%% *. 'emanda meta+"lica (Ver (Ver Anexo III) C $ %%%%%%%%%%

,. -xame fsico (Ver (Ver Anexo IV) ' $ %%%%%%%%%% Somat"ria geral dos pontos AC' $ %%%%%%%%%% AVA/IA0 /A/ 'A ASPPP (Ver Anexo V)

#!adro  $ #!adro #!adro #!adros

( ! =em nutrido ou ana-;li)o (>?@ >! ( ! #esnutri'o moderada ou suspeita (>?@ =! ( ! @ravemente desnutrido (>?@ A! Fonte: OTTERY, OTTERY, !!" a#$d D%&RTE, &' C' (' &)alia*+o n$ticional: as#ectos clínicos e la-oatoiais' S+o .a$lo: &t/ene$, 0112'