Form AFP

FP1

Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten/kota : Provinsi : Laporan dari : 1. RS : ....................................... 2. Puskesmas Puskesmas : .......... ................. .............. .........

Nomor EPID : 3. Dokter praktek : ..........................................

4. Lainnya Lainnya : .............. ..................... ............... ............... .............. ............... .......... ..

I. Identitas Penderita  Nama penderita : enis ke!amin : L P "an##a! !a$ir : %mur : ....... "a$un : ....... &u!an ....... 'ari (!amat : R" : R) : Ke!ura$an/desa Ke*amatan :  Nama oran# tua : II. Riwayat Sakit "an##a! mu!ai sakit : "an##a! mu!ai !umpu$ : "an##a! menin##a! +bi!a penderita menin##a!, : Sebe!um di!aporkan -a   "idak  apaka$ penderita  Nama unit pe!ayanan :  berobat ke unit "an##a! berobat :  pe!ayanan !ain +bisa Dia#nosis : No. Rekam medik : !ebi$ dari 1, (paka$ ke!umpu$an siatnya akut +114 $ari, 0 -a "idak "idak e!as (paka$ ke!umpu$an siatnya !ayu$ + flaccid)  flaccid) 0 -a "idak "idak e!as Stop Pe!a*akan (paka$ ke!umpu$an disebabkan ruda paksa/trauma -a "idak "idak e!as &i!a ke!umpu$an akut !ayu$ tidak disebabkan rudapaksa !anutkan pe!a*akan beri no. PD III. Gejala!anda (paka$ penderita demam sebe!um !umpu$0 -a "idak "idak e!as (paka$ ke!umpu$an siatnya simetris 0 -a "idak "idak e!as (n##ota #erak Ke!umpu$an 5an##uan rasa raba  "un#kai kanan -a "idak "idak e!as -a "idak "idak e!as  "un#kai kiri -a "idak "idak e!as -a "idak "idak e!as  Len#an kanan -a "idak "idak e!as -a "idak "idak e!as  Len#an kiri -a "idak "idak e!as -a "idak "idak e!as  Lain!ain Sebutkan : ................................ ........

FP1

I". Riwayat Kontak Kirakira 1 bu!an sebe!um sakit apaka$  penderita perna$ beper#ian 0

N#. EPID :

-a

Lokasi : "an##a! per#i :

"idak

"idak ta$u

Kirakira 1 bu!an sebe!um sakit apaka$  penderita perna$ berkunun# ke ruma$ anak -a "idak "idak ta$u yan# baru mendapat imunisasi po!io 0 ". Status Imunisasi Polio 16 26 36 46 &e!um perna$ um!a$ dosis Imunisasi "ak ta$u Sumber Rutin   K7S/*atatan urim n#atan reponden inormasi 16 26 36 46 86 96 um!a$ dosis PIN$ %o&'u&$ Lebi$ dari 96 &e!um perna$ "ak ta$u Sumber (IAS Polio atatan n#atan reponden inormasi "an##a! imunisasi po!io yan# pa!in# ak$ir : "I. Pen)um&ulan s&esimen Kabupaten/kota

Provinsi

Spesimen 

"an##a! pen#ambi!an :

"#!. kirim :

"#!. kirim :

Spesimen 

"an##a! pen#ambi!an :

"#!. kirim :

"#!. kirim :

"ak diambi! spesimen a!asan :

Petu)as &elacak :

*asil Pemeriksan DSADSSDR%Dr. :

 Nama

Kesimpu!an :

"anda tan#an :

Dia#nosa :

 Nama DS(/DSS/DR7/Dr. <,  No. "e!p./'P : "anda tan#an :

<, Lin#kari sesuai den#an proesinya

(;P

&ukan (;P

FP1

Kunjun)an +lan) ,- *ari

Kabupaten/kota : Provinsi : Nomor EPID : "an##a! kunun#an u!an# se$arusnya : (paka$ kunun#an u!an# di!aksanakan 0 -a "an##a! kunun#an "idak (!asan tidak di!akukan kunun#an u!an# 7enin##a! tan##a! : Pinda$ a!amat tak e!as Lain!ain sebutkan :  Nama penderita : enis ke!amin : L P "an##a! !a$ir : %mur : "a$un : &u!an : (!amat : !. R" : R) : Ke!ura$an/desa Ke*amatan : (paka$ suda$ ada -a Dia#nosis : dia#nosis dari ruma$ sakit   "idak  atau dokter yan# mera=at (paka$ masi$ ada para!isis residua! 0 <<: -a "idak "idak e!as &i!a masi$ ada para!isis residua! !okasi dan #an##uan rasa raba : (n##ota #erak Para!isis residua! 5an##uan rasa raba  "un#kai kanan -a "idak -a "idak "idak e!as  "un#kai kiri -a "idak   -a "idak "idak e!as  Len#an kanan -a "idak -a "idak "idak e!as  Len#an kiri -a "idak   -a "idak "idak e!as

Petu)as &elacak :

*asil Pemeriksan DSADSSDR%Dr. :

 Nama

Dia#nosa ak$ir 

"anda tan#an :

 Nama DS(/DSS/DR7/Dr.

"anda tan#an : <,

(pabi!a pada saat kunun#an u!an# ternyata penderita tidak dapat ditemukan karena menin##a! pinda$ d!! maka isi!a$ “kolom tidak” <<, "ermasuk kondisi penderita sebe!um menin##a!