1. No iune de parodon iu marginal.Topografia parodon iului marginal. Parodontiul marginal
cuprinde totalitatea tesuturilor care asigură mentinerea si sustinerea dintilor in oasele maxilare. In plan vertical parodontiul marginal se intinde de la nivelul marginii gingivale până in apropierea apexului. Limita superioară gingivală a parodontiului marginal se situeaza, in conditii normale, in jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi situată deasupra acestuia, in cazul cresterilor anormale de volum ale marginii gingiei (hipertrofii, hiperplazii) sau dedesubt, in cazul retractiilor gingivale patologice (resorbtii osoase subiacente) ori prin involutii precoce si de
senescentă senescentă (atrofii ale osului alveolar). 2. Componentele principale ale parodon iului marginal.Func iile de bază ale parodon iului
marginal.
Parodontiul marginal are două componente principale: A. Parodontiul superficial sau de invelis format din: gingie cu: epiteliu gingival; corion gingival; ligamente supraalveolare. B. Parodonț iul iul profund, de sustinere sau ,,functional", format din: cement radicular; desmodonț iu; iu; os alveolar Functiile de bază ale parodontiului marginal: Functia parodontiului este de a amort iza, de a echilibra fortele ocluzale de contact. 3. Păr ile componente ale parodon iului superficial sau de înveli : epiteliu, corion gingival. Epiteliul gingival oral sau extern-e situat in continuarea epiteliul sulcular spre cavitatea bucala si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa pe care le acopera pina la jonctiunea muco-gingivala.In muco-gin givala.In epiteliul oral majoritatea major itatea celulelor sunt sun t keratinocite cu functia de de formare a keratinei.Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite,celule cu prelungiri dendritice dendriti ce care produc un pigment pi gment protector fata de radiatia radiat ia actinica. Epiteliul oral e format din urmatoarele straturi: -stratul bazal sau germinativ; -stratul spinos -stratul granulos; -stratul cornos,keratinizat Epiteliul santului gingival,epiteliul sulcular sau intern-epiteliul care acopera peretele moale al santului gingival este slab keratinizat sau chiar nekeratinizat.Aceasta particularitate histologica trebuie bine cunoscuta,fiind de importanta esentiala in patogenia,evolutia si tratamentul formelor incipiente esentiale in patogenia ,evolutia si tratamentul formelor incipiente de imbolnavire parodontala:gingivita parodontala:gin givita cronica,dar mai ales parodontita paro dontita marginala cronica croni ca superficiala.Keratinizarea redusa sau absenta favorizeaza producerea de microeroziuni si microulceratii urmate de singerari care sunt controlate in aceasta situatie printr-o atitudine terapeutica particulara. Epiteliul jonctional reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dentogingivale.Epiteliul gingival se extinde in directie apicala de la nivelul pornitiunii celei mai declive a santului gingival si formeaza un manson in jurul dintelui care in conditii normale poate fi localizat: -numai pe smalt; -pe smalt si pe cement; -numai pe cement in functie de stadiul de eruptie normala a dintelui sau de retractie gingivala prin fenomenelor de involutie.Grosimea invo lutie.Grosimea in plan transversal trans versal a epiteliului jonctional jonc tional este de numai 3-4 straturi de celule in copilarie,dar poate creste cu virsta la 10-20 de straturi.Pe masura ce se extinde spre apical ,epiteliul jonctional se reduce in grosime ajungind la 3-4 straturi. Din punct de vedere structural,epiteliul jonctional este singura componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale,cite una pe fiecare fata: -lamina bazala externa care se constituie ca lamina bazala a epiteliului sulcular si se conecteaza cu tesutul conjuctiv subiacent; -lamina bazala interna care fixeaza epiteliul jonctional direct pe suprafata dintelui. Corionul gingival e format din:
-substanta fundamentala alcatuita din constituenti moleculari nefibrosi -celule -fibre de colagen si elastina -vase si nervi Substanta fundamentala e o matrice organica nefibroasa in care sunt inglobate componente corionul gingival.Din punct de vedere chimic,substanta fundamentala e formata din macromolecule de proteoglicani si glicoproteine. Proteoglicani-au un rol major in mentinerea integritatii corionului gingival.Componentele principale ale proteoglicanilor proteo glicanilor sunt de tip ti p carbohidrati si se numesc numes c glicozoaminoglicani. Glicozaminoglicanii sunt reprezentati prin: Compusi nesulfatati-Acidul hialuronic,care indeplineste numeroase functii:actioneaza ca un absorbant biologic al solicitarilor mecanice;una dintre cele mai importante functii ale acidului hialuronic este mentinerea homeostaziei apei in tesuturi;componentele cu greutate moleculara mare ale acidului inhiba activitatea fagocitara a macrofagelor,iar cele cu greutate moleculara mica o stimuleaza. Compusi sulfatati- condroitin sulfat-este sintetizat in exces in inflamatia gingivala; -dermatan sulfat; -heparan sulfat; -keratan sulfat. Celulele corionului gingival: Fibroblastii sunt celulele cela mai numeroase in tesutul conjuctiv al gingiei sanatoase. Mastocite sunt localizate perivascular in mod exceptional pot fi intilnite in epiteliul.Mastocitele Produc histamina prezenta in stadiile inpiciente de inflamatie. Macrofage,monocite,plasmocite,limfocite,polimorfonucleare sunt putine in corionul gingiei sanatoase si situate predominant in apropierea epiteliului jonctional. Osteoblasti cu rol osteoformator si osteoclasti cu actiune osteodistructiva sunt situati mai aproape de osul alveolar. Cementoblasti si cementoclasti cu actiune de formare si respectiv,de resorbtie a cementul radicular. 4. Păr ile componente ale parodon iului superficial sau de înveli : fibrele ligamentului supraalveolar. Sistemul ligamentului supraalveolar asigura legatura dintre dinte-gingie,dinte-dinte dinte-gingie,din te-dinte si e format din fibre gingivale in special din colagen cu diferita orientare.Ele confera gingiei elasticitate rezistenta si o fixare de suprafata dintelui mai jos de epiteliul gingival. Fibrele deu imobilitate gingiei si stabilizeaza fiecare dinte intr-un anumit sector. 1.Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular si se dispun ascendent si lateral in corionul gingival. 2.Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dintii adiacenti si au un traiect aproape orizontal. pes te marginea alveolara(limbusul alveolara( limbusul alveolar) 3.Fibrele dento-periostale pornesc de la dinte trec peste si se fixeaza la periost. aj ung la marginea alveolara alveolar a dupa un traiect 4.Fibrele dento-alveolare pornesc de la dinte si ajung aproape orizontal. 5.Fibrele alveolo-gingivale au capat atasat de creasta alveolara si se termina in corionul gingival. 6.Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de os prin intermediul periostului. p e cementul radicular al suprafetelor su prafetelor 7.Fibrele transgingivale pornesc cu un capat de pe aproximale si se indreapta spre suprafata vestibulara sau orala a dintelui vecin,unde se intrepatrund cu fibre similare din directia opusa. 8.Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival paralel cu suprafetele vestibulare si orale ale radacinilor. 9.Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul interdentar in sens vistibulo-oral la baza papilei
10.Fibre semicirculare pornesc de la suprafata aproximala a radacinii unui dinte,ocolesc fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe fata aproximala opusa a aceluiasi dinte. 11.Fibre circulare in numar mic inconjoara in intregime radacina dintelui. 12.Fibre intercirculare sunt situate intre inelele de fibre circulare. 5. Gingia,tipuri de gingie. marginal si e portiunea mucoasei Gingia reprezinta portiunea vizibila a paradontiului marginal masticatorii care acopera extremitatea coronara a osului alveolar. Gingia se imparte in trei zone: -Gingia libera sau marginala e portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al santului gingival.Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 si 2 mm. Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixa e marcata de santul marginii gingivale libere. -Gingia interdentara (papila gingivala) ocupa spatiul interdentar (abraziune gingivala vestibula orala), fiind situata imediat sub punctul de contact: cind acesta lipseste ,papila interdentara – orala), prezinta forma de platou sau chiar de sa,ca o depresiune depres iune concava. Papilele interdentare prezinta pe fetele vestibulare o depresiune verticala, de la baza spre virf, ca un sant linear vertical, evident la copii. Forma si volumul papilei interdentare variaza in raport cu: -morfologia osului alveolar subiacent; -virsta: -la copii si tineri ocupata spatiul intedentar si are un virf punctiform usor rotungit ; - la virstnici,volumul se reduce iar conturul papilei se aplatizeaza. -Gingia fixa adera ferm de dinte si osul alveolar subiacent si se intinde de la baza marginii gingivale libere pina la mucoasa alveolara. Are o inaltime verticala cuprinsa intre 1 si 9 mm,in functie de dinte si creste cu virsta si dezvoltarea verticala a procesului alveolar. Limita dintre gingia fixa si mucoasa alveolara e jonctiunea muco-gingivala,reprezentata printr-o linie de demarcatie :linia muco-gingivala vizibila pe fata vestibulara a ambelor maxilare.(nu are strat submucos) Culoarea normala a gingiei e roz deschis, dar variaza in raport cu: -grosimea stratului epitelial; -gradul de keratinizare; -gradul de vascularizatie corionul gingival; -prezenta si nr. celulelor melaninoformatoare-melanoblasti- din stratul bazal al epiteliului. Culoarea gingiei e mai palida, chiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratoza. Consistenta e ferma si elastica, iar suprafata sa e usor punctata (aspect granular), asemanatoare cu coaja de portocala. O suprafata gingivala neteda si stralucitoare semnalizeaza un edem inflamator subiacent. Aspecte histologic ale gingiei Gingia e formata dintr-un tesut conjuctiv, constituent al corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat. 6. Componenta principală al parodon iului marginal profund, de sus inere sau func ional: cementul radicular. Cementul radicular este un tesut de tip conjuctiv cu un grad ridicat de mineralizare care acopera suprafata radiculara a dintilor si uneori o mica portiune din coroana dintelui. Cementul este interfata dintre radacina dintelui si desmodontiul din spatiul dento-alveolar. Raportul topografic intre ciment si smalt poate fi: -cementul acopera smaltul cervical in 60-65% din cazuri -cementul vine in contact cu smaltul in 30% cazuri -cementul nu se intilneste cu smaltul ,lasind o mica portiune de dentina descoperita in 5-10% din cazuri.
Cementul in cea mai mare parte e dispus radicular.La om,cementul coronar este un strat subtire,care acopera o mica portiune din extremitatea apicala a coroanei sau poate lipsi. De-a lungul radacinii cementul e mai gros in treimea mijlocie si cel mai gros in treimea apicala fiind produs de celule specializate:cementoblaste,cementocite. Cementul primar acelular este dispus in jumatatea coronara a radacinii.Histologic prezinta linii de apozitie paralele in general intre ele si suprafata radiculara.Ele reflecta apozitia ciclica periodica de cement care se continua in tot cursul vietii.Aceasta v ietii.Aceasta proprietate a cementului contribuie la imbunatatirea implantarii si explica procesele reparatorii care se produc dupa fracturile radiculare.La microscopul electronic ,cementul acelular demineralizat prezinta benzi formate din fibre de colagen dispuse mai mult sau mai putin perpendicular pe suprafata radacinii si care deriva din fibrele ligamentului periodontal. Compozitia:Substanta minerala a cementului e reprezentata de cristale fine de hidroxiapatita care formeaza 61% in greutate si apa 12% in greutate.Gradul de mineralizare a cementului e mai redus la virste tinere si mai mare la virstnici. Cementul secundar celular este situat in jumatatea apicala a radacinii si la nivelul furcatiilor dintilor pluriradiculari.In portiunea mijlocie a radacinii cementul celular poate acoperi o portiune de cement acelular dispus anterior. Compozitia: Substanta minerala este mai redusa -46% in greutate dar matricea organica este mai bogata find bine reprezentata reprez entata de colagen tip I (90%) si colagen tip III ( 5%),glicoproteine 5%),glicop roteine si proteoglicani. Cementocitele sunt celulele caracteristice acestui tip de ciment si sunt situate numai in cement nu si in desmodontiu,stationare in lacune ale cimentului.Lacunele au forme si dimensiuni diferite si sunt unite intre ele prin canalicule fine care se orienteaza preferential catre desmodontiu. 7. Componenta principală al parodon iului marginal profund, de sus inere sau func ional: desmodon iul. Totalitatea structurilor din spatiul dento-alveolar formeaza un complex morfofunctional denumit desmodontiul.Spatiul dento-alveolar are o forma de clepsidra fiind mai ingust in zona de rotatie a dintelui – hypomochilon hypomochilon – si si mai larg in zona cervicala .Spatiul dento-alveolar este vizibil pe imaginea radiologica ca o zona de radiotransparenta crescuta. Dimensiunile spatiului dento-alveolar si deci ale desmodontiului variaza in functie de : -virsta:este mai larg la adolescenti si tineri decit la virstnici; -gradul de eruptie:e mai ingust la dintii neerupti si inclusi; -gradul de functionalitate al dintelui:e mai larg la dintii cu functie normala,activi si mai ingust la dintii antagonisti. Componentele desmodontiului sunt: -substanta fundamentala; -celule -fibre -vase si nervi Celulele din desmodontiu au functia principala de mentinere a sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteza de noi fibre si remodelarea remod elarea celor existente.Dintre existent e.Dintre celulele desmodontiului se disting: -Celule mezenchimale nediferentiate dotate cu un inalt potential de transformare in celule ca fibroblasti,cementoblsti si osteoblasti.Ele joaca un rol important in procesele de structurare normala a desmodontiului ,cementului si osului alveolar. -Fibroblastii formeaza majoritatea celulara a desmodontiului si sunt orientati cu axul lung paralel cu al principalelor fibre.Functia principala consta in sinteza moleculelor de colagen care formeaza fibrile si fibre. -Osteoblastii sunt situati in desmodotiu inspre osul alveolar in zonele de osteoformare si osteomodelare alveolara. -Cementoblasti sunt dispusi spre suprafata cementului si participa in procesul de cementogeneza. -Osteoclastele actioneaza impreuna cu osteoblastii in remodelarea osului alveolar.
Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal: 1.Fibrele crestei alveolare usor oblice se intind de la marginea osului alveolar spre cementul radicular sub epiteliul jonctional. 2.Fibrele dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor omonime ale ligamentului supraalveolar si se dispun interdentar 3.Fibrele orizontale sunt dispuse in unghi drept fata de axul longitudinal al dintelui de la creasta alveolara la cementul radicular 4.Fibre oblice sunt cele mai numeroase si constituie suportul principal de sustinere a dintelui in alveola.Se intinde de la osul alveolar spre cement unde se insereaza mai apical decit pe os. 5.Fibre apicale se intind radiar,oblic sau 8. Componenta principală al parodon iului marginal profund, de sus inere sau func ional: osul alveolar. Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar si mandibula care serveste la sustinerea si mentinerea dintilor.Osul alveolar este o prelungire apofizara a oaselor maxilare si e format din: -osul alveolar propriu-zis; -osul alveolar sustinator. Osul alveolar propriu – zis este compus dintr-o lama subtire de os care inconjoara radacina si serveste drept suport de insertie a capatului osos al fibrelor ligamentului periodontal.Osul alveolar propriu-zis este reprezentat de corticala interna a osului alveolar.Marginea coronara a osului alveolar este ondulata si corespunde in primele faze de eruptie dentara jonctiunea smalt – ciment al dintilor.La dintii adulti,functionali se situeaza la 1-1,5mm de aceasta jonctiune. Osul alveolar propriu zis se mai numeste si: -lamina dura:radiologic apre sub forma unei benzi lineare de radioopacitate crescuta; -lamina cribriforma:prevazuta cu orificii prin care trec vase sanguine,limfatice si nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent. In fazele initiale de evolutie ,lamina dura(corticala interna) are o structura de os fasciculat caracterizat prin prezenta a numeroase celule:osteocite de forma rotunda sau stelata situate in lacune.Matricea osului e formata din benzi de fibre de colagen si are un grad variabil de mineralizare. Pe masura ce copilul creste la adolescenta osul fasciculat este treptat inlocuit cu os lamelar. Osul lamelar este realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de lamele circumferentiale separate prin straturi de os de apozitie sau rezidual. Osul lamelar se dispune sub forma unor lame concentrice,in jurul unui vas central.Aceasta pozitie caracterizeaza osul haversian. Osul alveolar sustinator are doua componente: -osul medular,spongios sau trabecular -corticala externa Osul medular,spongios sau trabecular este alcatuit din numeroase spatii captusite cu un strat celular denumit endosteum. Spatiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule. Zonele cele mai bogate in os medular sunt la: -tuberozitatea maxilara; -molarii si premolarii inferiori; Maduva osoasa are functie hematopoietica si in raport cu virsta este: -rosie bine vascularizata la tineri; -cu fenomene de degenerescenta grasa la adulti; -cenusie cu o degenerescenta avansata de tip fibros si calcara la virstnici Corticala externa este formata in principal din os haversian si poate fi vestibulara sau orala.Grosimea sa vestibulara este mai redusa la incisivi,canini si premolari si mai mare pe fata
linguala.Corticala externa este acoperita de periost un strat fibros care include si celule: osteoblasti,osteoclaste si precursorii lor precum si un sistem vascular si nervos bine dezvoltat. 9. Vasculariza ia i inerva ia osului alveolar. Vascularizatia parodontiului marginal: In interiorul corpului corpului mandibulei, circulatia sanguine se face prin artera alveolara inferioara si ramurile sale: artera mentoniera, sublinguala si arterele faciale. La maxilar, arterele alveolare superioare, anterioare si posterioare, artera infraorbitala si artera palatine trimit colaterale ca si la mandibula prin anastomoze, formeaza plexul subalveolar si reteaua interalveolara. Plexul subalveolar e sursa arteriolelor periodontal ascendente sau longitudinal intraseptale, care au un traiect arcuat pe linga apex si ascendant in desmodontiu Gingia e vascularizata de 3 surse: -plexul periostal -plexul intraalveolar -plexul periodontal Inervatia parodontiului marginal
Gingia osului maxilar e inervata de nervii alveolari superiori anteriori, mijlocii si posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul palatin mare(posterior), nervii nazopalatini. Gingia osului mandibular e inervata de nervulal alveolar inferior, bucal, nervul mentonier pe versantul vestibular si nervul sublingual pe versantul lingual Ramurile terminale ale osului alveolar inferior asigura inervatia senzitiva. Fibrele nervoase patrund in desmodontiu prin zona periapicala si prin orificiul laminei dure. 10. Creasta marginală, tipurile de conturare.
Corticala externă este formată în principal din os haversian si poate fi vestibulară sau orală. Corticala externă este acoperită de periost, un strat fibros care include si celule: osteoblasti, osteoclaste si precursorii lor, precum si un sistem vascular (activ in cursul fenomenelor de regenerare) si nervos bine dezvoltat. Conturul crestei marginale a osului alveolar variază în functie de forma rădăcinii si este, in general, paralel cu jonctiunea smalt - cement. In zonele unde radăcina prezintă o suprafată netedă, fără denivelări, marginea crestei alveolare are u n traiect
drept. In dreptul convexitatilor rădăcinii, marginea crestei alveolare prezintă un traiect rotunjit spre apical (aspect de scoică), iar acolo unde suprafata radacinii este concavă, traiectul margin alveolare este arcuat ascendent (LISTGARTEN) 11. Conț inutul spaț iului periodontal.
Componentele desmodontiului sunt: substanta fundamentală, celule, fibre, vase si nervi Celulele Celulele din desmodonliu au functia principala de meninere a sistemului fibrelor ligamentului periodontal prin sinteză de noi fibre si remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodontiului se disting: Celulele mezenchimale nediferentiate, dotate cu un inalt potential de transformare In celule ca: fibroblasti, cementoblasti si osteoblasti. Ele joaca un rol esential In
procesele de structurare normală desmodontiului, cementului si osului alveolar. De asemenea, participa alături de alte sisteme reparatorii in fenomenele de regenerare după interventii chirurgicale asupra parodontiului marginal. 12. No iune de rezorb ie i apozi ie osoasă, celulele participante în aceste procese contraverse.
Resorbț ie osoasă = scăderea consisten ț ei osului, prin pierderea conț inutului său mineral sau organic.Se realizează prin celulele osteoclaste situate in depresiuni ale suprafetei osoase denumite lacune HOWSHIP dar poate fi si prin actiunea cel. macrofage si osteocite. NR. si activitatea osteoclastelor cresc sub influenta hormonului paratiroidian si dihidroxicolecaciferol. si scad sub actiunea calcitoninei.
Apozitie- Depunere prin adăugare de straturi. Fibroblaști, cementoblaști, osteoblaști ( joacă rol important in procesele de structurare normală a desmodontiului, cementului si osului alveolar, și in procesele de regenerare după interventii chirurgicale asupra parodontiului m arginal) 13. No iune de fibre periodontale sau ligamentul periodontal a paradon iului profund de sus inere. Grupurile principale de fibre periodontale. Ligamentul parodontal este testul ce inconjoara radacina dintelui si o leaga de osul alveolar. Fibrele principale ce intra in alcatuirea ligamentului sunt formate din colagen de tip I ce este sintetizat de fibroblaste. Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal 1 Fibrele crestei alveolare, usor oblice, se intind de la marginea osului alveolar spre cementul radicular, sub epiteliul jonctional. 2. Fibrele orizontale sunt dispuse în unghi drept fata de axul longitudinal al dintelui, de la
creasta alveolară la cementul radicular 3 Fibrele oblice unt cele mai numeroase si constituie suportul principal de sustinere a dintelui în
alveolă. Se întind de la osul alveolar spre cement, unde se inseră mai apical decât pe os 4 Fibrele apicale se intind radiar, oblic sau chiar vertical de la vârful rădăcinii la osul înconjurător. 14. No iune de jonc iune dento-gingivală i an gingival. Date topografice. Sant gingival- Este spatiul situat intre supratata dintelui si epiteliul sulcular care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pana la epiteliul jonctional. Șantul gingival este delimitat de - peretele intern, dentar; - peretele extern, gingival; - baza santului, conturul coronar al epiteliului jonctional. Adancimea șantului gingival, masurata clinic cu o sonda parodontala, variaza in mod normal intra 1 și 3 mm, fiind in medie de 1,8 mm. Adancimea cllnica a șantului gingival nu corespunde cu adincimea histologica. Aceasta fiind mai mare Jonctiune dento-gingivala – jonctiunea dintre smalt dentar si gingie care se formeaza in procesul de eruptie in urma fuziunii epiteliului adamantin redus si epiteliul oral. 15. Structura epiteliului jonctional si epiteliului santului gingival. Epiteliul jonctional- Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dentogingivale. Epiteliul jonctional se extinde in directie apicala de la nivelul portiunii celei mai declive a santului gingival si formeaza un manșon in jurul dintelui care, in condilii normale, poate fi localizat: - numai pe smalt; - pe smalt si pe cement; - numai pe cement in functie de stadiul de eruptie normala a dintelui sau de retractie gingivala prin fenomene de involuț ie.
Grosimea in plan transversal a epiteliului jonclional este de numai 3-4 straturi de celule in copilarie, dar poate creste cu varsta la 10-20 de straturi. Pe masura ce se extinde spre apical, epiteliul jonclional se reduce in grosime ajungand la 3-4 straturi. In plan vertical, inaltimea epiteliului jonctional variaza intre 0,25 si 1,35 mm (GLICKMAN). Din punct de vedere structural, epiteliul jonctional este singura componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale, cate una pe fiecare fata: - lamina bazala: externa care se constituie ca lamina bazala a epiteliului sulcular si se conecteaza cu tesutul conjunctiv subiacent; - lamina bazala: interna care fixeaza epiteliul jonclional direct pe suprafala dintelui.
Epiteliul santului gingival - epiteliul care acoperă peretele moale al santului gingival, este slab keratinizat, sau chiar nekeratinizat.
16. Formarea joncț iunii dento-gingivale și a șanț ului gingival. In cursul eruptiei dentare , coroana cu smaltul definitiv format este acoperita de epiteliul adamantin redus ( format dintr-un strat : intern cu ameloblasti fara activitate mitotica; si un strat extern care-si mentine capacitatea de inmultire). Atunci cind dintele perforeaza epiteliul oral , se apropie de epiteliul adamantin redus cu care fuzioneaza si se reflecta spre coroana dintelui, forminduse peretele moale al santului gingival. Epiteliul jonctional fiind produsul proliferarii celulare din stratul extern al epiteliului adamantin redus. 17. Rolul erupț iei dentare în formarea șanț ului gingival. datorita eruptiei dentare are loc formarea santului gingival eruptia dentara pasiva determina nivelul proiectarii santului gingival: - pe smalt - pe smalt si cement , baza fiind pe smalt - pe cement - la nivelul jonctiunii smalt-cement 18. Noț iune de peliculă și cuticulă. Modul de aderenț ă a epiteliului către dinte. Epiteliul jonctional adera de dinte in mod direct sau prin intermediul unor pelicule sau cuticule. Sunt ipoteze privind prezenta unor invelisuri de natura: Endogena: - pelicula - fiind matricea suprafetei smaltului incomplet mineralizata - resturi de epiteliu adamantin redus - cementul afibrilar coronal - cuticula dentara - fiind o ingrosare excesiva a laminei bazale Exogeneza: - microbiana - salivara - hematica - alimentara Cuticula-strat subtire si rezistent care acopera si protejeaza suprafata unei celule epiteliale(ingrosare excesiva a laminei bazale a acestuia) Pelicula-sub forma unui film acelular ea se formeaza pe suprafata curata dentara ca rezultat al unei absorbtii selective a unor glicoproteine salivare
-exercita un rol protector=prin intirzierea demineralizarii smaltului dur -rol distructiv-prin favorizarea fixarii bacteriilor orale ce genereaza placa bacteriana(matrice superficiala a smaltului incomplet mineralizat)
19. Lichidul șanț ului gingival. Compoziț ia chimică și proprietăț i. Lichidul santului gingival - prezinta un exudat inflamator ce provine in cantitati mici , continuu , din venulele corionului gingival , situat sub epiteliul sulcular. ( produs ca urmare a unui mecanism local de aparare activa ) Compozitia chimica : compozitie organica: ( elemente celulare ; aminoacizi; albumine; proteine ; alfa 1, alfa 2, beta si gamaglobuline IgA, IgG, IgM; fibrinogen; glucide; enzime lizozomale; enzime: fisfataza acida, alcalina) compozitie anorganica: electroliti Ca, P, Mg, Na, K Proprietati: -indepartarea mecanica din santul gingival a materialului fluid sau sub forma de particule straine , unele cu actiune antigenica si efecte agresive -activarea adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice -activarea antimicrobiana complexa prin anticorpi, factori antimicrobieni, leucocite viabile. cresterea fluxului de lichid si de eliminare a acestora se incepe la citeva minute dupa depistarea sau insinuarea de microbi ; cresteri ale volumului de lichid gingival se constata: dimineata, in cursul masticatiei , in masaj gingival , prin periaj , in sarcina, in urma folosirii contraceptivelor, in cursul inflamatiei gingivale , in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical .
20. Metode de colectare a lichidului gingival. Raportul cantitativ a lichidului gingival în normă și stări patologice. Metodele de colectare a lichidului gingival: cu hirtie absorbanta introdusa in santul gingival cu capilare: se introduce capatul unui tub capilar in sant si se ridica lichidul gingival, ca in orice tub capilar Rapoartele cantitative a lichidului gingival: in norma: 6-11 ml in stari patologice : la fumatori scade cantitatea lichidului gingival
21. Importanț a clinică a joncț iunii dento-gingivale și a șanț ului gingival. Jonctiunea dento-gingivala asigura legatura dintre dinte si gingie, astfel nu permite patrunderea bacteriilor in corionul gingival, survenind in calitate de bariera.
Lichidul gingival are rol de diluare si spalare a substantelor din santul gingival, are rol de aparare realizat prin imunoglobuline, peroxidaze, lizozomi. Santul gingival , profunzimea si latimea lui este un indiciu al sanatatii sau afectiunilor parodontale .
22. Șanț ul gingival. Noț iune.Delimitarea șanț ului gingival, profunzime. Santul gingival - este spatiul intre suprafata dintelui si epiteliul sulcular , care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pina la epiteliul jonctional . Delimitarea santului gingival : intern - dentar extern - gingival baza - conturul coronar al epiteliului jonctional Profunzimea santului gingival : masurata clinic cu o sonda parodontala variaza : in mod normal 1-3 mm in medie 1,8 mm
23. Conț inutul șanț ului gingival. Originea lichidului gingival. Santul gingival - este spatiul intre suprafata dintelui si epiteliul sulcular , care captuseste marginea gingivala de la creasta acesteia pina la epiteliul jonctional . Delimitarea santului gingival : intern - dentar extern - gingival baza - conturul coronar al epiteliului jonctional Profunzimea santului gingival : masurata clinic cu o sonda parodontala variaza : in mod normal 1-3 mm in medie 1,8 mm Lichidul santului gingival - prezinta un exudat inflamator ce provine (are origine) in cantitati mici , continuu , din venulele corionului gingival , situat sub epiteliul sulcular. ( produs ca urmare a unui mecanism local de aparare activa ) 24. Vascularizaț ia parodonț iului marginal. Mandibula: artera alveolara inferioara + ramurile ei : a. mentoniera
a. sublingula a. bucala a. faciala Maxila: artera alveolara superioara + ramurile ei : a. alveolara superioara anterioara a. alveolara superioara posterioara a. infraorbitala a. palatina In interiorul corpului mandibulei si maxilarului , arterele alveolare trimit colaterale care prin anastomoze formeaza plexul subalveolar si plexul interalveolar. Plexul subalveolar- sursa arteriolelor periodontale ascendente sau longitudinale care au un traiect arcuat pe linga apex si ascendent in desmodontiu Plexul interalveolar- situat in septurile interdentare trimite ramuri oblice si transversale care perforeaza lamina cribriforma si prin anostomoza cu arteriolele periodontale ascendente formeaza plexul vascular periodontal Gingia este vascularizata in trei surse : plexul periostal plexul interalveolar plexul periodontal Arteriolele din plexul interalveolar strabat corticala externa a osului alveolar si ajung la gingie prin ramuri arcuate si tangentiale la suprafata crestei alveolare. Aceste vase principale dau
arteriole terminale pentru mucoasa cu dispozitie “ in palisada” . Vascularizarea gingiei in sectiune verticala: versantul extern- spre marginea gingivala libera versantul intern - spre dinte si epiteliul jonctional prezinta un plex cervico-gingival continuind cu plexul periodontal
25. Inervaț ia parodonț iului marginal. Filamentele nervoase aferente si eferente formatiunilor senzitive si senzoriale ale parodontiului marginal urmeaza de regula calea vaselor, ce formeaza complexe neuronale, ghidate si sustinute de fascicule de tesut conjunctiv. Mandibula: nervul alveolar inferioar + ramurile lui : n. mentonier n. sublingul n. bucal n. facial Maxila: nervul alveolar superioar + ramurile lui :
n. alveolar superioar anterioar n. alveolar superioar posterioar n. infraorbital n. palatin Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigura inervatia senzoriala. Fibrele nervoase patrund in desmodontiu prin zona periapicala si prin orificiile laminei dure, dupa ce pierd teaca de mielina , se termina prin 4 tipuri de formatiuni : terminatii nervoase libere - pentru stimuli nervosi terminatii nervoase fuziforme- localizate la apex terminatii nervoase tip RUFFINI si KRAUSE - in zona apicala terminatii nervoase ondulate - in regiunea mijlocie a desmodontiului
26. Noț iune de leziuni parodontale. Metodologia examenului clinic și interpretarea examenelor paraclinice în diagnosticul afecț iunilor parodontale. Leziuni parodontale - afectiunile parodontale reprezina infectarea tesuturilor ce sprijina dintii. Bolile parodontale ataca exact in santul gingival producind leziuni dintelui si tesutului . Metodologia specifica de examinare a parodontiului marginal este necesara pentru stabilirea diagnosticului de imbolnavire , a stadiului de evolutie in vederea elaborarii unei strategii de tratament eficient si de urmarire in timp a rezultatelor. Obiectivele se obtin prin inscrierea datelor
rezultate din examinare in “ foaia de observatie a bolnavului parodontopat” Etapele principale sunt: anamneza examenul clinic obiectiv examenul complementar / paraclinic Anamneza- reprezinta prima etapa a examinarii, bazinduse pe intrebari si interpretarea raspunsurilor date de bolnav , precum si observatii asupra acestuia. Stabileste primul contact dintre medic si pacient . Metodologia examenului clinic: inspectie : ( examenul exobucal ; functional: mobilitate, starea gingiilor, ocluzia; mucoasa:culoare, volum, nivelul de atasare fata de dinti , aderenta; dintii: starea, nr; ) palpare - pungilor parodontale cu instrumentar specializat: sonde de parodontometrie si sonde exploratorii parodontiul marginal superficial : retracta gingivala; palpatia gingivala netraumatica parodontiul marginal de sustinere: mobilitatea dentara; gradul de retractie gingivala testul de percutie testul la solicitare dentara prin presiune Metodologia examenului complementar: evidentierea placii bacteriene examenul modelelor de studiu examenul radiologic
examenul tomodensitometric mobilometria instrumentala plestimografia fotografia fotogrametria, holografia histometria teste biochimice teste microbiologice determinarea valorilor unor constante biologice
27. Circumstanț ele etiologice locale și generale ale parodontopatiilor marginale cronice. a) Factori locali: -cauzali: placa bacteriana - starea si produsele metabolismului in placa bacteriana si depunerile albe moi -favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzala, cariile dentare, edentatia, anomaliile dento-maxilare, parafunctii, obiceiuri vicioase, factori iatrogeni, alti factora locali. b) Factori generali, sistemici- ce dirijeaza metabolismul tesuturilor cavitatii bucale: endogeni: scaderea imunitatii, dereglari metabolice, afectiuni generale, dereglari neurovasculare exogeni :stres, intoxicatii, ecofactori nefavorabili c) Factori bioenergoinformationali : dereglari bioenergice
28. Rolul igienii cavităț ii bucale în producerea îmbolnăvirilor parodontale. Factorul cel mai important in epidemiologia bolii parodontale din punct de vedere al profilaxiei este igiena bucala. In absenta acesteia sau in conditii nesatisfacatoare de iginea gingivo-dentara placa bacteriana se depune si se mentine pe structurile superficiale ale parodontiului marginal , imbolnavirea de tip inflamator se instaleaza si in absenta tratamentului antimicrobian, evaluarea progresiv prin afectarea si structurilor profunde , de sustinere , pina la pierderea dintilor, boli parodontale si gingivale , boli sistematice cauzate de focare de infectie dentara.
29. Noț iune de placă bacteriană dentară. Compozi ț ie. Placa bacteriana dentara- agregare bacteriana aderenta de suprafata dintilor , care nu poate fi indepartata prin jet de apa saau simpla clatire. Depozit moale ca formeaza un biofilm ce adera nu numai la suprafetele dentare dure, dar si de celelalte structuri : mucoasa bucala, proteze, implante. Formarea placii bacteriene incepe de la o ora dupa periaj si realizeaza o acumulare maxima dupa circa 30 de zile , in functie de influenta unor factori ca: alimentatie igiena bucala
incongruenta dento-alveolara cu inghesuire ocluzia deschisa malpozitii dentare Structura placii bacteriene , matrice dentare este complexa in continua schimbare si este formata din: agregate bacteriene celule fagocitare produse de metabolism celular celule epiteliale descuamate proteine salivare si serice Compozitia placii bacteriene cuprinde 70-80% bacterii cu 200-400 specii diferite, care formeaza un continut de circa 10*8 microorganisme, printre care se afla se asemenea : mycoplasme, protozoare si fungi , dar intr-un procent mai mic .
30. Etapele formării plăcii bacteriene dentare. Formarea peliculei La aproximativ dupa o ora dupa spalarea dintilor, pe suprafata dintilor incepe depunerea unui depozit organic de saliva, alcatuind pelicula. Mecanismul acesteia este explicat prin absorbtia proteinelor salivare pe suprafata hidroxiapatitei, datorita interactiunii electrostatice dintre ionii de calciu si gruparile de fosfat cu macromolecule salivare incarcate de sens contrar. 2) Aderenta si atasarea bacteriana La scurt timp dupa formarea placii, un nr de coci , celule epiteliale si polinucleare adera de suprafata ei, crescind prin atasare si colonizare bacteriana. Mecanisme: -aderenta prin mecanism electrostatic- bacteriile la suprafata au o incarcatura electrostatica negativa ca si pelicula , impreuna cu cationii de Ca cu dubla legatura pozitiva se intermediaza o legatura pe suprafata peliculei -aderenta prin mecanisme hidrofobe - unele bacterii orale au o suprafata hidrofoba , datorita acidului lipoteichoic din structura peretelui bacterian -aderenta prin structuri bacteriene specializate - bacteriile prezinta: pili, fimbrii, structuri gram pozitiv ce adera de suprafata dintilor . ex: streptococus sanguis, streptococus oralis, Neisseria.
bBacteriile filamentoase si streptococii la lipire au aspect de “ stiulete de porumb” -aderenta prin receptori de suprafata specifici si enzime - pe suprafata bacteriei sunt situsuri biochimice = adezine, ce elaboreaza enzima GTF (glicoziltransferaza) formind o colonizare bacteriana 3) Multiplicarea bacteriana, formarea matricei ( maturarea placii) Dupa o aderare bacteriana se formeaza o acumulare , urmata de crestere si multiplicare bacteriana , care elibereaza metaboliti de natura organica si anorganica cu numeroase legaturi realizinduse matricea interbacteriana. Continutul fiind complex: glucide, proteine, lipide, substante cu actiune toxica, substante anorganice. Formarea matricei, maturarea placii dentare se realizeaza printr-o serie de factori bacterieni, dar si prin factori legati de organismul gazda ce permit cresterea placii prin atasarea de noi bacterii si coagregarea lor.
31.Mecanismele de patogenitate bacteriană în boala parodontală. Mecanisme directe: actiunea nociva a bacteriilor ce tin de structura celulara a acestora, invazia tesuturilor, producerea de exotoxine,eliberarea endotoxinelor, elaborarea de enzime cu rol de agresiune asupra componentelor tisulare adiacente. Mecanisme indirecte: raspunsul imunologic al gazdei, ce incearca sa apere fata de agresiunea bacteriana,mecanisme care insa pot deveni ele insele factori de agravare si progresie ai leziunilor parodontale..Elibereaza metaloproteinaza, citokine, prostaglandine: factori proinflamatori. 32. Mijloace de eviden iere i îndepărtare a plăcii bacteriene. Evidentierea placii cu ajutorul revelatorilor de placa: albastru de metilen 2%,solutie de violet de gentiana 2%,solutie de albastru de foluidina 1%,solutie de tinctura de iod,solutie dis-plaque,solutie hematoxilina,eritrozina,comprimate.Indepartarea placii se efectueaza prin periaj profesional. 33.Placa bacteriană supra si subgingivală. Metabolizmul plăcii bacteriene. Placa bacteriana supragingivala se localizeaza pe toata suprafata dintelui, flora microbiana este aeroba si gram pozitiva, sunt prezenti coci, bacili, filamente, fusobacterii. Este supusa direct mecanizmelor de dezagrigare si igienii bucale. Placa bacteriana subgingivala: sub marginea gingivala libera, flora microbiana anaeroba, gram negativ, nu este supusa mecanismelor de dezagrigare, nu este posibil accesul direct la periaj, este implicata in boli parodontale. Metabolismul este influentat de dieta, aportul de carbohidrati determina cresterea proceselor fermentative cu scaderea ph-ului ceea ce favorizeaza dezvoltarea bacteriilor producatoare de acid uric: unele specii de streptococi, lactobacili. Germenii aerobi, streptococii, lactobacilii, multiplicati la ph acid, duc la un consum exagerat de oxigen si determina acumulare de; anioni, superoxid, peroxid de hidrogen, produsi toxici pentru membrana celulara si enzime bacteriene, creiind astfel conditii de anaerobioza favorabile dezvoltarii speciilor strict anaerobe.
34.Rolul plăcii bacteriene în declan area proceselor carioase. -Concentratia unui numar imens de bacterii pe o suprafata mica(cele mai numeroase acidogene),streptococul mutans si lactobacili,demineralizeaza dintele -Placa matura are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din raportul alimentar producind acizi organici,ce asigura scaderea pH-ului. 35.Tartrul dentar. Compozi ia tartrului dentar. Tartrul dentar reprezinta un complex organo mineral aderent de suprafata dentara sau alte structuri solide orale,lucrari protetice,aparate ortodontice,rezultat din mineralizarea placii bacteriene. Compozitia: Tartrul supragingivaleste format in proportie de 70-90% din componente anorganice: compozitie anorganica: fosfat de calciu- 75,9%; carbonat de calciu3,1%,fosfat de magneziu,cantitati minime de sodiu,zinc,strontiu,brom,cupru,mangan,aluminiu,siliciu,fier,aur,tungsten.Componentele anorganice ale tartrului supragingival au o structura cristalina dispusa in 4 forme:hidroxiapatita,witkoloita,fosfat octocalcic,brusita. Tartrul subgingival are o compozitie similara cu a tartrului supragingival,dar cu unele particularitati:un raport calciu-fosfor mai crescut;un continut crescut de sodiu;mai multa witlokita,mai putina brusita si fosfat octocalcic. Continut organic:componente proteice(6-8%);lipide(0,2%),ca lipide neutre,fosfolipide,acizi grasi,colesterol;carbohidrati(29%):glucoza,galactoza,galactozamine.Mai contine si formatiuni viabile cum sunt:celulele epiteliale descuamate,leucocite,microorganisme diferite. 36.Formarea tartrului dentar. Rolul dietei în formarea tartrului. Se formeaza pe structurile placii dentare preexistente,care sufera un proces de mineralizare.Aceasta incepe,in mod obisnuit,din prima zi de depunere a placii bacteriene,chiar din primele 4-8ore si reprezinta 50% dupa doua zile,realizind o calcifiere de 60-90% dupa 12 zile.Ritmul de formare a tartrului dentar depinde de:localizarea dintelui,variatiile individuale ale fluxului salivar,natura alimentelor si particularitatile masticatiei si consta intr-o crestere zilnica medie de 0,10-0,15% in greutate fata de cantitatea de reziduu uscat din tartrul depus anterior.Dupa 4-6 luni de la initierea depunerii,se obtine un nivel maxim de acumulare,dupa care formarea tartrului regreseaza,fiind impiedicata de actiunea mecanica a alimentelor,deplasarile partilor moi,utilizarea dentifricelor. Rolul dietei: -deficienta vitaminelor A B6 si PP duce la formarea tartrului;de asemenea consumul alimentelor bogate in Ca, fosfor, bicarbonat, proteine, glucide. -Aportul de acid ascorbic (vit C) din alimente scade continutul de tartru dentar. 37.Rolul tartrului dentar în declan area afec iunilor parodontale. Tartrul dentar este un factor favorizant al inflamatiei parodontale,prin faptul ca exercita un rol mecanic de mentinere a placii bacteriene in contact strins,chiar iritant,prin cresterea sa in volum,cu tesuturile parodontiului marginal,si impiedica,in unele zone,accesul mijloacelor de curatire artificiala si de autocuratire a placii bacteriene. Tartul dentar reprezinta prin aceasta,un important factor patogen cu caracter favorizant in producerea bolii parodontale. 38.Con inutul organic i anorganic al tartrului dentar.
Compozitia: Tartrul supragingival este format in proportie de 70-90% din componente anorganice: compozitie anorganica: fosfat de calciu- 75,9%; carbonat de calciu3,1%,fosfat de magneziu,cantitati minime de sodiu,zinc,strontiu,brom,cupru,mangan,aluminiu,siliciu,fier,aur,tungsten.Componentele anorganice ale tartrului supragingival au o structura cristalina dispusa in 4 forme:hidroxiapatita,witkoloita,fosfat octocalcic,brusita. Tartrul subgingival are o compozitie similara cu a tartrului supragingival,dar cu unele particularitati:un raport calciu-fosfor mai crescut;un continut crescut de sodiu;mai multa witlokita,mai putina brusita si fosfat octocalcic. proteice(6-8%);lipide(0,2%),ca lipide Continut organic:componente neutre,fosfolipide,acizi grasi,colesterol;carbohidrati(29%):glucoza,galactoza,galactozamine.Mai contine si formatiuni viabile cum sunt:celulele epiteliale descuamate,leucocite,microorganisme diferite. 39 Teorii asupra mineralizării tartrului dentar. 1Mineralizarea urmeaza cresteri locale a gradului de saturatie a ionilor de calciu si fosfor si se realizeaza prin urmatoarele mecanisme mecanisme: -cresterea Ph salivar; -precipitarea proteinelor; -teoria actiunii fosfatazei; -teoria actiunii esterazei 2 teoria mineralizarii in focare mici, care se unesc intre ele 3 teoria sedimentarii:se bazeaza pe capacitatea unor microorganisme din placa bacteriana de a forma cristale intracelulare de apatita 40. No iune de detartraj. Principii generale de instrumentare. Detartrajul este o manopera prin care se realizeaza indepartarea placii bacteriene, a tartrului supragingival si a tartrului subgingival de la nivelul suprafetelor dentare naturale si artificiale. Detartrajul supragingival se realizeaza cel mai bine cu seceri,chiurete de detartraj, ultrasunete. Detartrajul subgingival se face cu chiurete universale sau special de detartraj. De asemenea, pile sau razuse subgingivale, sapaligi si cu ultrasunete, dar In acest ultim caz numai pana la 3-4 mm profunzime de la marginea gingivala libera. Detartrajul subgingival si chiur etajul r adicular se realizeaza cel mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specific suprafelelor radiculare. Alegerea instrumentarului de detartraj este decisiva pentru reusita acestuia cu minimum de efort, timp si deplasare a partilor active, care trebuie sa fie eficiente in zonele subgingivale, interdentare si interradiculare accesibile si sa fie compatibile curburilor coronare si radiculare. 41.Metode de detartraj (manual,ultrasonic,sonic). Instrumentarul pentru detartraj: - instrumente de examinare: sonde de parodontometrie si sonde exploratorii; - instrumente de detartraj si chiuretaj radicular: seceri, sapaligi, pile sau razuse, chiurete; - instrumente de netezire fina si lustruire a suprafetelor dentare dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit.
Detartajul manual se efecteaza cu intrumente manual: seceri, sapaligi, pile, razuse, chiurete. El se efectueaza intr-un timp mai indelungat si ca dezavantaj putem mentiona ca pacientul simte durere in timpul efectuarii detartrajului. De aceea el in prezent este efectuat mai rar, prioritate
avind cel ultrasonic. Dar este indicat in cazul depunerilor mari de tartu ce e mai greu de indepartat deodata cu ultrasunet. Detartrajul ultrasonic Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate Inlocui In totalitate. Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul supragingival si, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub marginea gingivara libera. Exista doua principale tipuri de aparate de detartraj cu ultrasunete: - aparate bazate pe efectul piezoelectric; - aparate magnetostrictive. Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale: 1. generatorul electric, care produce energie de inalta frecventa; 2. piesa de mana si partea terminala activa; 3. sistemul de racire cu apa; 4. dispozitivul de pornire-oprire. Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiac purtatori de stimulator cardiac Indicaliile detartrajului cu ultrasunete: 1. Tartru supragingival. 2. Petele colorate depuse pe suprafata smaltului. 3. Tartrul din santul gingival sau din pungile parodontale superficiale,de 3-4 mm." Detartrajul cu ultrasunete prezinta avantaje fata de detartrajul manual cu instrumente clasice si, de aceea, este indicat si in urmatoarele situatii: 4. In gingivostomatita ulcero-necrotica (GSUN), pentru indepartarea grosiera a depozitelor mari de tartru, cu blandete, pentru a nu aceentua durerile .5. La bolnavii hemofilici si In formele de parodontite acute hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, datorita traumatismului gingival mult mai redus decat In cazul detartraJului cu instrumente clasice. 6. In fazele incipiente de imbolnavire: gingivita cronica si parodontita marginala cronica superficiala, pentru actiunea eficienta,netraumatica. 7. In cursul interventiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor depozite foarte aderente de tartru subgingival. Netezirea suprafetelor radiculare prin indepartarea cementului necrotic se realizeaza mai bine cu instrumentar manual decit cu ultrasunete.
Contraindicatiile detartrajului cu ultrasunete 1. Bolnavi cu boli, infectioase, contagioase. 2. Pacienti cu reflexe de voma exagerata. 3. Hiperestezie dentinara accentuata. 4. Copii mici. 5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker) in cazul aparatelor magnetostrictive
Avantajele detartrajului cu ultrasunete 1. Mijloc de detartraj modern, eficient, ergonomic. 2. Actiune mai putin traumatizanta asupra structurilor dentare si gingivale, cand este folosit in mod corespunzator. Posibilitatea de a fi folosit In afectiuni gingivale acute, la hemofilici, in cazul fragilitalii capilare. 3. Indepartarea depozitelor pigmentate de pe suprafelele dentare. 4. Bine suportat, nedureros la persoane adulte
Dezavantajele detartrajului cu ultrasunete
1. Vibraliile puternice, aplicate timp indelungat, perpendicular pe suprafala dentara, pot produce desprinderi ale prismelor de smalt si dislocari ale cementului. 2. Vibraliile puternice in santul gingival pot produce desprinderea epiteliului jonctional si a ligamentelor supraalveolare, in special la copii si tineri in perioada de crestere. 3.Durerile hiperstezice sunt,uneori greu de suportat de pacienti,de la inceput sau dupa utilizari repetate ale detartrajului cu ultrasunete 4.Sub actiunea vibratiilor produse de ultrasunete,partea metalica poate disloca obturatii metalice sau nemetalice,fatetele de acrilat insuficient ancorate pe suportul metalic al unor coroane sau punti 5. Jetul de apa proiectat pe dinte si gingie se imprastie intr-un nor fin care poate antrena, in microclimatul cabinetului, particule mici de detritus organic cu microbi patogeni. 6. Jetul de apa reduce buna vizibilitate in aria de detartraj 7.In timp,rezistenta la solicitarile vibratorii intense ale metalului din care este confectionata partea activa a instrumentului scade pina la fracturarea virfului,ce poate fi proiectat in faringe si inghitit.
DE TARTRAJUL SONI C Exista instrumente de detartraj asemanatoare eu cele actionate de ultrasunete, dar care sunt antrenate de un jet puternic de aer, fiind Jet de aer amplasate in locul piesei de turbina. Avantajele detartrajului sonic: - pret de cost mai mic decat al aparatului cu ultrasunete; - volum redus; - aplicare si indepartare usoara' - consum redus de energie. este antrenat de jetul de aer; - vibratii de intensitate mai redusa, mai bine suportat de pacienti,
Dezavantajele: - are 0 singura treapta de putere; vibratiile sunt de 2.000-6.500 cicli pe secunda; - eficienta mai redusa decat a aparatului cu ultrasunete. 42.Detartrajul manual (instrumentar de detartraj,tehnica detartrajului). Instrumentarul pentru detartraj: - instrumente de examinare: sonde de parodontometrie si sonde exploratorii; - instrumente de detartraj si chiuretaj radicular: seceri, sapaligi,pile sau razuse, chiurete; - instrumente de netezire fina si lustruire a suprafetelor dentare dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit Cele mai dese instrumente folosite in detartrajul manual sunt: -secerile( anterioare pentru dintii frontali si posterioare pentru partile proximale a premolarilor si molarilor) - pilele sau razusele(pentru indepartarea tartrului de linga sau sub marginea gingivala libera) -sapaliga(pt dintii frontali si pentru dintii laterali ) -daltile ( pentru zonele interdentare a dintilor frontali)-chiurete Gracey Tartrul trebuie sa fie indepartat prin dislocare pe cit posibil in bloc,instrumentele exercitind miscari de tractiune si de presiune paralel cu axul dintelui.Forta exercitata trebuie bine dozata pentru a disloca tartrul printr-o deplasare mica a instrumentului,ceea ce previne impingerea tartrului subgingival sau deraparea instrumentului in gingie si traumatizarea acesteia. Tehnica detartrajului: -se face anestezi locala -se detecteaza tartrul subgingival cu ajutorul unei sonde fine -se insera usor chiureta paralel cu axul dintelui
-unghiul de inclinare al lamei trebuie sa fie mai mare de 45* dar mai mic de 90* -se fac miscari scurte,ferme,de tip vertical,diagonal sau orizontal -dupa indepartarea tartrului subgingival este necesara si netezirea radiculara -se examineaza din nou suprafata radiculara cu sonde dentare fine -se face irigarea zonei instrumentate cu solutii de apa oxigenata,clorhexidina,in vederea eliminarii fragmentelor de tartru -periajul poate fi interupt 24 de ore. 43. Avantaje i dezavantaje în tehnica detartrajului manual. Complica ii ale detartrajului. Detartajul manual se efecteaza cu intrumente manual: seceri, sapaligi, pile, razuse, chiurete. El se efectueaza intr-un timp mai indelungat si ca dezavantaj putem mentiona ca pacientul simte durere in timpul efectuarii detartrajului. De aceea el in present este efectuat mai rar, prioritate avind cel ultrasonic. Dar este indicat in cazul depunerilor mari de tartu ce e mai greu de indepartat deodata cu ultrasunet. Complica ii ale detartrajului: luxaț ia/ expulzia dintelui în cazul dinț ilor cu mobilitate crescută; rănirea păr ț ilor moi în momentul derapării instrumentelor; apariț ia sensibilităț ii crescute; dislocarea sau fracturarea obturaț iilor de la nivelul coletului. 44. Indica ii i contraindica ii pentru detartrajul cu ultrasunet. Indicaliile detartrajului cu ultrasunete: 1. Tartru supragingival. 2. Petele colorate depuse pe suprafata smaltului. 3. Tartrul din santul gingival sau din pungile parodontale superficiale, de 3-4 mm." Detartrajul cu ultrasunete prezinta avantaje fata de detartrajul manual cu instrumente clasice si, de aceea, este indicat si in urmatoarele situatii: 4. In gingivostomatita ulcero-necrotica (GSUN), pentru indepartarea grosiera a depozitelor mari de tartru, cu blandete, pentru a nu aceentua durerile 5. La bolnavii hemofilici si In formele de parodontite acute hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, datorita traumatismului gingival mult mai redus decat In cazul detartraJului cu instrumente clasice. 6. Tn fazele incipiente de imbolnavire: gingivita cronica si parodontita marginala cronica superficiala, pentru actiunea eficienta, netraumatica. 7. Tn cursul interventiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor depozite foarte aderente de tartru subgingival. Netezirea suprafetelor radicu'lare prin indepartarea cementului necrotic se realizeaza mai bine cu instrumentar manual decit cu ultrasunete.
Contraindicatiile detartrajului cu ultrasunete 1. Bolnavi cu boli, infectioase, contagioase. 2. Pacienti cu reflexe de voma exagerata. 3. Hiperestezie dentinara accentuata. 4. Copii mici. 5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker) in cazul aparatelor magnetostrictive
45,46)Detartrajul ultrasonic Reprezinta un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu iI poate Inlocui In totalitate.
Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul supragingival si, numai In parte, tartrul subgingival, situat imedlat sub marginea gingivara libera. Au fost imaginate si folosite doua principale tipuri de aparate de detartraj cu ultrasunete: - aparate bazate pe efectul piezoelectric; - aparate magnetostrictive. Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale: 1. generatorul electric, care produce energie de Tnalta frecventa; 2. piesa de mana $i partea terminala activa; 3. sistemul de racire cu apa; 4. dispozitivul de pornire-oprire. Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac(pacemaker) Indicaliile detartrajului cu ultrasunete: 1. Tartru supragingival. 2. Petele colorate depuse pe suprafata smaltului. 3. Tartrul din santul gingival sau din pungile parodontale superficiale, de 3-4 mm." Detartrajul cu ultrasunete prezinta avantaje fata de detartrajul manual cu instruments clasice si, de aceea, este indicat si in urmatoarele situatii: 4. In gingivostomatita ulcero-necrotica (GSUN), pentru indepartarea grosiera a depozitelor mari de tartru, cu blandete, pentru a nu aceentua durerile 5. La bolnavii hemofilici si In formele de parodontite acute hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, datorita traumatismului gingival mult mai redus decat In cazul detartraJului cu instrumente clasice. 6. Tn fazele incipiente de imbolnavire: gingivita cronica si parodontita marginala cronica superficiala, pentru actiunea eficienta, netraumatica. 7. Tn cursul interventiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor depozite foarte aderente de tartru subgingival. Netezirea suprafetelor radicu'lare prin indepartarea cementului necrotic se realizeaza mai bine cu instrumentar manual dedit cu ultrasunete.
Contraindicatiile detartrajului cu ultrasunete 1. Bolnavi cu boli, infectioase, contagioase. 2. Pacienti cu reflexe de voma exagerata. 3. Hiperestezie dentinara accentuata. 4. Copii mici. 5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac (pacemaker).
Avantajele detartrajului cu ultrasunete 1. Mijloc de detartraj modern, eficient, ergonomic. 2. Actiune mai putin traumatizanta asupra structurilor dentare si gingivale, cand este folosit in mod corespunzator. Posibilitatea de a fi folosit In afecliuni gingivale acute, la hemofilici, in cazul fragilitalii capilare. 3. Indepartarea depozitelor pigmentate de pe suprafelele dentare. 4. Bine suportat, nedureros la persoane adulte
Dezavantajele detartrajului cu ultrasunete 1. Vibraliile puternice, aplicate timp indelungat, perpendicular pe suprafala dentara, pot produce desprind'eri ale prismelor de smalt si dislocari ale cementului. 2. Vibraliile puternice in sanlul gingival pot produce desprinderea epiteliului jonclional si a ligamentelor supraalveolare, in special la copii si tineri in perioada de crestere. 3.Durerile hiperstezice sunt,uneori greu de suportat de pacienti,de la inceput sau dupa utilizari repetate ale detartrajului cu ultrasunete
4.Sub actiunea vibratiilor produse de ultrasunete,partea metalica poate disloca obturatii metalice sau nemetalice,fatetele de acrilat insuficient ancorate pe suportul metalic al unor coroane sau punti 5. Jetul de apa proiectat pe dinte si gingie se imprastie intr-un nor fin care poate antrena, in microclimatul cabinetului, particule mici de detritus organic cu microbi patogeni. 6. Jetul de apa reduce buna vizibilitate in aria de detartraj 7.In timp,rezistenta la solicitarile vibratorii intense ale metalului din care este confectionata partea activa a instrumentului scade pina la fracturarea virfului,ce poate fi proiectat in faringe si inghitit. 49, 50)Chiurete parodontale. Clasificarea. Chiurete paradontale universale i speciale (chiurete GRACEY).
Chiurete parodontale sunt instrumentele cele mai eficiente in detartrajul subgingival,netezirea radacinei si chiuretajul tesutului de granulatie din pungile parodontale • Pot fifi: cu maner aluminiu, Inox, Universale, Short Type si Long Type;
• In varianta Short Type varful activ este mic si permite interventia in pungile parodontale adanci si inguste;
• Varianta Long Type are varful activ mai lung cu 3mm – ii permite patrunderea pana la fundul pungilor parodontale adanci; • Manerele din aluminiu sunt codate pe culori. Sunt doua tipuri principale de chiurete: - universale-sunt folosite pentru detartrajul supragingival(Barnhart 1/2 si 5/6; columbia McCall; Langer; Golden-Fox) -speciale-pentru anumite suprafete,sunt reprezentate de chiuretele GRACEY • Chiuretele Gracey “ profilactice” : sunt in numar de 4 (1 /2 , 3 /4, 5 / 6, 7 /8) care au partea pasiva mai scurta si rigida fifiind folosite pentru indepartarea tartrului supragingival/ • “ peste 5 sau dupa 5”-sunt in numar de 7 si au dimensiuni cu scopul de a patrunde in pungile mai adinci/ • “mini 5”-sunt in numar de 7,au acces mai facil in zonele de incongruenta dento-alveolara/ 51) Principii de ascutire si activare a instrumentelor de detartraj Ascutirea instrumentetor de detartraj Trebuie facuta, In principiu. de cate ori este nevoie, chiar Inainte si dupa fiecare folosire. Pentru ascutire se folosesc: - pietre Arkansas de forma dreptunghiulara, cilindro-conica, cu grade diferite de duritate; -Pietre India - un ulei special pentru ascutit, care retine si Inlatura particulele metalice rezultate; - un cilindru din material plastic, pentru testarea ascutirii instrumentelor. 52) Finisarea suprafetelor detartrate(surfasaj). Instrumente folosite pentru surfasaj. Surfasajul este o alta procedura prin care tartrul rezidual inglobat pe suprafata radiculara,si portiuni de ciment sunt indepartate pentru ca in final sa rezulte o suprafata curate,dura si neteda. Surfasajul radicular se realizeaza cu instrumente speciale numite chiurete dentare, si se realizeaza sub anestezie locala. La fel dupa detartraj, finisarea suprafetelor finisate se realizeaza cu cupe de cauciuc, periute montate. 53) Curatirea fina si lustruirea suprafetelor dentare dupa detartraj. Instrumente Curatirea fina si lustruirea suprafelelor dentare dupa detartraj se realizeaza prin mai multe modalitali:
Cupe de cauciuc simple sau separate In interior de lamele fine.Cupele de cauciuc umplute cu paste de lustruit sunt antrenate In rotatie de piesa de mana la care se adapteaza. Cupele de
cauciuc se aplica pe suprafelele vestibulare si orale ale coroanelor dentare. Folosirea necontrolata, cu viteza si apasare excesiva a cupelor de cauciuc. poate produce leziuni ale marginii gingivale si dislocari ale stratului de cement radicular, care, in regiunea cervicala, este foarte subtire. Periute montate, din plastic, In forma de palnie sau roata se adapteaza la piesa de mana in contraunghi sau la piesa dreapta. Peria in forma de palnie, incarcata cu pasta. de lustruit, se aplica in rotatie pe fetele vestibulare si orale si se deplaseaza aproximal atat cat le permite accesul interdentar. Suprafetele aproximale se curata fin si se lustruiesc cu: - discuri fine; - pene interdentare de lemn de balsa sau de portocal, mentinute intr-un dispozitiv de prindere; - benzi late de matase cerata. in toate situaliile, se folosesc paste de lustruit care contin particule fine de carbonat de calciu, carbonat de magneziu, piatra ponce, saruri de fluor, fluoruri de staniu cu efect desensibilizant dentinar, oxid sau silicat de zirconiu, aditivi, substante aromatizante (de menta, capsuni)si coloranli, glicerina. 54.TRATAMENTUL MEIDICAMENTOS IMPOTRIVA PLACll MICROBIENE Ca urmare a interesului redus sau inconstant al unor persoane pentru Indepartarea zilnica prin periaj a placii bacteriene, pentru prevenirea consecintelor acestei situatii, care duce In mod cert la inflamatie gingivala sau parodontala, au existat preocupari si continua sa se elaboreze o serie de medicamente cu actiune antiplaca. Acestea sunt Inglobate In dentifrice, ape de gura, tablete, guma de mestecat sau se prezinta sub forma de solutii sau geluri. Prin acest tratament medicamentos se urmareste: - Indepartarea placii existente; - prevenirea colonizarii microbiene a placii dentare; - prevenirea formarii tartrului ca urmare a calcifierii placii microbiene. Dintre antisepticele cu actiune eficienta chiar specific antiplaca se detaseaza: clorhexidina, sanguinarina, triclosanul. 55.Chiuretajul gingival. Indicatii contraindicatii, instrumentar utilizat, tehnica Se efectueaza in santul gingival si pungile gingivale false, fara a depasi, de regula, nivelul de insertie a epileliului jonctional
I ndicatii Chiuretajul gingival esle indica in: 1. Gingivite cronice cu micro ulceralii, pe perelele moale al santului ginqival si sangerari la cele mai usoare atingeri; 2. Gingivite cronice si, mai ales, in parodontite marginale cronice superficiale, cu pungi false, care nu cedeaza la tratament antimicrobian.
Contraindicatii: 1. Gingivite alergice; 2. Gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos.
Tehnica: -Anestezia este de contact sau prin infiltratie -Instrumentarul principal este reprezentat prin chiurete fine de tip GRACEY. Acestea se introduc cu blandete in santul gingival sau punga falsa si se retrag pe peretele moale, in timp ce cu mana opusa se executa o presiune moderata pe marginea gingivala libera si gingia fixa -Aceasta compresie digitala are rolul de a stabiliza gingia si de a permite chiuretei sa se incarce cu tesutul epitelial si de granulatie inflamat. -Tractiunile chiuretei se fac cu blandete, evitand posibilele dilacerari ale gingiei inflamate. -Santul gingival se spala cu ser fiziologic sau cu solutie de gluconat de clorhexidina 0,12% cu ajutorul unei seringi.
-Gingia se aplica pe dinte cu presiune moderata si poate fi protejata cu mese iodoformate afinate aplicate interdentar peste papilele interdentare sau se poate folosi un ciment chirurgical de protectie. -Chiuretajul gingival trebuie efectuat dupa detartraj si se completeaza prin chiuretajul radicular al eventualelor zone de ciment dezgolit, preferabil intr-o sedinta urmatoare. 56. Chiuretajul subgingival inchis.Indicatii, contraindicatii, instrumentar, tehnica Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de insertie a epiteliului jonclional.
I ndicatii: 1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adancime; 2. Pungi parodontale foarte adanci 3. Pungi parodontale adanci 4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor parodontale si de aparitie a abcesului parodontal marginal; 5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginaI la monoradiculari; 6. Fistule apico-gingivale; 7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afectiuni generale,unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala; 8. Recidive, dupa alte interventii chirurgicale.
Contraindicatii: 1. La nivelul bi- si trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca interventie singulara; 2. La dinti cu mobilitate crescuta si pericol de avulsie prin manevrele de chiuretaj. I nstrumentar. se includ toate instrumentele destinate indepartarii tesuturilor alterate, iar in cazul chiuretajului cu microlambouri papilare si instrumentarul de incizie si sectionare.
Tehnica: Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte,un sextant sau mai multi Exista doua variante de tehnica: 1. Chiuretajul in camp inchis, fara decolari gingivale, cand papila interdentara este lasata in pozitie deasupra limbusului alveolar si este tractionata pentru accesul instrumentului la pungile parodontale. Este o metoda cu eficienta redusa, fiind realizata in conditii de vizibilitate redusa si nu poate fi aplicata. decit la pungi cu adancimi mica,aflate in zone accesibile. 2.Chiuretajul deschis 57. Gingivectomia. Indicatii, contraindicatii. Tehnica operatorie. Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza: a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale b) gingia hiperplaziatA si pungile false sau adevarate subiacente. Gingivectomia este deci o interventie radicala, prin care se suprima, intr-o singura sedinta, suportul morfologic al bolii parodontale radical de tip distructiv sau proliferativ. Gingivectomia esta interventia cu cel mai inalt grad de eficienta terapeutica, dar care este urmata de sechele vizibile
I ndicatii: 1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenta ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator (sau, daca este chiuretat, nu se reacoleaza). 2. Abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare. 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii ingrosat, 4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern subtire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil si franjurat prin chiuretaj subgingival. 5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte intervenlii chirurgicale. 6. Hiperplazii gingivale de cauza microbiana, medicamentoasa si uneori, hormonala. 7. In abraziunile patologice excesive Gingivectomia este indicate in zona dintilor laterali si contraindicata in zona dintilor frontali.
Contraindicatii:
1. Gingivite alergice. 2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian. 3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoza (In absenta tratamentului bolii sistemice). 4. Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; In sarcina se recomanda temporizarea gingivectomiei pana dupa nastere. 5. Pungi parodontale osoase (se prefera lambouri). 6. Pungi parodontale adanci care depasesc linia (jonctiunea) mucogingivala. .
Tehnica: 1. Marcarea portiunilor celor mai declive ale pungilor parodontale se face cu o sonda parodontala gradata sau, mai bine, cu pensa CRANE-KAPLAN (fig. 133). 2. Incizia se face cu bisturiul cu lama nr. 15 3. Excizia gingiei se realizeaza cu instrumentul KIRKLAND 4. Detartrajul minutios al radacinilor expuse. 5. Chiuretajul radacinii. 6. indepartarea tesuturilor de granulatie: epitelial Si conjunctiv (mai voluminos), se face in toate cazurile. 7. Modelarea fina a conturului gingiei se face cu forfecute de plastie . Electrocauterizarea poate fi utilizata pentru corectarea conturului gingival de la inceput sau dupa incizia initiala. 8. Toaleta plagii se face cu ser fiziologic sau cu solutie de gluconat de cl0rhexidina 0,12%. 9. Protectia plagii se face cu cimenturi chirurgicale 58. Gingivoplastia. Indicatii special, contraindicatii. Timpi operatori. Gingivoplastia constituie interventia chirurgical ace insoteste o serie de manopere care urmaresc restaurarea morfologiei functionale a conturului gingival prin proceduri plastice: - excizia papilelor cu fenomene de staz ,excluse functional; - modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau clesti de plastie tisulara; - subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate. Exista si situatii speciale cand se impune a modelare intinsa a festonului gingival si repozitionarea cat mai aproape de coletul dentar al marginii gingivale reconturate chirurgical. Sa realizeaza astfel o interventie completa. In care gingivectomia este urmata. de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal,repozitionat spre coronar. Este evidenta combinarea elementelor de chirurgie parodontala care, din motive didactice, se trateaza in mod separat. I ndicatile de ordin special al gingivectomiei gingivo-plastice sunt: 1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-neerotica. 2. Fibromatoza gingivala cu Ingrosarea excesiv a marginii gingivale. 3. Descoperirea unor portiuni de radacina. In urma gingivectomie efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale.
Contraindicatii 1. Gingie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza la modelare plastica. 2. Involulii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un grup de dinti, din cauza gradului inalt de recidiva. Aici se aplica proceduri de chirurgie mucogingivala prin lambouri repozilionate lateral (ceea ceconstituie. de altfel, tot o plastie) sau prin grefe gingivale libere.
Tehnica: Anestezia se face prin intiltratie Cu bisturiul cu lama nr. 15 (preferabil) sau nr. 11,se realizeaza o incizie combinata: - intrasulcular, la nivelul marginii gingivale libere. daca nu prezinta o ingrosare fibroasa excesiva; - extrasulcular, pe versantul extern al marginii gingivale libere ingrosate Si la baza papilelelor interdentare excluse functional, de staza, hiperplazice, friabile. Incizia se face in bizou intern la 45 grade fata de planul orizontal.
Interdentar, incizia se completeaza cu bisturie de tip GOLDMAN-FOX sau cu forfecule de plastie. Se indeparteaza piesa gingivala nerecuperabila. ingrosata, fibroasa. cu pensa anatomica sau cu ajutorul unor instrumente de detartraj "grele" (gheara de detartraJ). Mucoasa gingivala restanta se decoleaza cu grija de periost Se indeparteaza, cu grija,tesuturile alterale Se sutureaza portiunea gingivala decolata In pozitie cat mai coronara, la coletul anatomic al dintelui Se sutureaza marginea caudala (apicala) a mucoasei alveolare a fundului de sac restant Periostul descoperil va fi protejal cu mese iodoformale, schimbate in primele trei zile, $i se va acoperi de epileliu in 12-14 zile. Firele de sUtura se scot la 7-8 zile.
59)Chiuretajul subgingival deschis Se realizeaza in pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de insertie a epiteliului jonclional.
I ndicatii: 1. Pungi parodontale mici, de 2-4 mm adancime; 2. Pungi parodontale foarte adanci 3. Pungi parodontale adanci 4. Pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a pungilor parodontale si de aparitie a abcesului parodontal marginal; 5. Ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginaI la monoradiculari; 6. Fistule apico-gingivale; 7. Pentru temporizarea extractiei la bolnavi cu afectiuni generale,unde nu se pot realiza interventii ample de chirurgie parodontala; 8. Recidive, dupa alte interventii chirurgicale.
Contraindicatii:
-
1. La nivelul bi- si trifurcatiilor radiculare, unde nu este eficient ca interventie singulara; 2. La dinti cu mobilitate crescuta si pericol de avulsie prin manevrele de chiuretaj. Tehnica Chiuretajului deschis:Este metoda de electie si consta din incizia intrasulculara cu bisturiul a papilelor interdentare pina la dinte sau osul alveolar urmata de indepartarea tesutului epitelial si conjuctiv subiacent inflamat si necrozat.Se creaza microlambouri papilare care favorizeaza accesul. detartraj si netezirea radacinilor cu cel putin o saptamana inainte de interventie dupa anestezie se practica cu bisturiul cu lama nr 15 , o incizie a papilelor interdentare pana la dinte sau osul alveolar,paralela cu suprafata interna a pungilor se indeparteaza tesutul de granulatie pana la oprirea sangerarii se chiureteaza cementul necrotic si osul alveolar moale pana in os sanatos tesutul de granulatie de pe fata interioara a microlambourilor se indeparteaza cu foarfeci de plastie mucozala dupa oprirea sangerarii se controleaza continutul pungii si se spala cu ser fiziologic in interiorul pungilor se introduc implante granulare de hidroxiapatita sau biovitroceramica dupa care se sutureaza microlambourile papilare de lungime medie se sutureaza interdentar iar sutura se indeparteaza la 5 - 7 zile in cazul exciziei papilei de la baza se aplica ciment chirurgical de protectie care se schimba dupa 3 zile 60) Frenotomii,frenectomii si frenoplastii. Metode de tratament.
Sunt interventii auxiliare necesare in chirurgie mucogingivala. Frenectomia reprezinta excizia frenului, cu ajutorul interventiei mucogingivale, si acoperirea zonei descoperite cu o grefa libera. Frenotomia reprezinta incizia la nivelul frenului, fara a – l exciza Frenoplastia reprezinta corectia sau remodelarea frenului prin chirurgie mucogingivala. Principalele interventii de chirurgie mucogingivala sunt: Grefele gingivale libere sunt folosite pentru cresterea zonei de gingie fixa, redusa de obicei, prin bride cu insertie inalta. (frecvente in zona caninului si premolarilor inferiori). Tehnici: Metoda se realizeaza in mai multi timpi: - desfiintarea pungilor parodontale, daca acestea exista, prin gingivectomie: - pregatirea zonei primitoare printr-o incizie orizontala de-a lungul jonctiunii mucogingivale si decolarea mucoasei subiacente care se sutureaza decliv, la periost lasand libera o suprafata a acesteia pentru a primi grefa; -pregatirea grefei care este recoltata cu bisturiul sau cel mai bine cu un mucotom, din zona neteda a mucoasei palatinale, situata aproape de coletul dintilor de pe aceeasi parte cu zona grefata de la mandibula; -aplicarea grefei peste zona denudata, sutura separata a marginii coronare si a capetelor laterale; protectia plagii cu mese de tifon sau ciment chirurgical aplicat cu grija, pentru a nu se insinua intre marginile grefei (in special, cea apicala, nesuturata) si z ona primitoare.
61.Noț iune de leziuni interradiculare. Clasificare. Reprezinta pierderea osoasa situata intre radacinile dintilor multiradiculari Clasificare:
In sens transversal: -gradul 1-1-3mm -gradul2-peste 3mm dar nu traverseaza -gradul3-traverseaza dintr-o parte in alta a radacinii In sens vertical(acest defect porneste de la regiunea furcatiei si ajunge pina la osul alveolar) -clasa A-pina la 3mm -clasa B-4-6mm -clasa C-peste 7mm
62.Leziuni interradiculare de gradul I (clasa I). -Implica pierdere minima de atasament, cea mai mare parte a osului interradicular intacta (pana la 1/3 din distanta V-O) -Nu sunt modificari radiografice -Intraoperator se observa pierdere osoasa minima 63.Leziuni interradiculare de gradul II (clasa II). -Liza osoasa interradicular atat orizontala cat si verticala -Mai exista os profund in defecte
-Radiografic nu se observa intotdeauna, in functie de cantitatea de os restanta in defect 64.Leziuni interradiculare de gradul III (clasa III). -Osul este pierdut pe intreaga grosime a furcatiei -Sonda trece complet dinspre vestibular spre oral -Radiografic se observa o radiotransparenta neta 65.Examenul local în viziunea aprecierii gradului de lezare a spaț iului interradicular (instrumentar). Clinic ne intereseaza din punct de vedere al planului terapeutic daca furcatia e complet deschisa(penetranta)sau daca este partiala invadabila. Apreciem daca sonda patrunde pina la 3mm(e grupa1) Daca patrundem mai mult de 3mm,dar mai ramine os si pe cealalta parte(grupa 2) Daca sonda trece pe partea cealalta avem furcatie de gradul 3 Masuratori clinice:PD,BOP,CAL,sondarea furcatiei 66.Analiza radiologică în diagnosticarea L.I.R. Leziunea interradiculara fiind o pierdere de substanta osoasa situata intre radacinile dintilor multiradiculari radiologic se manifesta printr-o zona radiotransparenta. Clasa 1-nu sunt modificari radiografice Clasa 2-radiografic nu se observa intotdeauna in functie de cantitatea de os restanta in defect Clasa 3-radiografic se observa o radiotransparenta neta 67.Tratamentul L.I.R. de clasa I. Detartraj-surfasajul radicular cu sau fara plastia zonei de furcatie. Chiuretajul-regiunea interadiculara trebuie sa fie facuta accesibila masurilor de igiena bucala.Debridarea leziunii prin chiuretaj-tratament de electie,iar suprafata creata permite conditii favorabile unei reatasari a mucoasei. 68.Tratamentul L.I.R. de clasa II. -Regenerarea tisulara ghidata -Aditie de grefe osoase sau materiale de substitutie osoasa
-Lambou repozitionat coronar -Grefa de tesut conjuctiv aplicata sub un lambou mucoperiostal peste zona de furcatie -Plastia zonei de furcatie -Amputatia radiculara sau corono-radiculara -Hemisectia cu pastrarea celor 2 radacini ale unui molar inferior -Tunelizarea -Extractia 69.Tratamentul L.I.R. de clasa III -Regenerare tisulara ghidata -Amputatia corono-radiculara -Hemisectia -Tunelizarea -Extractia 70. Recesiuni gingivale. Noțiune. Clasificarea recesiunilor gingivale. Recesiunea gingivala(retractia gingivala) reprezinta expunerea radacinilor dentare prin migrarea marginii gingiei catre apexul dintelui (partea terminala a radacinii). Tesuturile pot fi ferme, de culoare normala sau inflamate, in functie de cantitatea de iritanti prezenta. Gingia este, in general, fina si fragila, cu portiunea atasata absenta sau de inaltime redusa. Adancimea sulcus-ului gingival este, frecvent, in limite normale.
71.Clasificarea recesiunilor gingivale după Sullivan și Atkins. Sullivan si Atkins clasifica recesiunile in functie de morfologia leziunii si rapoartele acesteia cu linia muco-gingivala dupa cum urmeaza: clasa I - recesiuni profunde si late, clasa a II - recesiuni superficiale si late, clasa a III - recesiuni profunde si inguste. clasa a IV- recesiuni superficiale si inguste.
72.Clasificarea recesiunilor gingivale după Miller. Miller descrie 4 clase. Clasa I – recesiunea nu atinge linia muco-gingivala, tesuturile parodontale proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de acoperire este de 100%;
Clasa a II-a – recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gigivala, tesuturile proximale sunt integre, fara pierdere de atasament, prognosticul de acoperire este de 100%; Clasa a III-a – recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile proximale sunt usor afectate, prognosticul de reacoperire radiculara este moderat (reacoperire partiala). Clasa a IV-a - recesiunea atinge sau depaseste linia muco-gingivala, tesuturile proximale sunt sever afectate, prognosticul de acoperire rezervat.
73.Factorii cauzali și predispozanți în apariția recesiunilor gingivale. Factorii cauzali:
Boala parodontala, cel mai des incriminata, determina retractia generalizata a gingiilor, prin scaderea suportului osos care sustine gingia; anvergura retractiei este in legatura directa cu gravitatea afectiunii parodontale; Acumularea tartrului si placii bacteriene induce activarea mecanismului de aparare al gingiei – retragerea, inflamarea si sangerarea acesteia; Traumatisme auto - induse: periaj intempestiv, folosirea incorecta a scobitorilor sau a atei dentare; de asemenea, agresiunea repetata a gingiei cu un obiect dur – capatul unui creion sau piercing-urile; Forte ocluzale transmise inegal si necontrolat; Modificari de pozitie ale dintilor, ce ar presupune o lamela osoasa fina sau mai scurta, care nu sustine gingia; Un biotip parodontal fin, transmis genetic, ce presupune o fragilitate si finete gingivala si osoasa; Tratamente stomatologice incorect realizate: lucrari protetice, obturatii neadaptate sau crosete dentare in cazul protezelor partiale – acestea invadeaza spatiul gingiei si induc retragerea acesteia.
Factorii predispozanti:
Malpozitiile dentare Dehiscente si fenestratiile osoase Frenurile inserate aproape de marginea gingivala Convexitatile radiculare ale caninilor
74.Examenul radiografic ca mijloc de diagnostic al bolilor parodontale. Tipuri de radiografii realizate. Radiografia pungilor parodontale e indispensabil nu doar pentru precizarea diagnosticului si stabilirea planului de tratament dar si ca imagine de referinta pentru urmarirea evolutiei cazului in timp.Se poate aprecia patogeneza bolii,localizarea,caracterul si gradul de manifestare al schimbarilor din tesutul osos. Cu ajutorul radiografiilor depistam 3 tipuri de schimbari ale tesutului osos la nivelul maxilarelor: inflamatorii,distrofice,asociate.
Primul tip de schimbari destructive ale tesutului osos la nivelul alveolar al maxilarelor nu se
extinde asupra altor zone ale acestuia si nu produce schimbari la nivelul altor oase ale scheletului.Acest tipa de schimbari sint o consecinta a procesului inflamator. Deosebim 4 grade ale destructiei tesut.osos la nivelul alveolar al maxilarelor – destructie de inceput, caracterizata prin absenta placii compacte de la virfurile septului osos interdentar,osteoporoza lui fara resorbtie accentuata; gradul I – reducerea cu 1/3 a inaltimii septului interalveolar, gradul II reducerea cu ½ si mai mult a inaltimii septului interalveolar.Acest tip de resorbtie se constata in procesele inflamatorii ale parodontiului. In cliseul radiologic constatam resorbtie cu precadere orizontala,verticala sau de tip chistic.Adeseori se pot constata toate tipurile de resorbtie la un singur bolnav. Al doilea tip de modificari ale tesut osos sunt cele distrofice care se manifesta ca o
reconstructie sclerotica a tesut osos in asociatie cu osteoporoza zonei alveolare a maxilarelor.Sint posibile modificari si in alte oase ale scheletului. Tipul doi de schimbari se constata in parodontoze. Al treilea tip de schimbari il constituie schimbarile asociate ale celor doua tipuri de mai sus.
Tipuri de radiografii realizate. Radiografie panoramica sau ortopantomografie. Radiologia conventionala; Computer tomografia CT; Imagistica prin rezonanta magnetica; Ecografia; Metode invazive- folosesc radiatii ionizante ca sursa de energie, potential periculoase biologic( raze X; izotopii radioactivi in med nucleara) Metode neinvazive- folosesc radiatii neionizante( cimpul magnetic si unde de radiofrecventa utilizate in imagistica prin rezonanta magnetica IRM; radiatia US in ultrasonografie; Ecografie)
75.Aspecte radiografice a elementelor parodonț iului profund în normă. Valoarea diagnostica a examenului radiologic Evidentiaza:
dispunerea trabeculelor osoase modificari discrete a densitatii osoase gradul de rezorbtie al osului alveolar
Analizam:
Inaltimea septului interdentar si prezenta laminei dura Structura trabeculara a osului alveolar Ariile de distructie osoasa Pierderea osoasa la nivelul furcatiei Largimea spatiului periodontal Raportul coroana-radacina Forma si lungimea radacinii
Carii, calitatea restaurarilor, tartru Dintii lipsa, supranumerari
Aspecte radiografice normale:
Creasta alveolara: 2-3 mm de jonctiunea smalt-cement Forma crestelor: variaza in functie de: forma coroanei, pozitia si angulatia dintelui, distanta dintre radacini, forma radacinilor Angulatia crestelor: orizontala/verticala Cand jonctiunile amelo-cementare sunt la acelasi nivel, crestele apar orizontale Cand jonctiunile amelo-cementare sunt la nivele diferite, crestele apar inclinate Forma crestelor depinde de stadiul de eruptie al dintilor Septul interdentar : gros, subtire Opacitatea structurilor dento-alveolare vizibila radiografic depinde de densitatea si grosimea osului trabecular grosimea corticalei osoase (Radacini mari, os gros si dens= opacitate crescuta si invers) Alveola are forma piramide triunghiulara cu 4 fete: 2 situate spre vestibular si oral,si 2 spre mezial, distal. Erorile tehnice care determina:
mariri, scurtari, suprapuneri dentare reduc sever utilitatrea diagnosticului radiologic! Radiografia panoramica (OPT) este doar informativa; mareste de 1,3 ori dimensiunea complexului alveolo-dentar Limitele examenului radiologic
Nu poate da o imagine corecta referitor la adancimea, latimea, angulatia spatiului periodontal Nu reda modificarile osoase incipiente; primele semne radiologice apar cand este o reducere a densitatii osoase mai mare de 30% Spatiul dento alveolar are forma clepsidra fiind mai ingust in zona de rotatie a dintelui si mai
larg in zona cervicala si apicala.La examenul radiologic alveola apare ca o zona de radiotransparenta marita fata de radacina si osul alveolar.
76. Aspecte radiografice în diferite afec ț iuni parodontale. Radiografia pungilor parodontale e indispensabil nu doar pentru precizarea diagnosticului si stabilirea planului de tratament dar si ca imagine de referinta pentru urmarirea evolutiei cazului in timp.Se poate aprecia patogeneza bolii,localizarea,caracterul si gradul de manifestare al schimbarilor din tesutul osos.
Radiografia relevă cauza locală a leziunilor osoase, vizibile pe radiografie: tartru, limite marginale defectuoase ale restaurărilor protetice, obturatii debordante, cavităti carioase etc. Se poate evalua raportul coroană / rădăcină, deoarece nivelul osului în raport cu lungimea dintelui şi forma rădăcinii sunt cruciale pentru prognostic. Pe lângă acestea s e pot observa resorbtiile radiculare în caz de traumatism ocluzal, o hipercementoză sau o anchiloză radiculară. Absenta imaginii radiografice nu înseamnă în mod obligatoriu absenta patologiei. Evaluarea radiografică a distructiei osului alveolar este bazată pe aspectul septului interdentar.. Analiza de regresie multiplă a demonstrat că prezenta lucrărilor protetice coronare, a leziunilor periapicale, a restaurărilor prin obturatii aproximale şi tipul de dinte (incisivi, canini, premolari, molari) sunt determinanti semnificativi ai resorbtiei osului alveolar, resorbtiei osului alveolar raportată la lungimea rădăcinii şi resorbtiei osului alveolar raportată la lungimea dintelui (P<0.0001).
Parodontita marginala cronica usoara - cliseul radiologic scoate in evidenta resorbtia placii
compacte de la nivelul septului interdentar,dereglarea structurii clare a virfurilor septuri interdentare in urma distructiei tesutului osos. Descresterea sau reducerea pina la 1/3 din inaltime septului interdentar.Lipseste mobilizarea dintelui si deplasarea lor. Parodontita marginala cronica medie- se observa distructia tesut osos pina la ½ septului
interdentar, prezenta osteoporozei,largirea spatiului periodontal in zona festonului gingival. Parodontita marginala cronica grava – se observa distructia cu precadere a tesutului osos de
gradul II-III, focare de osteoporoza, pungi osoase, mobilitate si deplasare poate fi prezenta. Tartrul dentar subgingival in radiologie are aspect unei cresteri in volum a portiunii radiculare. Parodontoze
Examenul radiologic nu evidentiaza semne ale destructiei inflamatorii a tesutului osos al septului interdentar, conturul fiind clar ,constituindu-se reducerea inaltimii acestuia fara focare de osteoporoza,dilatarea spatiului periodontal.In zonele profunde ale osului alveolar si corpurilor maxilare se reliefeaza semne ale dezarmonizarii structurii testut osos( alternarea focarelor osteoporoza si osteocleroza), sint posibilie schimbari in structura altor oase ale scheletului. Diagnosticul de certitudine al leziunii de furcatie pe OPTse poate pune numai la nivelul molarilor mandibulari, în timp ce, la molarii maxilari, sunt frecvent prezente artefacte astfel încât, chiar în prezenta unei afectări furcale, radiografia nu prezintă semne detectabile de boală.
Defectele osoase vestibulare şi orale, ca şi furcatiile la maxilar sunt mai uşor de observat pe imaginile CT, acestea fiind dificil sau imposibil de evaluat pe radiografia intraorală sau OPT 77.Examene complementare în afecțiuni ale parodonțiului.
-evidentierea placii bacteriene;(revelatori de placa bact) -examenul modelelor de studiu; -examenul radiologic; -teste biochimice; -teste microbiologice; -determinarea valorilor unor constante biologice(hematocitul, nr de leucocite, VSH,glicemie,tipuri de coagulare etc..)
Dintre metodele complementare de investigarie,rolul principal revine examen radiologic, intrucit se poate aprecia patogeneza bolii,localizarea,caracterul si gradul de manifestare al schimbarilor din tesutul osos. A doua metoda complementara obligatorie o constituie analiza clinica a singelui si continutului de zahar in singe.Rezultatul poate indica agravarea inflamatiei cronice in parodontiu,prezenta unei gingivite ulcero-necrotice. Pentru a diagnostica parodontita o deosebita importanta se acorda examinarii cantitatii lichidului gingival, pentru obtinerea acestuia folosim fisii standarte de hirtie de filtru,care se introduc pina la refuz in santul sau punga gingivala 3-5 min.Intensitatea de secretie a lichidului se determina dupa suprafata imbibata a fisiei sau prin cintarirea fisiilor inainte si dupa introducere in santul gingival.Exista si metoda extragerii lichidului gingival cu micropipete sau mese de vata sterile de 8x1 mm. 78.Radiografia în incidență izometrică, otoradială. Avantaje și dezavantaje. Radiografia periapicala(incidenta endoorala retroalveolara, izometrica si ortoradiala) - (1012radografii) ne ofera date despre coroana dintelui, osul alveolar cat si despre radacina dentara (forma, pozitie, lungime, rapoarte) si zona periapicala. Este cel mai des utilizata. Examinarea intregii cavitati bucale se face cu radiografii seriate (radiografii periapicale ale tuturor dintilor, 10-12, si radiografii muscate in zona premolar-molara); Principala deficienta care se reproseaza radiografiilor retroalveolare este aceea de a fi incomplete, de a nu prezenta in totalitate pe acelasi film o suprafata mai intinsa care sa imaginea completa unei leziuni mai mari. 79.
Radiografia retroalveolară. Avantaje și dezavantaje.
Ofera o imagine a intregului dinte,de la coroana pina la radacina si osul in care aceasta este ancorata. Filmul este amplasat din partea orala care necesita examinarea fiind tinut fie de un dispozitiv special fie de degetul pacientului.
Principala deficienta care se reproseaza radiografiilor retroalveolare este aceea de a fi incomplete, de a nu prezenta in totalitate pe acelasi film o suprafata mai intinsa care sa imaginea completa unei leziuni mai mari.
80. Ortopantomografia. Avantaje și dezavantaje. Ofera imaginea intregii danturi si a maxilarelor pe un singur film.Acest tip de radiografie capteaza imaginea unor locuri mai greu accesibile,cum ar fi dintii de minte,ATM,fracturile mandibulare,sinusurile maxilare si alte afectiuni in aceasta zona. Avantaje: -doză de radiaţii redusă într -un timp de examinare foarte scurt; -Din punct de vedere economic, costul unei ortopantomograme este relativ redus Dezavantaje: -calitatea contururilor unor elemente anatomice înregistrate este uneori deficitară, datorită tehnicii de radiografiere în mișcare a ț esuturilor pe care le traversează fasciculul de radiaț ii colimat prin fanta îngustă -suprapunerea reciprocă a unor din ț i, în special premolarii, dar și a unor elemente precum apofizele stiloide 81. Aspecte radiografice în determinarea gradului și tipului de resorbț ie osoasă: verticală, orizontală și mixtă. Resorbtiile orizontale indica o forma mai blinda de parodontita cu evolutie relativ lenta;ele sunt frecvent intilnite in formele ,,mixte’’ de pa rodontita marginala Resorbtiile verticale-angulare sunt mai grave,profunde,ele apartin in special parodontitelor rapid progresive,parodontitelor juvenile si in general parodontitelor care evolueaza pe fondul unor cauze generale.Leziunile verticale pe radio grafie se mai numesc defecte osoase verticale.Acestea au contururi sterse,sunt marginite de radacina si sunt profunde,in multe situatii caracterul distructiv e ste foarte accentuat.Adeseori sunt insotite de migrari ale dintilor,depuneri de tartru si inclinatii de ax. 82.Aspecte radiografice în parodontită localizată(focala). Este o forma de inflamatie localizata,adica separat pentru o anumita sectiune,in una,doua sau mai multi dinti.Cea mai frecventa cauza a sa devine o trauma locala,de exemplu sigiliu,umflaturi sau blocari,frecare,coroana instalata incorect sau aparate protetice. 83. Aspecte radiografice în parodontită generalizată. Mentionat ca difuza,caracteristica prin modificari patologice in tesuturile gingivale in aproape sau toti dintii.De cele mai multe ori este cronica,o etiologie bacteriana cu debut de obicei asimptomatic,fara dureri. 84. Tomografia computerizată. Avantaje și dezavantaje. Este o metoda de investigatie radiologica ce permite reprezentarea grafica a unor sectiuni sau planuri tomografice ale corpului cu ajutorul unui computer care prelucreaza valorile de absorbtie a unui fascicul de raze Roentgen ce exploreaza,in diferite incidente,aceste sectiuni anatomice.Cel mai mare avantaj aTC este ca poate evidentia cu claritate structurile tisulare,normale si patologice cu opacitate redusa fata de razele Roentgen si cu densitate apropiata intre ele cum sunt partile moi.
TC are si dezavantaje: -Rezolutia insuficienta a leziunilor situate in muschi -Obligativitatea injectarii unei substante de contrast pentru vizualizarea vaselor -Artefacte mari datorate obturatiilor de amalgam sau coroanelor metalice mari. 85.Anamneza (specificaț i informaț ia culeasă prin anamneză). Reprezinta prima etapa a examinarii,care se bazeaza pe intrebari si interpretarea raspunsurilor date de bolnav,precum si observatii asupra acestuia Prin anamneza se obtin date privind: -identitatea -virsta -sexul -profesiunea -motivele prezentarii la medic -felul masticatiei si obiceiuri alimentare -istoricul afectiunii -fumatul,consumul de alcool,unele practici(obiceiuri)vicioase -date asupra starii generale 86.Indicii de evaluare a igienei bucale și stări de înbolnăvire parodontală 1)Indicele de igiena bucala:IHB(indicele de placa si indicele de tartru) -indicele de placa SILNESS si LOE -indicile de retentie a placii LOE 2)Indici de inflamtie gingivala -indicele gingival(LOE si SILNESS) -indicele de singerare papilara(MUHLEMANN) -indicile de singerare gingivala -cantitatea si fluxul lichidului din santul gingival 3)Indici de inflamatie parodontala
-indicele parodontal(RUSSELL) -indicele de prezenta a pungilor parodontale -indicile cerintelor de tratament parodontal al colectivitatii(CPITN)recomandat de OMS
87. Indicele de igienă bucală (IHB), indicele de placă SILNESS și LOE. Se realizeaza cu usurinta si,de aceea,poate fi utilizat in studii epidimiologice ale unor comunitati mari de persoane Indicile de placa are urmatoarele valori: 0-absenta placii 1-placa nu se observa cu ochiul liber pe suprafetele dentare decit dupa razuire cu virful rotunjit al sondei de paradontometrie 2-placa bacteriana este vizibila cu ochiul liber ca un depozit fin,pelicular 3-acumularea de placa in strat gros,care acopera santul gingival de la marginea gingivala libera pina la suprafata dentara. 6 suprafete preselectate: -supr.vestibulare ale molarilor primi superiori -supr.linguale ale primilor molari inferiori -supr.vestibulare al incisivilor centrali superiori drept si inferior sting
88Examenul clinic: examenul exobucal. -INSPECTIE NORMA FRONTALA -aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi pigmentari (aluniţe), efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite, etc.) -simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentatie
lateralã intinsã, înfundare buza superioară= edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept (atenţie la determinarea liniei mediene pentru lucrări protetice frontale), respiratie orală, compresiune de maxilar etc. -pr oporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu este obligatoriu etaje egale) -sanţuri nazo-geniene si labio-geniene: şterse/ accentuate -ragade accentuate + etaj inferior micşorat= D.V.O. micşorată -fanta bucală: întredeschisă/ deschisă obişnuit (la pacienţii cu respiraţie predominent orală, în
tendinţa de închidere fantei bucale se constată contracţia moţului bărbiei) -roşul buzelor /aspect /herpes recidivant = amprentare dificilă -alte elemente caracteristice afecţiu nilor generale sau locale . NORMA LATERALA -profil: -uşor convex (normal) -drept
-accentuat convex -concav (prognaţie mandibulară, edentat total, etc.) -treapta buzelor: -buza superioara de păşeşte uşor buza inferioară (normal) -inversată (buza inferioară depăşeşte buza superioară) -şanţul labio-mentonier: şters/accentuat -tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scoama occipitală -unghiul mandibular (125) B. prin PALPARE: -contur osos: integru/ cu deformări, depresiuni, proeminente dureroase sau nu -puncte sinusale: -frontale -etmoidale -maxilare -nedureroase -sensibile uşor -dureroase -unilateral/bilateral - puncte de emergentă ale nervului trigemen (V): -supraorbitale -infraorbitale -mentoniere -nedureroase/uşor sensibile/dureroase -dureri iradiate -mastoida -ganglioni: (în special cei submandibulari) -volum, consistenţă normală -nedureroşi -mobili, neaderenţi la planurile profunde -musculatura: -durere localizată sau iradiată -declanşarea spasmelor musculare
Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc… este in limite normale.
89.Examenul clinic: examenul mucoaselor.
Indicele gingival (LOE si SILNESS) O. gingie cu aspect clinic normal; 1. gingie cu inflamatie usoara, discrete modificari de culoare, dlscret edem, lipsa sangerarii la sondare; 2. inflamatie medie, congestie, edem, sangerare la sondare; 3. inflamatie avansata, congestie, staza, ulceratii, sangerare
Mucoasa orală es te formată din mucoasa masticatorie d i n c a r e f a c e p a r t e g i n g i a ş i mucoasa palat ină, mucoasa specializată c a r e a c o p e r ă f a ţ a d o r s a l ă a l i m b i i ş i mucoasa deacoperire care acoperă re stul z onelor ora le . Gingia e ste p a r t e a m u c o a s e i m a s t i c a t o r i i c a r e acoperă procesele alveolare şi înconjoară regiunea cervicală a dinţilor. Mucoasa gingivală. Clasificare.
Exist ă t rei entit ăţi gingiva le: gingia margin ală, gingia fixă şi gingia inter -dentară sau papilele inter-dentare. Mar ginea gingivală liberă este localizată la0,5 -2 mm coronar de JAC. Este ferm ataşată de colet, ca un inel, sub forma unei linii curbe (saudrepte pentru molarii cu suprafaţă mare) ce urmează traseul JAC. Marginea gingivală liberăreprezintă
per et el e ex ter ior al şanţului gingival. Şanţul gingival are în mod normal o adâncimeîntre 0-3 mm (Charon et Mouton 2003)(2). Creasta terminală a marginii
gingivale libere esteascuţită sau discret rotunjită; este partea cea mai coronară a gingiei marginale şi demarchează înce perea sulcusului.Gingia keratinizată se extinde de la marginea gingivală liberă până la joncţiunea muco - gingivală, pusă în evidenţă, de exemplu, prin tehnica ruloului. Gingia fixă este formată de zona de gingie keratinizată c e acoperă osul alveolar. Înălţimea sa corespunde în ă l ţ i m i i g i n g i e i k e r a t i n i z at e m i n u s p r o f u n z i m e a ş a n ţ u l u i g i n g i v a l s a u a p un gi i p a ro d ont al e . G i ng i a f i x ă a re aspectul de „coajă de portocală” 90.Examenul clinic: examenul arcadelor dentare. Examenul arcadelor alveolo-dentareSe precizeaza dentatia (statusul dentar) – poate fi-temporara(6 luni-6 ani)-mixta(6-12 ani)-permanenta(dupa 12 ani) dentitia 1. examinarea completa a intregii cavitatti bucale, si anume: a tuturor dintilor, pentru fiecare la nivelul a 6 situri, ceea ce corespunde "standard de aur"; 2. examinarea partiala a cavitatii bucale: "dintii RAM FJORD" care sunt: molarii primi, maxilar dreapta si mandibular stanga, primii premolari, maxilar stanga si mandibular dreapta. incisivii centrali, maxilar stanga si mandibular dreapta; 3. examinarea upe jumatate" a cavitatii bucale: dintii situati in doi cvadranti situati in diagonala (excluzand molarul de minte). considerata de autori mai avantajoasa prin timp si cost mai redus de examinare. scutirea de efor! si oboseala, mai ales pentru pacient
91Examenul clinic: măsurarea profunzimii pungilor. determinarea adincimiii pungilor parodontale se face in Locuri de 6 puncte pentru fiecar dinte: - meziovestibular; - pe mijlocul fetei vestibulare; - distovestibular; - distopalatinal (sau lingual); - pe mijlocuI fetei palatinale (sau linguale); - meziopalatinal (sau lingual). La palpare digitala: mobilitatea dentara patologica, in zona dintilor Palpare laterali, se percepe ca o deplasare spre vestibular a dintilor in ocluzie, digitala in timp ce examinatorul este in contact cu degetul aratator pe o hemiarcada si policele pe cealalta i zona laterala, vestibular. Exista: 1)Punga gingivală sau punga falsă se datorează migrării coronare a marginii gingivale caşi con sec inţă a creşt erii de volum a
gingiei (edem sau hiperplazie gingivală), fără distrucţia parodonţiului, respectiv fără modificarea nivelului de ataşament conjunctiv. 2 ) P u n g a p a r o d o n t a l ă s a u p u n g a a d e v ă r a t ă a p a r e c a ş i c o n s e c i n ţ ă a d i s t r u c ţ i e i parodonţiului de profund şi migrării
apicale a inserţiei epiteliale. Distincţia între o pungă falsă şiuna adevărată este esenţială pentru diagnosticul de boală gingivală sau parodontală. Ea se face înfuncţie de poziţia bazei sulcusului faţă de JAC. 92Examenul clinic: evaluarea leziunilor interradiculare.
Leziunile de furcaţie sau inter - radiculare (LIR) rezultă ca urmare a distrugerii osului alveolar, cu migrarea consecutivă spre apical a nivelului acestuia şi exp unerea zonei de bifurcare sau de trifurcare radiculară Căutarea zonelor de furcaţie, mai ales proximal se face clasic cu ajutorul sondei Nabers.Utilizarea unei sonde parodontale standard este posibilă. Uneori, aplicarea conurilor de gutta- percha şi evaluarea radiografică permite obiectivarea leziunilor osoase.Leziunile interradiculare se pot clasifica în următoarele entităţi (Hamp et al.1975)(10): ►clasa I - liză osoasă orizontală mai mică de 3 mm ►clasa a II - liză osoasă orizontală mai mare de 3 mm, nepenetrantă ►clasa a III - liză osoasă orizontală penetrantă, adică furcaţie total permeabilă 93Cantitatea și fluxul lichidului din șanț ul gingival. Cantitatea si fluxul (debitul) lichidului din santul gingival Reprezinta un indicator precoce al instalani inflamatiei gingivale sise apreciaza cu benzi absorbante de hartie de filtru, impregnate cu markeri de culoare (ninhidrina) sau analizate biochimic din punct de vedere calitativ si cantitativ. Testul PERIOGARD, aspartat-aminotransferaza, este un test biochimic de colorare prin care se poate monitoriza prezenta si gradul de afectare prin inflamatie a gingiei si a parodontiului profund. in ultimul timp, au aparut mai multi markeri pentru depistarea pe cale biochimica a prezentei unor patogeni parodontali, a unor exotoxine si a metabolitilor toxici ai acestora. Indici citologici exfoliativi Lichidul din sanlul gingival in conditii d inflamatie si exsudatul din pungile parodontale prezinta 0 populatie celulara din care lipsesc celule epiteliale mononucleare, prezente in condilii normale, si apar celule alterate de inflamalie in diferite stadii de carioliza $i citolizel. Granulocitele neutrofile apar in numar crescut $i inconjoara celulele epiteliale degradate. Pentru a aprecia starea si stadiul de inflamalie se utilizeaza indicele de keratinizare (KI), care se calculeaza astfel: Numarul de celule keratinizate anucleate KI = ---------------x 100 Numarul total de celule evaluate Indicele de keratinizare indica gradul de Inflamalie gingivo-parodontala prin evaluarea grosimii stratului cornos al epiteliului, care este mult ingrosat in inflamatiile septice sau prin agresiuni mecanice. 94.Indicele de retenț ie a plăcii (LOE), de tartrul.
Indicele de retentie a placii LOE. 0=absenta cariilor,tartrului sau a unor obturatii cu margini neregulate. 1=tartru supragingival, carii, obturatii cu margini neregulate 2=tartru supragingival,carii,obturatii cu margini neregulate 3=tartru abundent supra si subgingival,carii mari si profunde,obturatii cu defecte
95.Indicele de sângerare papilară (MUHLEMAN). O. absenta simgerarii; 1. sangerare punctiforma izolata, unica;
2. sangerari punctiforme multiple sau pe o arie redusa; 3. sangerare care umple intreg spatiul interdentar; 4. sangerare care depaseste marginea gingivala Iibera. 96.Indicele de prezenț ă a pungilor parodontale. Indicele de prezenfa a pungilor parodontale Sunt luate in considerare pungile adevarate, mai adanci de 3 mm dupa tratament antimicrobian. Indicele se poate exprima procentual prin: X = numar de suprafete dentare cu pungi/numar total de suprafete dentare X 100
97.Indicele de sângerare gingivală. Indicele de sangerare gingivala Poate fi exprimat procentual prin: X =numar de suprafete sangerante/numar de suprafete dentare X100 98.Indicele ce ț ine de tratament parodontal al colectivită ț ii(CPITN) recomandat de OMS. Indicele cerinfelor de tratament parodontal al colectivitii!ii (ePITN), recomandat de OMS Gele mai numeroase studii epidemiologice efectuate in intreaga lume folosesc acest indice pentru aprecierea gradului de imboJnavire Criterii parodontala ~i pentru stabilirea unor criterii coerente metodologic !;ji realiste din punct de vedere economic-administrativ pentru instituirea unui tratament adecvat al bolii parodontale. Exista !;ji pareri conform carora acest indice acorda 0 importanta prea mare prevalentei ~i severitatii pierderii, jonc!iunii gingivo-dentare la tineri fata de persoanele varstnice. SextanU Cerintele de tratament parodontal sunt inregistrate pe sextanti. grupe de dinti frontali sau laterali, care reprezinta 0 ~esime a dentatiei existente; molarii de minte nu sunt luati in consideratiedecat ca inlocuitori ai molarilor secunzi, in absenta acestora. Sextantii cuprind urmatorij dinti: 17-14 13-23 24-27 47-44 43-33 34-37
sau echivalentul american de numaraatoare a dintilor: 1-5 6-11 12-16 31-28 27-22 21-17 Indicele se inregistreaza cand intr-un sextant sunt prezenti cel putin doi dinti. Daca intr-un sextant exista un singur dinte, el este inclus in sextantul vecin. Pentru determinarea indicelui se foloseste sonda de parodontometrie cu partea activa terminata sub forma unei sfere cu diametrul de 0,5 mm si care permite detectarea tartrului subgingival, tendinta de sangerare gingivala si adancimea pungilor parodontale. Forta exercitata nu depaseste 25 g, pentru a nu traumatiza tesuturile examinate. Pentru fiecare sextant examinat, se codifica valorile: O. nici un semn de imbolnavire; 1. sangerare gingivala la atingerea cu sonda; 2. tartru supra- sau sUbgingival; 3. pungi parodontale adanci de 4-5,5mm;
4. pungi parodontale adanci de 6 mm sau mai mull. Pe baza valorilor inregistrate, subiectul examinat se incadreazel In una din urmatoarele c1ase de necesar terapeutic parodontal: o == nu este necesar tratarnent parodontal (cod 0). I = instituirea sau imbunatatirea igienei bucale (cod 1). II = igiena bucala, detartraj, tratament antimicrobian (cod 2 si 3). III = I + II si tratament complex parodontal chirurgical, de reechilibrare functionala, ocluzala, de biostimulare locala $i generala (cod 4). in toate cazurile, sunt necesare instructiuni controlate privind igiena bucala. 99.Determinarea valorilor unor constante biologice (hematocrit, VSH, glicemie, timpii de coagulare).
VSH-ul reprezintă viteza de sedimentare a eritrocitelor şi măsoară indirect gradul de inflamare din sânge Timpul de coagulare reprezintă timpul necesar sângelului plasat într -un tub la 37*C pentru a secoagula. Clasic pentru a aprecia puterea de coagulare a sângelui în cazul unei hemoragii sau în vederea unei operaţii chirurgicale, se determină t.c. după cum urmează: se recoltează o picătură de sânge din pulpadegetului, se pune pe o lamă de sticlă şi se cronometrează timpul care a trecut până la coagularea sângelui. Valori normale ale timpului de coagulare sunt de: 8-12 minute. Depăşsirea acestui timp (T.C. crescut) arată că, coagularea sângelui se face cu întârziere, fapt ce poate predispune la sângerări, la hemoragii. Un T.C. scăzut (sub cinci minute) indică o coagulare anormal de rapidă a sângelui putând duce lacoagularea sângelui chiar în vasele sanguine, aşa cum se întâmplă în unele infecţii microbiene. Hematocritul-se poate defini ca fiind volumul stratului de globule rosii(in procente)fata de volumul total al
singelui din tubul de sticla Valori normale ale hematocritului: -la bărbaţi = 40-48%
-la femei = 36-42% -la copii 2-15 ani = 36-39%. Glicemia-Valori normale ale glucozei din singe:65-110mg la 100ml de singe
100.Examene complementare: teste microbiologice.
Izolarea bacteriilor prin culture si identificarea acestora prin metode clasice (biochimice, antigenice) sau moderne (folosind testele de hibridizare ADN).
