Examen Preocupacional Afp Prevision (2)

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL OCUPACIONAL Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por l a Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o  en área urbana de registrado el dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original para el Ente +estor +estor de Salud, copias 1% -.$ -.$,, /% Superintendencia Superintendencia de $ensiones, &% irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador -pellido $aterno

-pellido Materno

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ependiente l a r o b a l n ó i c a m r o f n I

4ndependiente

-pellido de Casada

5ombres

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:89 M-"4;E: .echa de 5acimiento

.

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Ciudad ( :ocalidad

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MM

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Ciudad ( :ocalidad


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Empresa

6cupaci#n

-Gos !de % a*

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1 / & Contaminantes a los Hue ?a a ser e
Dábitos !cigarrillo -lcohol, coca, otros* = $ractica actualmente algn deporte= Enfermedades anteriores = 4nter?enciones Huirurgicas= -ccidentes= E<ámen psicol#gico elemental !4ntegridad psicol#gica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, moti?aci#n para el traba2o*= -ntecedentes +ineco % 6bstétricos= ipo menstrual=

MenarHuía= ismenorrea=

+esta=

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$ara=

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Estado actual de salud !Síntomas, fecha de inicio, tratamiento*=

E
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Signos ?itales=

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Características=

efectos congénitos o adHuiridos !marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitaci#n de mo?imientos, cifosis, escoliosis, lordosis, estrabismo, etc*=

.6"M S$ 007()'

E5E +ES6" E S-:8

E
E<ámenes radiol#gicos !comentario*=

E<ámenes especiales en funci#n a los contaminantes o agentes a Hue será e
iagn#stico=

Comentario=

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%

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raba2o de Escritorio

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5ombre

Cargo

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.irma

EXAMEN PRE - OCUPACIONAL Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o  en área urbana de registrado el dependiente ! "esoluci#n S$ % 0&'()' * el original para el Ente +estor de Salud, copias 1% -.$, /% Superintendencia de $ensiones, &% irecciones epartamentales y "egionales del Ministerio de raba2o y Microempresa, 3% 4nstituto 5acional de Salud 6cupacional, % -filiado, 7% Empleador

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