Ficha Cadastral - Pessoa Física DADOS PESSOAIS Nome Completo (sem abreviação)
Estado Civil
Regime de Casamento
Sexo
Nacionalidade
Naturalidade
Data de Nascimento
Documento de Identificação
Tipo
CPF
Data de Expedição
Profissão
Escolaridade
Cônjugue/ Companheiro
E-mail
Nome do Pai
Nome da Mãe
Telefone
Celular
Fa x
Endereço Residencial Bairro
Cidade
Endereço para Correspondência
Resid esiden enc cial ial
UF
Número
Complemento
CEP
País
Número
Complemento
CEP
País
Outr utro (es (espec pecific ificar ar a segui eguirr)
Logradouro (outro)
Bairro
Orgão Expedidor
Cidade
UF
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS Natureza da Ocupação Nome da Empresa Data de Admissão
CNPJ Cargo Atual ou Função
Endereço Comercial Bairro E-mail
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Cidade
UF Telefone
Número
Complemento
CEP
País Fax
Ficha Cadastral - Pessoa Física DADOS DO SEGUNDO TITULAR (SE CONTA CONJUNTA) Vínculo com o Titular
Nome Completo (sem abreviações)
Estado
Civil
Regime de Casamento
Sexo
Nacionalidade
Naturalidade
Data de Nascimento
Documento de Identificação
Tipo
CPF
Data de Expedição
Orgão Expedidor
Profissão
Escolaridade
E-mail Nome do Pai
Nome da Mãe
Telefone
Celular
Fax
Endereço Residencial Bairro
UF
Cidade
Número
Complemento
CEP
País
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS Natureza da Ocupação Nome da Empresa Data de Admissão
CNPJ Cargo Atual ou Função
Endereço Comercial Bairro E-mail
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Cidade
UF Telefone
Número
Complemento
CEP
País Fax
Ficha Cadastral - Pessoa Física CONTAS INVESTIMENTOS PRÓPRIAS Banco
Nº Banco
Não é autorizado o envio de recursos para Contas de Investimento de terceiros.
Número da Conta Investimento
Agência
Assinatura do Cliente Titular / Co-Titular
REFERÊNCIAS BANCÁRIAS Banco
Agência
Operação Realizada Limite de Crédito
DADOS DOS REPRESENTANTES LEGAIS/PROCURADORES Nome
CPF
(sem abreviação)
Vínculo
Procurador Representante Legal
Data Início Mandato/ Procuração
Data Mandato/ Procuração
Data Expiração
DADOS DO RESPONSÁVEL (QUANDO APLICÁVEL) Situação Legal do CLIENTE
Dados de Responsável pelo CLIENTE menor ou incapaz Nome do Responsável Sexo Telefone
CPF Situação do Responsável Legal Celular
Fax
Os titulares de conta conjunta declaram estar cientes de que qualquer um dos titulares está autorizado a, isoladamente, fazer movimentações, resgates e aplicações nos Fundos de Investimento aderidos.
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Ficha Cadastral - Pessoa Física RENDIMENTOS E SITUAÇÃO PATRIMONIAL Patrimônio Estimado
Salário / Pró-Labore
Outros Rendimentos (Bonificação,dividendos,etc)
Investimentos Financeiros (Ações, Fundos de Investimento, Poupança, Títulos, etc)
Bens Móveis (Automóveis, motocicletas, etc.) Marca/Modelo
Ano da Fabricação
Valor (R$)
Total Bens Imóveis (Urbanos e Rurais)
Endereço
Valor (R$)
Total Participação Societária Razão Social
Outros Bens (especificar)
Endereço
Porcentagem (%)
Valor (R$)
Conforme definido na Circular BACEN 2.852 e Instrução CVM 301, informações sobre ocupação profissional, rendimentos e situação patrimonial/financeira do CLIENTE devem ser compatíveis com seu perfil de movimentação. Página
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Ficha Cadastral - Pessoa Física DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DO CLIENTE Investe por conta própria?
São consideradas válidas somente as ordens transmitidas:
Sim Não
Assinatura do Cliente
Verbalmente
A transmissão de ordens é um ato personalíssimo, somente transferível a procurador com poderes específicos para tanto. A Mellon Serviços Financeiros, em qualquer hipótese ou sob qualquer pretexto, não se responsabiliza por ordens transmitidas por terceiros não autorizados.
Titular / Co-Titular
Por Escrito - Fax / Carta Por Escrito - E-mail
Assinatura do Cliente Titular / Co-Titular
Autoriza a transmissão de ordens por procurador ou representante legal?
Em caso positivo, identificar o procurador ou representante legal e anexar a procuração específica, comprometendo-se a informar por escrito à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A ("MELLON") no caso de eventual revogação de mandato.
Sim Não
Assinatura do Cliente Titular / Co-Titular
DISPOSIÇÕES FINAIS As informações cadastrais são de responsabilidade exclusiva do CLIENTE que se compromete a comunicar imediatamente à MELLON SERVIÇOS FINANCEIROS DTVM S.A (“MELLON”), por escrito e sob protocolo, qualquer alteração que venha a ocorrer em seus dados cadastrais, responsabilizando-se pelo pagamento de eventuais encargos que venham a ser cobrados da MELLON, bem como por toda e qualquer penalidade ou dano decorrente, direta ou indiretamente, de alterações cadastrais não informadas. O CLIENTE autoriza à MELLON a: a) proceder a análise e conferência dos dados cadastrais constantes desta Proposta; b) encaminhar seus dados cadastrais aos órgãos de Proteção ao Crédito, em caso de inadimplemento de qualquer obrigação decorrente das operações que vier a celebrar com a MELLON; c) fornecer seus dados cadastrais ao Banco Central do Brasil, através do Cadastro Central do Sistema Financeiro Nacional (CCS), podendo, quando solicitada, prestar maiores informações sobre o referido cadastro, bem como sobre as operações decorrentes da presente Ficha Cadastral; e d) fornecer seus dados cadastrais, saldos e movimentações bancárias à empresa responsável pela gestão da carteira do Fundo.
Local
Data
O CLIENTE declara, neste ato, que: a) são verdadeiras as informações dispostas na presente Ficha Cadastral, bem como são legítimos os documentos anexados à mesma; b) se compromete a informar, de imediato, quaisquer alterações que vierem a ocorrer nos seus dados cadastrais, conforme estabelecido na Instrução CVM nº 301/99, em seu artigo 3º, § 2º; c) nos termos da Lei nº 9.613/98, regulamentada pela Circular BACEN nº 2.852/98, os bens, direitos e/ou valores apresentados na presente Ficha Cadastral não são provenientes, direta ou indiretamente, de atividades ilícitas, criminosas, ou ainda, de acordo com a Carta-Circular BACEN nº 2.826/98, de atividades que aufiram indícios de ocorrência dos crimes constantes da referida Lei, bem como não oculta ou dissimula a natureza, origem, localização, disposição, movimentação ou propriedade de bens, direitos ou valores; d) autoriza a MELLON a gravar as ligações telefônicas, quando da transmissão de ordens de movimentação; e) aceita a eleição do Foro da Comarca da Capital do Estado do Rio de Janeiro para dirimir quaisquer conflitos oriundos da presente Ficha Cadastral; e f) não está impedido de operar no Mercado de Valores Mobiliários.
Titular
Co-Titular
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