EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR
INTRODUCCIÓN El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enf ermedad, valiéndose valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio (sistema cardiovascular), cardiovascular),
y
esfigmomanómetro esfigmomanómetro entre los más utilizados. En el Examen Físico intervienen interviene n los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. apreciación con la vista desnuda desnuda o cuando cuando más con la ayuda Inspección: Es la apreciación de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.
Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico (capacidad de reconocer objetos mediante el sentido del tacto).
Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.
Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio. respiratorio.
Precauciones antes del examen físico: Crear todas las condiciones previamente (presencia de todo el material), tener en cuenta el estado del paciente, garantizar la privacidad del paciente, respetar el pudor del paciente, mantener al paciente lo más ligero posible de ropas, garantizar la adecuada iluminación, evitar las corrientes de aire, realizarlo preferentemente alejado de las comidas
(maniobras
puede provocar
regurgitación de los alimentos e inclusive, el vómito), por último seguir el orden céfalo – caudal
EXAMEN CLÍNICO CARDIOVASCULAR REVISIÓN ANATÓMICA El corazón está situado en la cavidad torácica; en el mediastino medio limita con las caras mediales inferiores de los pulmones, anteriormente limita con el esternón y los cartílagos costales del tercero al sexto y en la cara inferior con el diafragma. Es del tamaño de un puño y pesa aproximadamente 200-360 gr. La región del tórax situada delante del corazón
es
la
denominada
región
precordial.
El corazón está conformado por tres capas: Endocardio Es una delgada capa que reviste la superficie interna de las cuatro cámaras cardíacas, las válvulas y los músculos.
Miocardio Es la capa media del corazón formada por músculo cardiaco, responsable del bombeo de la sangre a todo el cuerpo.
Epicardio Es una membrana delgada y brillante que cubre la superficie externa del corazón. El corazón está protegido por la caja torácica y por un saco llamado pericardio, que es un tejido fuerte formado de dos capas separadas por líquido lubricante que permite los movimientos del órgano.
El corazón presenta cuatro cámaras: dos aurículas y dos ventrículos separados entre sí por las válvulas auriculoventriculares. El lado derecho del corazón es el responsable de la circulación de la sangre hacia los pulmones para que se oxigene y el izquierdo para enviar la sangre con oxígeno y nutrientes a todo el organismo. Las válvulas son estructuras de compuerta entre las aurículas y los ventrículos. La válvula mitral es la compuerta entre aurícula y ventrículo izquierdos, mientras que la válvula tricuspídea es la compuerta entre la aurícula y ventrículo derechos. Estas válvulas abren hacia los ventrículos y cierran en sentido opuesto. La aorta y la pulmonar tienen válvulas con la misma función.
¿Cómo funciona el corazón? El corazón bombea sangre oxigenada a todo el cuerpo a través del vaso principal que se llama aorta, que se divide en muchas ramas que alimentan los diferentes órganos y sistemas del cuerpo. El retorno de la sangre, ahora rica en CO2 (bióxido de carbono) y pobre en O2 (oxígeno) proveniente de todo el organismo, regresa al corazón a través de las venas cavas superior e inferior a la aurícula derecha, ventrículo derecho y pulmón donde se reoxigena, retornando al corazón por las venas pulmonares, a la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, y nuevamente a la aorta reiniciando nuevamente el ciclo.
INSPECCIÓN 1.- Actitud o postura: Semisentado o sentado: en ortopnea en casos de disnea intensa utilizando el signo del almohadón que es la inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada.
2.- Sitio de exploración: Silencioso, bien iluminado y con temperatura adecuada
3.- Exploración del Corazón:
Tórax descubierto
Explorador colocado a la derecha del paciente.
4.- Posiciones de Exploración: Puede ayudar para algunos aspectos las siguientes posiciones: Sentado
Supina, con inclinación de 30º
De Pachón (decúbito lateral izquierda)
INSPECCIÓN
Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente.
Cuando se empieza la exploración cardiovascular, se debe repasar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Observar la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
Mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Presión Venosa Yugular (PVY).Refleja la presión de la aurícula derecha opresión venosa central. Pulsaciones en la vena yugular interna derecha. Difícil observar en niños <12 años
¿Dónde ubicarlo? A nivel del cuello, a lo largo de la vena yugular interna. Esta trasmite a la superficie de la piel, los cambios de volumen. Paciente en decúbito supino e hiperextensión pasiva del cuello.
Exploración presión venosa yugular.
Elevar cabecera 30°, gire la cabeza del paciente.
Luz tangencial, identifica vena yugular externa, buscar la vena yugular interna.
Ingurgitación Yugular.La ingurgitación o distensión yugular no es más que la “hinchazón” de las
venas yugulares externas, las grandes venas que drenan la sangre de la cabeza para devolverla al corazón. Las venas del cuello ingurgitadas son gruesas, distendidas, que pueden tener
pulsaciones
visibles,
aumentando su llenado en decúbito dorsal y disminuyendo con la posición erecta o semisentado. Por lo general la distensión yugular nos indica que le retorno venoso es mayor que la capacidad del corazón para vaciarse de sangre. El exceso de volumen provocara el aumento de tamaño de la yugular es obvio, las venas son tubos flexibles con una cierta elasticidad. La causa más común de la distensión o ingurgitación yugular es la insuficiencia cardiaca derecha.
El pulso carotideo.Ofrece una información valiosa sobre la función cardíaca y resulta particularmente útil para detectar la estenosis o la insuficiencia de la válvula aórtica.
Hay que tratar de evaluar: La amplitud del pulso: se correlaciona bastante El contorno de la onda del pulso: la velocidad de ascenso del pulso, la duración de la cima y la velocidad de descenso del mismo. Cualquier variación de amplitud, bien de un latido a otro o con la respiración.
Estenosis o la insuficiencia de la válvula aórtica. La aorta es la principal arteria que lleva sangre fuera del corazón. Cuando la sangre sale del corazón, fluye a través de la válvula aórtica hacia la aorta. En la estenosis aórtica, la válvula aórtica no se abre completamente, lo cual disminuye el flujo de sangre desde el corazón.
Síntomas y signos.Las personas con estenosis aórtica pueden no tener síntomas hasta posteriormente en el curso de la enfermedad. Se puede haber hecho el diagnóstico cuando el médico oyó un soplo cardíaco y llevó a cabo exámenes.
Los síntomas y signos de la estenosis aórtica abarcan:
Jadeo con actividad
Dolor torácico
Tensión, presión, opresión, compresión
Dolor que se incrementa con el ejercicio y se alivia con el reposo
Dolor que se siente bajo del esternón, pero puede irradiarse a otras áreas, casi siempre el lado izquierdo del corazón.
Desmayos, debilidad o vértigo con actividad.
Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones)
Frémitos y soplos Al palpar la arteria carótida, se pueden detectar vibraciones parecidas a un zumbido o frémito que simula el ronroneo de los gatos. En presencia de frémito, hay que auscultar las dos arterias carótidas con el diafragma del estetoscopio en busca de un soplo vascular. También se debe auscultar si existen soplos cardiacos cuando el paciente tiene una edad mediana o avanzada o cuando se sospecha una enfermedad cerebro vascular. Se pide al paciente que deje de respirar por un momento, para que los ruidos respiratorios no enmascaren el ruido vascular, y luego se ausculta con la campana.
Durante la exploración cardiaca: hay que correlacionar los signos con la presión venosa yugular y el pulso carotideo.
Defecto congénito del corazón Cuando el corazón o los vasos sanguíneos cercanos al corazón no se desarrollan normalmente antes del nacimiento, se produce una condición llamada defecto congénito del corazón (congénito significa "innato" o "de nacimiento"). En la mayoría de los casos, su causa es desconocida. Algunas veces una infección viral o la herencia genética causan la condición. Algunos defectos congénitos del corazón ocurren como resultado de haber tomado demasiado alcohol o por haber consumido drogas durante el embarazo.
Ectopia cordis Es una malformación congénita poco frecuente que consiste en una separación, completa o incompleta, del esternón, asociada a una ubicación anormal del corazón, por fuera de la caja torácica.
PALPACIÓN Con la palpación del corazón podemos obtener información sobre:
El tamaño del corazón: normal, grande o está desplazado.
CARDIOMEGALIA Motilidad: normal, inmóvil o con latido diastólico. Si está aumentado, a expensas de qué cavidad lo hace: la izquierda, la derecha o ambas. El carácter del latido Palpación cardiaco nos puede indicar si el tamaño del corazón expresa: dilatación (sobrecarga de volumen), hipertrofia (sobrecarga de presión) o insuficiencia cardíaca.
Aspectos a evaluar en la palpación:
Levantamientos o frémitos precordiales.
Área ventricular derecha
Área ventricular izquierda
Área pulmonar
Área aórtica
Área Ventricular Izquierda: Latido de Punta
Levantamiento que experimenta la región del ápex, por el empuje de la punta del ventrículo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sístole cardíaca.
En el adulto se encuentra en el 5º espacio intercostal
izquierdo
sobre
la
línea
medioclavicular.
Área Ventricular Derecha:
Se encuentra localizada en el borde esternal izquierdo, en los espacios intercostales 3°, 4°, y 5°.
Los movimientos diastólicos de los tonos cardiacos tercero y cuarto del lado derecho se palpan en ocasiones en los espacios intercostales izquierdos 4° y 5°
Área Pulmonar: 2° espacio intercostal
izquierdo.
Área Aórtica: 2° espacio intercostal
derecho.
PERCUSIÓN La percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone pulmón. Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
AUSCULTACIÓN Cómo auscultar: Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Auscultación.
El 2º espacio intercostal derecho, cerca del esternón: Foco Aórtico
El 2º espacio intercostal izquierdo: Foco Pulmonar
A lo largo del borde esternal inferior izquierdo: Foco Tricúspide
La punta: Foco Mitral
Focos de auscultación: Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:
Foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5 to. espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
Foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.
Foco aórtico: en el 2do. espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
Foco pulmonar: en el 2 do. espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente.
Ruidos cardiacos.Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:
Primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se
escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
Segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón
(foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos fre cuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:
Tercer ruido (R3): ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencias cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
Cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
CONCLUSIÓN
Para realizar un buen examen cardiovascular es muy importante garantizar un ambiente tranquilo y con temperatura óptima. Es fundamental importancia del examen físico, y aprender a detectar lo que nuestro paciente expresa a través de alteraciones fisiológicas y signos clínicos, tomando nuestro tiempo en revisar completa y concienzudamente a nuestro paciente, con dedicación, paciencia, en un ambiente tranquilo, y a partir de nuestros hallazgos confirmar el diagnóstico con el examen complementario adecuado.
