Farmakoterapi Gagal Ginjal
Gagal ginjal akut
GGA merupakan kondisi penurunan fungsi ginjal secara progresif dalam 24-48 jam, ditandai dg penurunan GFR sec cepat, peningkatan produk produk nitrogen (BUN dan kreatinin), dapat disertai oligouria (urine <400 mL), anuria (urine <50 mL) ataupun normouria
GGA merupakan penyakit yg bersifat life threatening apabila tdk diterapi dg benar
Klasifikasi GGA
prerenal,
intrinsik, postrenal
Pre-renal
Ditandai adanya penurunan perfusi ke ginjal yang dapat disebabkan disebabk an oleh defisit cairan atau oleh kon kondisi disi penyakit yg menyebabkan menyebabk an turunnya perfusi ginjal Penyebab : diare, emesis, perdarahan, dehidrasi, CHF, sirosis, sepsis, penggunaan ACEI/ARB
Intrinsik AKI (intra-renal)
Kondisi gagal ginjal penurunan kerusakan pada struktur ginjal baik pada glomerulus, tubulus maupun pembuluh darah afereneferen Penyebab : obat2an yang bersifat toxin pada ginjal (Aminoglokosida, amfoterisin, anti kanker), penyakit (glomerulonefritis e.c streptokokus, lupus, nefritis, vaskulitis)
Post-renal
Gagal ginjal aku akutt yang disebabkan karena karena obstruksi jalur ekskresi urin Penyebab : BFH, tumor, batu ginjal, keganasan
Klasifikasi AKI/GGA
Tanda dan gejala AKI/GGA
Perubahan data lab pada GGA/AKI
Manajemen terapi
Tergantung dengan kondisi klinik pasien Goal : koreksi penyebab GGA yang reversible, koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit Pasien dengan hipovolemia (syok sepsis) fluid replacement + Vasopresor (norepinefrin, dopamin, vasopresin) Pasien dengan volume overload iv loop diuretik Pasien dengan hiperkalemia dan atau asidosis metabolik lakukan koreksi (dibahas lbh lanjut d GGK)
Farmakoterapi Gagal Ginjal Kronik
Definisi dan Klasifikasi
Gagal ginjal kronik Penurunan fungsi ginjal secara progresif yang dapat berlansung dalam beberapa bulan sampai tahunan
Kerusakan ginjal ditandai albuminuria, hematuria, azotemia, electrolite imbalance, asidosis metabolik, anemia Klasifikasi kerusakan ginjal menggunakan GFR yang diestimasi menggunakan ClCr
Estimasi fungsi ginjal
Menghitung ClCr dg rumus Cockroft-Gault digunakan untuk optimasi dosis obat berdasarkan ClCr
=
−
(0,85 )
Menghitung eGFR dgn rumus MDRD digunakan untuk mengkuantifikasi GFR dan menilai tk kerusakan ginjal = 186 ()−, ()−,3 0,742 (1,210 ) = 175 ( ) −, ()−,3 0,742 (1,210 )
Tanda dan gejala CKD
Gejala CKD
Stadium 1 & 2 seringkali asimptomatik Stadium 3 & 4 menunjukkan gejala ringan Stadium 5 pruritus, nausea, vomiting, konstipasi, muscle pain, fatique, kelainan perdarahan
Tanda
Cardiovascular (hipertensi, udema, CHF, dislipidemia) Muskuloskeletal (muscle cramping) Neurospikiatri (Depresi, Anxietas, Impaired mental cognition) Gastrointestinal (GERD, GI bleeding, abdominal distention) Genitourinary (perubahan volume dan konsistensi urin, urin berbusa, disfungsi sexual)
Perubahan data laboratorium
BUN dan Scr
Stadium 1 & 2 BUN dan Scr normal, sedikit penurunan GFR Stadium 3,4 & 5 BUN dan Scr meningkat, GFR menurun
Elektrolit
Stadium 5 peningkatan Kalium, Magnesium, Fosfat; penurunan bikarbonat
Albumin turun pada stadium 5
Hematologi penurunan RBC, Hb, HCT, iron stores (serum ferritin, Total iron binding capacity (TIBC), Trasnferin saturation (Tsat))
Faktor resiko CKD
Patofisiologi CKD
Komplikasi CKD
Hipertensi
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Anemia
Mineral-bone disorder
GIT complication
Neurology and psycology abnormalities
Malnutrisi
Terapi pada CKD
Tujuan terapi memperlambat progresivitas CKD untuk mencegah komplikasi CKD ataupun kidney replacement Terapi Nonfarmakologi Manajemen nutrisi : Reduction of dietary protein intake (< 0,8 gram/kg BB perhari pada pasien DM dan GFR < 30ml/menit/1,73m2) Restriction of salt intake (max 5 gram NaCl Aktivitas fisik olah raga •
•
•
Strategi Terapi CKD
•
Terapi Farmakologi
Tx farmakologi
Tujuan terapi farmakologi pada pasien CKD adalah untuk memperlambat progres penyakit, mengatasi kondisi komplikasi CKD
Modifikasi faktor penyebab (antihipertensi, diabetes mellitus, antihiperlipidemia) Mengatasi kondisi komplikasi CKD (anemia, gangguan elektrolit, gangguan asam-basa, azotemia, komplikasi GI
Antihipertensi
Penurunan tekanan darah pada pasien CKD berhubungan dengan penurunan proteinuria Penurunan TD pada pasien CKD tergantung dari jumlah protein yang diekskresikan mll urin KDOQI merekomendasikan target penurunan TD
<140/90 mmHg pada pasien dg proteinuria < 30 mg/hari <130/90 mmHg pada pasien dg proteinuria > 30 mg/hari
Antihipertensi yang memberikan benefit menurunkan proteinuria
ACEI, ARB, CCB non dihidropiridin Jika goal TD blm dicapat bisa menggunakan furosemid (if udema), beta blocker, hidralazin Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada beberapa antihipertensi pada pasien CKD
Antidiabetes
Kontrol gula darah t.u pada pasien dengan DM menurunkan microalbuminuria Target penurunan gula darah pasien DM dgn CKD
Gula darah preprandial 90 – 130 mg/dL Gula darah postprandial < 180 mg/dL HbA1C < 7%
Antidiabetes yang dapat digunakan
Anti diabetes oral Insulin Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada beberapa antidiabetes pada pasien CKD
Lipid lowering agent
Dislipidemia mrpk faktor yang mybb penurunan eGFR pada pasien CKD dan berhubungan dg resiko cardiovaskular disease KDOQI merekomendasikan pemberian statin (ex. Atorvastatin 20 mg, Simvastatin 20 mg, Rosuvastatin 10 mg, Fluvastatin 80 mg) pada pasien dewasa > 50 tahun dengan CKD stage 1-5 tanpa dialisis Tx dengan lipid lowering agent disesuaikan dengan profil lipid pasien
Statin dapat ditoleransi pada pasien CKD. Agen yang dpt digunakan: Simvastitain Fibrat perlu berhati-hati krn diekskresi mll ginjal dan berpotensi tjd ESO rabdomiolisis. Agen fibrat yg cukup aman digunakan pada pasien CKD : gemfibrozil
Algoritme terapi pada pasien CKD non DM
Algoritme terapi pd pasien CKD dengan DM
Terapi kondisi komplikasi A. Anemia
Diagnosis anemia apabila Hemoglobin (Hb):
< 13 g/dL utk dewasa laki-laki < 12 g/dL untuk dewasa wanita
Etiologi anemia pada CKD disebabkan karena penurunan produksi eritropoetin (penyebab utama), kondisi uremia yg mybb waktu hidup RBC memendek, defisiensi besi dan perdarahan Anemia pada pasien CKD menurunkan transport O2 ke jaringan meningkatkan CO mybb hipertrofi ventrikel kiri
Semakin parah kerusakan nefron ginjal produksi eritropoetin semakin menurun terjadi penurunan Hb, Hct dan oksigenasi jaringan Tanda dan gejala anemia
Gejala cold intolerance, Shortness of breath, decrease exercise capacity Tanda Hipertrofi ventrikel kiri, perubahan EKG, CHF, gangguan status mental Perubahan data lab penurunan jumlah RBC, Hb, Hct, iron serum, Tsat, serum feritin, dan peningkatan TIBC
Manajemen Tx
Lakukan koreksi apakah terjadi defisiensi Fe Jika terjadi defisiensi Fe maka First line Tx suplemen iron sblm diberikan ESA Jika terapi dengan suplemen FE tidak adekuat meningkatkan Hb maka second line Tx adalah dengan memberikan ESA (EPO stimulating Agent) Third line Tx Transfusi RBC digunakan pada anemia berat atau pasien dengan kontraindikasi terhadap ESA
Suplemen Fe
Penggunaan ESA dapat mybb defisiensi Fe
Untuk pasien dg defisiensi Fe, berikan dl Tx suplemen Fe dl sebelum pemberian ESA. Untuk melihat adanya defisiensi Fe cek TSAT dan serum ferritin
Suplemen Fe diberikan jika kadar Hb < target Hb dan tdk boleh diberikan pada kondisi pasien infeksi
Indikasi terapi suplemen Fe adalah % TSAT < 20% dan serum ferritin < 100 ng/mL (utk CKD stage 2-4/ tanpa dialisis) dan < 200 ng/mL (utk CKD stage 5) Target terapi Serum ferriti > 500 ng/mL dan Tsat > 30% First line suplemen Fe sediaan oral Dosis suplemen Fe harus mengandung 200 mg elemen Fe (dapat digunakan dg dosis terpisah) Jika dengan sediaan oral kurang adekuat suplemen Fe iv
Sediaan Fe iv menunjukkan efektivitas yang sama untuk meningkatkan jumlah Fe utk pasien CKD
ESO pemberian suplemen Fe iv
Reaksi Anafilaksis dapat terjadi pada semua sediaan Fe iv t.u iron dextran
Atralgia Myalgia
Utk iron dextran lakukan tes dosis dgn menyuntikkan 25 mg sediaan (iv bolus) 30 menit sebelum semua dosis dimasukkan utk melihat ada tidaknya reaksi anafilaksis
ESA (EPO stimulating agent)
Pada pasien CKD dgn Hb 9-10 g/dL maka tx awal menggunakan ESA (EPO stimulating agent) . Target Hb setelah menggunakan ESA adalah 11-11,5 g/dL Agen ESA:
Epoetin alfa dan Epoetin beta (memiliki efektivitas sama) Darbepoetin (terdapat penambahan gugus karbohidrat pada epoetin alfa meningkatkan t½ )
Efektivitas dari semua jenis ESA setara begitu juga dengan ESOnya Starting dose Epoetin alfa 50-100 unit/kgBB (iv atau sc) 23x/minggu, Darbepoetin alfa 0,45 mcg/kgBB (Sc atau Iv) 1x/minggu
Target peningkatan Hb
Apabila Hb > 11g/dL atau target kenaikan Hb > 1 g/dL dalam 2 mgg turunkan dosisnya 25%
ESO penggunaan ESA :
TD meningkat, seizure
1-2
g/dL perbulan
Terapi kondisi komplikasi B. Bone and mineral disorder
Bone and mineral disorder akibat dari CKD termasuk didalamnya terjadinya abnormalitas hormon paratiroid, keseimbangan kalsium-fosfor, vitamin D
Keseimbangan kalsium dan fosfor berpengaruh thd hormon dan tulang, GIT, ginjal, kelenjar paratiroid
Semakin parah CKD aktivasi vit D << penurunan abs kalsium di usus hormon PTH << bone resorption
Terapi gangguan keseimbangan Ca-fosfat
Batasi makanan kaya posfat Phosphat binder
KDOQI merekomendasikan dosis Ca elemental dari Ca containing binders tidak lebih dari 1500mg/hari dan total intake dari Ca elemental tdk lebih dari 2000 mg/hari
Vitamin D
Calcitriol 1,25 dihidroxivitamin D, bekerja dg menekan sec langsung sekresi PTH
Paricalcitol analog vit D, efek hiperkalsemia dan hiperfosfatemia lebih kecil
Doxercalciferol
analog
vit D, efek hiperkalsemia lebih kecil
Terapi kondisi komplikasi C. Fluid and electrolyte disturbance
Pada CKD fungsi nefron menurun ekskresi air dan elektrolit menurun retensi air dan elektrolit meningkat Problem medik terkait gangguan elektrolit:
Retensi Na dan air resiko udema Hiperkalemia mulai muncul bisa GFR turun sampai dgn di bawah 20% dari normal, bisa juga terjadi karena obat2an spt ACEI atau ARB
Hiperkalemia adalah peningkatan kadar K serum > 5,5 mEq/L Hiperkalemia ringan biasanya asimptomatik, hiperkalemia sedang-berat (muscle cramp, nausea-vomit, fatique, parestesis, cardiac problem)
Asidosis metabolik ekskresi bikarbonat meningkat, ekskresi H+ menurun dan terjadi peningkatan produksi asam dalam tubuh menyebabkan asidosis yang ditandai dgn :
pH < 7,35, anion gap > 17 mEq/L dan bicarbonate 15-20 mmol/L (N)
Asidosis metabolik dapat terjadi ketika GFR turun < 25 mL/menit/1,73 m2
Terapi Retensi air dan Na
Batasi intake Na dan Air Berikan diuretik thiazid diuretic monoterapi tdk adekuat utk tx udema pilih loop diuretik Dosis loop diuretik
Furosemid
80-1000
mg/hari
Loop diuretik dapat dikombinasikan dengan thiazid diuretik utk meningkatkan efek diuresis
Terapi Hiperkalemia
Batasi konsumsi makanan mengandung Kalium Tx farmakologi
Diuretik
Dextrose 10%/50% + Insulin (iv) infusi iv 1-2 jam
Ca gluconas (iv)
Jika Tx farmakologi tdk adekuat
hemodialisis
Terapi Asidosis metabolik
Tx Na bicarbonat tab/iv Jika Tx farmakologi tdk adekuat
hemodialisis
