Proceso de Enfermería EVC Isquémico
“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA”
“FACULTAD DE CIENCIA” E.A.P. DE ENFERMERÍA
PAE EVC ISQUEMICO SERVICIO:
EMERGENCIA
TUTORA :
FEBE ADRIAN
INTERNA :
VERGARA TORRES ANAMILE
NUEVO CHIMBOTE – PERÚ JUNIO DEL 2011
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (EVC)- ISQUEMICO
INTRODUCCION: El accidente cerebrovascular (ACV) es una patología encefálica que constituye un problema de salud pública a nivel mundial por diversas razones. El ACV ACV es una patol patologí ogía a neuro neuroló lógic gica a releva relevante nte en el adult adulto. o. Afecta principalmente a la población entre 45 y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65 años) y es una de las primeras cinco causas de muerte en América Latina. Se presenta con un cuadro clínico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven tie tienen nen un alto porce rcenta ntaje de quedar dar con algún tip tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 años, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 años se eleva a 50 por 1000 habi habita tant ntes es.. En gene genera ral, l, la morta mortali lida dad d es de 100 100 por por cada cada 100.000 habitantes. En la mayoría de los países corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (EVC)- ISQUEMICO
INTRODUCCION: El accidente cerebrovascular (ACV) es una patología encefálica que constituye un problema de salud pública a nivel mundial por diversas razones. El ACV ACV es una patol patologí ogía a neuro neuroló lógic gica a releva relevante nte en el adult adulto. o. Afecta principalmente a la población entre 45 y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65 años) y es una de las primeras cinco causas de muerte en América Latina. Se presenta con un cuadro clínico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven tie tienen nen un alto porce rcenta ntaje de quedar dar con algún tip tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 años, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 años se eleva a 50 por 1000 habi habita tant ntes es.. En gene genera ral, l, la morta mortali lida dad d es de 100 100 por por cada cada 100.000 habitantes. En la mayoría de los países corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico I. DEFINICIONES: •
Enfermedad cerebro vascular : Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro, a esta patología también se le conoce conoce como ictus, apoplej apoplejía, ía, infarto infarto cerebral, cerebral, ataque ataque cerebral, cerebral, embolia embolia o trombosis cerebral. Los dos últimos términos, se refieren a distintas causas del ictus.(4) Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguíneos que conducen oxígeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sanguínea o una trombosis.
•
Enfermedad cerebrovascular isquémico: Un infarto infarto cerebral cerebral isquémico isquémico es una condició condición n que afecta al cerebro y los vasos sanguíneos que lo suministran. Esto sucede cuando el flujo sanguíneo de una parte del cerebro disminuye repentinamente o se detiene. La sangre lleva oxígeno y otros nutrientes a partes del cerebro. Cuando el oxígeno no puede llegar al cerebro, las células del cerebro pueden llegar a dañarse o aún morir. Es probable que un infarto cerebral isquémico comience repentinamente repentinamente y desa desarr rrol olla larr rápi rápida dame ment nte. e. Esto Esto pued puede e caus causar ar la muer muerte te de los los teji tejido dos s cerebrales en unos minutos u horas. Las funciones del cuerpo, como caminar o hablar, se encuentran controladas por ciertas áreas del cerebro. Un infarto cerebral puede llevar a la pérdida de ciertas funciones controladas La enfer enfermed medad ad cereb cerebrov rovasc ascul ular ar de tipo tipo isqué isquémic mico o está está provoc provocad ado o por la disminución súbita del flujo sanguíneo cerebral, debido a la oclusión de una arteria arteria cerebral cerebral;; cuando cuando esta oclusión oclusión es absoluta absoluta ocasiona ocasiona una isquemia isquemia
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico global, si existe algún grado de circulación, la isquemia es regional o local. La oclusión de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombótica y embólica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo éstas las causas más frecuentes. Esto se puede determinar con una tomografía computada. Entendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en: (Clasificación clínico-temporal.) a.
Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución -
alteración
neurológica focal de breve duración con recuperación total del
paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral. b.
Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit
neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c.
Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o
evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.
•
Enfermedad cerebro vascular hemorragico:
Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrágico es una condición que occurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar daño al empujar contra áreas vecinas. Un EVC hemorrágico puede suceder espontáneamente, desarrollarse rápido y causar la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un área del cerebro
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico puede causar que las funciones del cuerpo controladas por esa área se pierdan. Esto puede causar parálisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o problemas con hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones médicas como tener elevada la presión arterial o diabetes,y defectos del nacimiento pueden debilitar a los vasos sanguíneos y aumentar su riesgo de romper. Lesiones en la cabeza y drogas callejeras, como la cocaína, el “meth” o la heroína, también pueden causar sangrado.
II. FISIOPATOLOGÍA Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen básicamente dos fenómenos fisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstrucción vascular y el otro son las alteraciones metabólicas de las neuronas debido a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la célula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rápida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la producción del infarto cerebral y en su extensión, modificando el tiempo de aparición de la isquemia son: •
La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales).
•
La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrágica. La trombósis se produce cuando un cuágulo bloquea una arteria cerebral.
•
La hipotensión arterial la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales
•
La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dañinos
•
Las anomalías anatómicas en la circulación cerebral
•
Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.
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III. CAUSAS •
Un trombo (coágulo sanguíneo) formado en una arteria que suministra sangre al cerebro puede causar una trombosis.
•
Un infarto cerebral lacunar sucede cuando se bloquea un vaso sanguíneo pequeño y profundo dentro de su cerebro. En algunos casos, la causa del infarto cerebral isquémico es desconocida.uiente lista:
•
Bloqueo: Un vaso sanguíneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulada en el interior de los vasos sanguíneos). Un coágulo de sangre que se rompe es otra causa. Cuando esta placa bloquea una arteria (vaso sanguíneo), esto causa una embolia.
•
Defectos: Problemas en el vaso sanguíneo, como aneurismas (un saco formado en algún área del vaso sanguíneo) y malformaciones arteriovenosas (AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de romperse.
•
Diabetes: Tener el azúcar en la sangre aumentada puede llevar a tener problemas en los vasos sanguíneos.
•
Lesiones: Accidentes o traumas a la cabeza pueden causar sangrado.
•
Medicamentos: Anticoagulantes, como la aspirina o warfarina (Coumadin), que ayudan a prevenir la formación de coágulos en la sangre pueden causar o empeorar el sangrado cerebral. Los medicamentos OTC como medicamentos para la tos o para bajar de peso, pueden causar sangrado porque aumentan la presión arterial. Utilizar drogas callejeras como la cocaína, “meth”, o heroína, puede también causar sangrado.
•
Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguíneos que sangran fácilmente.
IV. SINTOMAS: El ACV se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas neurológicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayoría de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo único que
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico hay es un compromiso de conciencia). Lo característico es la afectación de un área determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un déficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstrucción o disminución del flujo sanguíneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia. Todos los síntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay más de un síntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes síntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atención médica: • Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones • Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensación de adormecimiento, incoordinación facial o asimetría, debilidad, parálisis o perdida sensorial • Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas • Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, pérdida parcial de la visión de campos visuales • Problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación • Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida • En situaciones más severas existe la pérdida de control de esfínteres • Vértigo, diplopía (visión doble), hipoacusia (disminución de la audición), náuseas, vómito, pérdida del equilibrio, foto y f onofobia.
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V. FACTORES DE RIESGO Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse.(8) Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevención que el equipo de salud haya planeado realizar. 1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervención oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronóstico de riesgo del paciente, tenemos: •
Hipertensión arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presión sistólica es de 140 mm Hg o mayor y/o presión diastólica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un período de tiempo. Este es el factor de riesgo más importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razón de la disminución acelerada en el porcentaje de muertes por ACV.
•
Tabaquismo: en años recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monóxido de carbono del cigarrillo daña el sistema cardiovascular de muchas maneras.
•
Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. Aún con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabéticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo aún más.
•
Enfermedad vascular de las carótidas: la enfermedad vascular periférica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los músculos de los brazos o las piernas y es causada también por arterioesclerosis. Las arterias carotídeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El daño de una arteria carotídea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular periférica tiene
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico alto riesgo de padecer enfermedad carotídea que aumenta el riesgo de ACV. •
Enfermedad cardíaca: las personas con patologías cardíacas tienen más de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilación auricular (la rápida e irregular contracción de las cámaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardíaco es también la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.
TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares Hipertensión arterial
Anticonceptivos orales
Tabaquismo
Embarazo
Diabetes mellitus
Menopausia
Dislipidemias
Factores alimentarios
Fibrilación auricular no
Sedentarismo
valvular Estados de
Infecciones crónicas
hipercoagulabilidad Alcoholismo
Drogadicción
Tromboembolismo pulmonar Ateroesclerosis Falla cardiaca
Trombosis venosa profunda
Poliglobulia
Enfermedad vascular de las carótidas
Obesidad
Estres
2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles de intervención alguna.
Factores no modificables •
Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a más del doble por cada década de vida después de los 55 años.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico •
Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, más de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres.
•
Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensión arterial y diabetes. Los asiáticos y los hispanos también tienen mayor riesgo.
•
ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido.
Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares Edad Sexo Raza Herencia ACV Previo
V. DIAGNOSTICO: •
Exámenes de sangre: Puede ser necesario que te extraigan sangre para hacerte algunas pruebas. La sangre puede obtenerse de una vaso sanguíneo de tu mano, brazo, o del pliegue del codo. La prueba se hace para saber como está funcionando tu cuerpo. Tu médico puede darte más información sobre tu estado de salud. Puedes
•
requerir
de
pruebas
de
sangre
adicionales.
Tomografía AC: Es un examen que también se conoce como tomografía axial computada o TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora para tomar imágenes de su cerebro. Esta tomografía es usada para mirar los huesos, músculos, tejido cerebral y vasos sanguíneos.
•
imágenes con resonancia magnética: Este examen también se conoce como IRM. Durante el examen, se toman imágenes de su cabeza. Una IRM puede usarse para mirar su cerebro, los músculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguíneos. Es necesario
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico que usted permanezca quieto durante la resonancia magnética.
Nunca entre a
la sala de la IRM con objetos metálicos. Esto podría causar una seria lesión. Infórmele a su médico si usted tiene algún implante metálico en su cuerpo.
VI. COMPLICACIONES Agudas: Edema cerebral, síndrome de cráneo hipertensivo, enclavamiento de amígdalas y muerte.
Crónicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decúbito, infecciones nosocomiales, disfunción motora de esófago y vejiga, choque y muerte.
BIBLIOGRAFIA: •
Lynda
Juall
Carpenito.
MANUAL
DE
DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA. 9na edición. •
NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación. 2005 - 2006
•
P. G. Beare; J.l. Myers. (1995) ; EL TRATADO DE ENFERMERIA DE MOSBY ;
segunda edicion ; Editorial Mosby Doyma Libros S.A. ;
Colombia. •
http://acuariogt0.blogdiario.com/1258821000/evc-hemorragico/
•
http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5402memorias.htm
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN :
I.
1.
RECOLECCIÓN DE DATOS:
1.1. Datos de identificación: •
Nombre
: R.V.D
•
Sexo
: Femenino
•
Edad
: 78 años
•
Grado de instrucción
: Secundaria Completa
•
Estado civil
: Casada
•
Ocupación
: Ama de casa
•
Procedencia
: Chimbote
Dirección
: San Francisco de Asís
•
Religión
: Católica
•
Servicio
: Cirugía
•
Institución de Salud
: Hospital de Apoyo la Caleta.
•
Dx Medico
: EVC Isquémico
•
2.
CASO CLINICO:
Adulta mayor de 78 años de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompañada de sus famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviación de comisura labial, disartria, desorientación en tiempo, espacio y persona. Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cánula binasal a 4 lt por minuto, con sonda nasogastrica para administración de medicamentos por vía oral, desviación de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitación motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa colectora orina de características normales
.
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Página 12
Proceso de Enfermería EVC Isquémico Familiares manifiestan de la señora que un día anterior de ingresar se encontraba en buen estado y ella sufrió un desmayo que desde ese momento está empeorando. Escala de coma de Glasgow: 8 pts
Antecedentes: •
HTA hace +/- 15 años
•
ICC hace +/- 5 años
•
INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 años.
Funciones Vitales: •
R=24X`
•
T=36,8 Cº
•
P.A=180/90 MMHG
•
P=94X`.
•
SO2: 86%
Exámenes: Análisis de sangre: o
Recuento de leucocitos: 9100
o
Abastonados: 0,2%
o
Segmentados: 78%
o
Monocitos:0,1 %
o
Linfocitos:19 %
o
Hto: 37%
o
Glucosa: 138:mg/dl
Uroanalisis: o
Urea: 18 mg/dl.
o
Creatinina:1.1 mg/dl
o
Glucosa: no contiene.
o
Cetonas: no contiene.
o
Color: amarillo claro.
o
Aspecto: transparente
Datos objetivos:
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico •
Sopor superficial.
•
Fatiga
•
Taquipnea
•
Disartria.
•
PA:180/90 MMHG
•
Hemiplejia de hemicuerpo izquierdo.
•
Presencia de sonda nasogastrica.
•
Presencia de sonda Foley.
•
Dx: Evc Isquemico
•
Antecedenes o
HTA hace+/- 15 años
o
ICC hace +/- 5 años
o
INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 años
Datos subjetivos: Paciente se encuentra en estado de sopor y presenta disartria por lo que no manifiesta nada.
Indicaciones medicas:
Fecha: 27/05/11 HORA: 2:55 AM o
CFV C/4 HRS.
o
NPO.
o
SNG.
o
CLNA 9%o a 15 gotas por minuto.
o
Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG.
o
Atenolol 100 mg ½ tableta c/24 horas por SNG.
o
Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG.
o
Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG.
o
Ranitidina 50 mg EV c/8 hrs.
HORA 1:00 PM
UNS
o
CLNA 9 %o a 32 gotas por minuto.
o
Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico o
Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG
o
Clopridogel 300 mg STAT por SNG.
o
Seguir con antihipertensivos.
o
Hospitalizacion.
o
BHE.
Diagnostico Medico: EVC ISQUEMICO
3.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES: A.
Patrón Percepción/ Mantenimiento de la Salud:
Adulta mayor de 78 años de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompañada de sus famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a desviación de comisura labial, disartria, desorientación en tiempo, espacio y persona. Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado de sopor superficial, fatigada,
en NPO, con oxigeno
suplementario por cánula binasal a 4 lt por minuto,con sonda nasogastrica para administración de medicamentos, desviación de comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitación motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa colectora. Antecedenes
B.
o
HTA hace+/- 15 años
o
ICC hace +/- 5 años
o
INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 años
Patrón Nutricional- Metabólico : La paciente se encuentra en NPO, con ClNa 9%x1000 a 15 gts por minuto. T: 36, 8 Cº. Se observa la mucosa oral reseca, piel fría y sudoración profusa.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico Presencia de sonda nasogástrica para administración de medicamentos. Piel fría de turgencia firme con lesiones marrones por su edad.
C.
Patrón de Eliminación- Eliminación Urinaria : A)
Eliminación intestinal Actualmente usa pañal para realizar sus deposiciones debido a la limitación de la movilidad y estado de sopor.
B)
Eliminación vesical Presenta sonda Foley a bolsa colectora
D.
Patrón Actividad –Ejercicio : •
Estado Cardiorrespiratoria:
La paciente presenta R = 24x’, se evidencia agitación y fatiga para respirar. Presenta O2 suplementario por canula binasal a 4 lt por minuto. Su PA=180/90; SO2: 86 % y P=94X` •
Estado de la Movilidad :
La paciente
presenta limitación de la movilidad del hemicuerpo
izquierdo.
E.
Patrón Reposo – sueño : Paciente permanece dormida
a lo largo del día se despierta a
estímulos verbales y motores pero se mantiene desorientada
F.
Patrón Cognitivo – Perceptivo : Estado de Conciencia: La paciente se encuentra en estado de sopor superficial responde a estímulos verbales y motores pero permanece desorientada en tiempo, espacio y persona
Capacidades Sensoriales: Paciente no manifiesta sentir dolor en la evaluación de con Glasgow presenta retirada al dolor.
Capacidades Cognitivas: Paciente presenta disartria.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico Se encuentra en estado de sopor. No está orientada en tiempo, espacio ni persona.
G.
Patrón Auto percepción – Auto concepto : Paciente presenta disartria y desorientación por lo que no manifiesta su apreciación sobre su estado de salud
H.
Patrón Rol – Relaciones : Paciente vive con sus hijos presenta disartria y desorientación por lo que no puede comunicarse con las personas que lo rodean
I.
Patrón Sexualidad – Reproducción : La paciente tiene 3 hijos. La paciente es viuda
J.
Patrón de Afrontamiento – Tolerancia al Estrés : Paciente presenta disartria y desorientación
por lo que no
manifiesta preocupación por su estado de salud.
K.
Patrón Valores – Creencias : Hija manifiesta que su mama profesa la religión católica.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico
EXAMEN FISICO
1. APARIENCIA GENERAL: Paciente en deficiente estado de higiene, mal estado nutricional, en estado de sopor, fatigada, con taquipnea, asimetría facial, con limitación motora del hemicuerpo izquierdo, pérdida del control de esfínter vesical por lesión cerebral
2. SIGNOS VITALES: FR: 24 x´; FC: 94 x´; P/A: 180/ 90mmHg; SO2: 84%; Tº: 36.4 ºC.
3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Peso = 68 kilos
4. PIEL: Piel integra de color trigueño, suave, normotermica, con lesiones marrones por su edad, ligeramente seca, pálida y fría, turgencia conservada, consistente, sensible, no hay edema.
5. CABEZA: Normo cefálica, simétrico, de tamaño regular, cabello blanco , con buena implantación y distribución, de regular cantidad. No lesiones en cabeza.
6. CARA: Amétrica, de test trigueña, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie integra, no lesiones en cara, desviación de comisura labial.
7. OJOS: Ojos de regular tamaño, isocoricos, pupilas fotoreactivas, Cejas con buena implantación y distribución. Parpados asimétricos, no lesiones en cara, esclerótica color marrón.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico 8. OIDO: Pabellón auricular integro, simétrico con buena implantación, no lesiones en oído.
9. NARIZ: De tamaño pequeño, con sonda nasogastrica para administración de medicamentos, permeable, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique pequeño íntegros, en posición central, integro.
10. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE: Desviación de comisura labial, labios gruesos, resecos. No lesiones en labio. Mucosa integra, un poco reseca. No lesiones.
11.CUELLO: Simétrico, tamaño regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no ganglios linfáticos inflamados. Cuello con limitación al movimiento.
12. SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico, esternón en posición central. Columna en posición central, no deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones, ligera presencia de roncantes. Respiraciones rápidas.
13. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazón se escucha latidos cardiacos normales, piel integra. En extremidades no hay presencia de edema.
14.SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen: blando deprecible, sensible, sin lesiones, no hay control del esfínter anal.
15. SISTEMA GENITORUINARIO: Vagina amplia elástica y profunda, cérvix con características normales.
16.SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Fuerza muscular disminuida, hemiplejia izquierda. No equilibrio, ni seguridad.
17. SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow 8 pts, se encuentra en estado de sopor, desorientada en tiempo, espacio y persona
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico 18.SISTEMA HEMATOPOYETICO: PA :180/90 mmhg reducción del flujo sanguíneo cerebral.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
II.
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DATOS RELEVANTES
PATRON ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
SO2:82%
TAQUIPNEA
FATIGA
PATRON ACTIVIDAD El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema INTERCAMBIO GASEOSO EJERCICIO R/C respiratorio para proporcionar el oxígeno y para eliminar el DEFICIENTE PERDIDA DE LA bióxido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por RELACION VENTILACION cualquier causa. PERFUSION EVIDENCIADO POR SO2: Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo 82% ,FATIGA Y ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilación (déficit TAQUIPNEA de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, produciéndose una disminución de la eliminación de CO2 y una deficiente oxigenación. Cuando uno respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono. La excesiva respiración lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los síntomas que uno puede sentir si se hiperventila.
180/90 PATRON MANTENIMIENTO LA SALUD
P.A.: MMHG.
ESTADO DE SOMNOLENCIA E INACTIVIDAD
ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIAGNOSTICO: UNS EVC ISQUEMICO
Cuando hay una disminución del flujo sanguíneo cerebral y PERFUSIÓN HÍSTICA DE hay poco oxigeno, aparece vaso dilatación y edema con intento CEREBRAL INEFICAZ RELACIONADO CON corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema AUMENTO DE LA cerebral provoca aumento de la presión intracraneal y puede PRESIÓN INTRACRANEAL tener consecuencias graves si no se trata prontamente. EVIDENCIADO POR HIPERTENSIÓN Y SOPOR SUPERFICIAL
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PATRON
La aspiración es el riesgo de que penetre en el árbol RIESGO DE ASPIRACIÓN
DATOS RELEVANTES
PATRON ALTERADO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
SO2:82%
TAQUIPNEA
FATIGA
PATRON ACTIVIDAD El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema INTERCAMBIO GASEOSO EJERCICIO R/C respiratorio para proporcionar el oxígeno y para eliminar el DEFICIENTE PERDIDA DE LA bióxido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por RELACION VENTILACION cualquier causa. PERFUSION EVIDENCIADO POR SO2: Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo 82% ,FATIGA Y ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilación (déficit TAQUIPNEA de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, produciéndose una disminución de la eliminación de CO2 y una deficiente oxigenación. Cuando uno respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono. La excesiva respiración lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre, lo cual causa muchos de los síntomas que uno puede sentir si se hiperventila.
180/90 PATRON MANTENIMIENTO LA SALUD
P.A.: MMHG.
ESTADO DE SOMNOLENCIA E INACTIVIDAD
ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIAGNOSTICO: UNS EVC ISQUEMICO
Cuando hay una disminución del flujo sanguíneo cerebral y PERFUSIÓN HÍSTICA DE hay poco oxigeno, aparece vaso dilatación y edema con intento CEREBRAL INEFICAZ RELACIONADO CON corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema AUMENTO DE LA cerebral provoca aumento de la presión intracraneal y puede PRESIÓN INTRACRANEAL tener consecuencias graves si no se trata prontamente. EVIDENCIADO POR HIPERTENSIÓN Y SOPOR SUPERFICIAL
Página 22
PATRON
La aspiración es el riesgo de que penetre en el árbol RIESGO DE ASPIRACIÓN
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
III.
PLANEAMIENTO
PATRÓ N ALTER
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO S
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
ADO Paciente
ACTIVI DAD/ EJERCI
UNS
INTERCAMBIO GASEOSO DEFICIENTE R/C PERDIDA DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION EVIDENCIADO
1. Valorar las vías aéreas del
1. Las
secreciones
pueden
Paciente
se
acumularse y obstruir las vías
encuentra
con
aéreas o causas atelectasias o
vía
adecuado
neumonías
permeable.
intercambio
pulmonares son una grande causa
gaseoso
de los pacientes con ACV.
mantendrá
paciente
un
minutos.
cada
15-60
2. Elevación de la cabecera en 30-45 grados.
3. Evitar la posición decúbito supino.
.Las
2. Elevar la cabecera
•
infecciones •
En
aérea
posición
semifowler.
de la cama
•
Con
oxigeno
ayuda al paciente a reducir el
suplementario
edema cerebral y mejorar el riego
por
sanguíneo.
binasal a 4 lt x°
3. El
paciente
realizar
una
con
ACV
aspiración,
puede esta
posición aumenta el riesgo de
Página 23
•
cánula
Con R:24 x° con esfuerzo respiratorio
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
III.
PLANEAMIENTO
PATRÓ N ALTER
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
OBJETIVO S
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN EVALUACIÓN
ADO Paciente
ACTIVI DAD/ EJERCI
INTERCAMBIO GASEOSO DEFICIENTE R/C PERDIDA DE LA RELACION VENTILACION PERFUSION EVIDENCIADO
1. Valorar las vías aéreas del
1. Las
secreciones
pueden
Paciente
se
acumularse y obstruir las vías
encuentra
con
aéreas o causas atelectasias o
vía
adecuado
neumonías
permeable.
intercambio
pulmonares son una grande causa
gaseoso
de los pacientes con ACV.
mantendrá
paciente
un
minutos.
cada
15-60
2. Elevación de la cabecera en 30-45 grados.
3. Evitar la posición decúbito supino.
.Las
2. Elevar la cabecera
•
infecciones •
posición
semifowler.
de la cama
•
Con
oxigeno
ayuda al paciente a reducir el
suplementario
edema cerebral y mejorar el riego
por
sanguíneo.
binasal a 4 lt x°
3. El
paciente
realizar
con
una
ACV
puede
aspiración,
•
esta
cánula
Con R:24 x° con esfuerzo
posición aumenta el riesgo de
UNS
En
aérea
respiratorio
Página 23
Proceso de Enfermería EVC Isquémico CIO
POR SO2: 82% Y TAQUIPNEA
oclusión de la vía aérea por la lengua,
especialmente
si
el
paciente se encuentra comatoso.
4. Administrar
•
Se
realizo
posición
cada
porcentaje
hora.
canula
administrado
y
su
efecto en el paciente es de gran
binasal a 4 lt x° Explicar los motivos y la
utilidad. La obtención periódica de
importancia al familiar.
gasometría arterial y la oximetría
Valorar la efectividad;
del pulso ayudan a determinar que
observar si hay signos
tan adecuada es la oxigenacio
de hipoxemia. Iniciar
oximetría
de
pulso
para vigilar
la
saturación de oxigeno 5. Un aumento de la F.R, taquipnea,
(86%).
5. Valorar las respiraciones paciente(24
x°)
,incluyendo la frecuencia y de
un color cenizo o cianótico o un aumento
de
la
indican hipoxemia.
las
respiraciones, color de la
UNS
de sopor.
de
por
características
•
cambios
prescrito:
del
estado
observación del flujo en litrois o del
método
o
en
4. El oxigeno corrige la hipoxemia. La
el
o
Paciente
oxigeno
mediante
o
•
Página 24
intranquilidad
Proceso de Enfermería EVC Isquémico CIO
POR SO2: 82% Y TAQUIPNEA
oclusión de la vía aérea por la lengua,
especialmente
si
el
paciente se encuentra comatoso.
4. Administrar
hora.
administrado
y
su
efecto en el paciente es de gran utilidad. La obtención periódica de
importancia al familiar.
gasometría arterial y la oximetría
Valorar la efectividad;
del pulso ayudan a determinar que
observar si hay signos
tan adecuada es la oxigenacio
de hipoxemia. Iniciar
oximetría
de
pulso
para vigilar
la
saturación de oxigeno 5. Un aumento de la F.R, taquipnea,
(86%).
5. Valorar las respiraciones paciente(24
x°)
,incluyendo la frecuencia y de
un color cenizo o cianótico o un aumento
de
la
intranquilidad
indican hipoxemia.
las
respiraciones, color de la
UNS
Página 24
Proceso de Enfermería EVC Isquémico grado
de
intranquilidad sonidos
una
cardiopatía
hipertensión
persistente, lo
o que
pulmonares por lo menos
puede predisponer a desarrollar
cada 4 horas mientras esta
una
despierto.
congestiva.
Fijarse
esfuerzo
en
el
respiratorion,
insuficiencia
cardiaca
Los
sonidos
anormales (crepitaciones, roncos)
frecuencia y características
pueden
de las respiraciones u color
indicadores relacionados con la
de la piel.
hipoventilacion.
7. Valorar
el
estado
7. Las
ser
los
valoraciones
primeros
neurológicas
neurológico del paciente,
ayudan a identificar los primeros
incluido
de
signos
de
conciencia, orientación, o
debido
a
su respuesta pupilar.
sanguíneo,
su
nivel
8. Si existe una hemiplejia,
UNS
6. Muchos de los pacientes con ACV tienen
los
realizo
porcentaje
Explicar los motivos y la
6. Valorar
Se
cada
binasal a 4 lt x°
y
•
posición
canula
piel
de sopor.
observación del flujo en litrois o del
por
características
•
de
prescrito:
del
estado
cambios
método
o
en
4. El oxigeno corrige la hipoxemia. La
el
o
Paciente
oxigeno
mediante
o
•
déficit un edema
neurológico menor
flujo
cerebral
o
hemorragia.
colocar al paciente sobre el
8. El decúbito sobre el lado afectado
lado afectado en periodos
puede causar un estancamiento
menos cortos (de ½ a 1
de secreciones, que no pueden
hora) que sobre el lado no
expulsarse eficazmente debido a
afectado (2 horas) evitar
la hemiplejia. El peso del brazo
colocar el brazo afectado
hemipléjico
Página 25
sobre
el
abdomen
Proceso de Enfermería EVC Isquémico piel
y
grado
de
intranquilidad
6. Valorar
6. Muchos de los pacientes con ACV tienen
los
sonidos
una
cardiopatía
hipertensión
persistente, lo
o que
pulmonares por lo menos
puede predisponer a desarrollar
cada 4 horas mientras esta
una
despierto.
congestiva.
Fijarse
esfuerzo
en
el
respiratorion,
insuficiencia
cardiaca
Los
sonidos
anormales (crepitaciones, roncos)
frecuencia y características
pueden
de las respiraciones u color
indicadores relacionados con la
de la piel.
hipoventilacion.
7. Valorar
el
estado
7. Las
ser
los
valoraciones
primeros
neurológicas
neurológico del paciente,
ayudan a identificar los primeros
incluido
de
signos
de
conciencia, orientación, o
debido
a
su respuesta pupilar.
sanguíneo,
su
nivel
8. Si existe una hemiplejia,
déficit un
neurológico menor
edema
flujo
cerebral
o
hemorragia.
colocar al paciente sobre el
8. El decúbito sobre el lado afectado
lado afectado en periodos
puede causar un estancamiento
menos cortos (de ½ a 1
de secreciones, que no pueden
hora) que sobre el lado no
expulsarse eficazmente debido a
afectado (2 horas) evitar
la hemiplejia. El peso del brazo
colocar el brazo afectado
hemipléjico
UNS
sobre
el
abdomen
Página 25
Proceso de Enfermería EVC Isquémico sobre el abdomen.
puede
reducir
aún
más
la
expansión torácica.
1. Evaluar cada hora el
1. Valorar el estado neurológico
estado
del
del paciente haciendo uso de la
una
paciente a través de la
escala de coma de Glasgow,
perfusión
escala de valoración de
reflejos anormales, pupilas nos
tisular
Glasgow(Vigilar diámetro,
permite reconocer el estado de
cerebral
tamaño y reacción pupilar;
conciencia del paciente.
Paciente mantendrá
PERFUSIÓN HÍSTICA
neurológico
suficiente y
respuesta
un nivel de
motora)
conciencia
2. Mantener
optimo
verbal
UNS
en
•
Escala de coma de Glas
•
gow 8 pts
•
en
estado
de
sopor
en
posición reposo
en
posición de semifowler
2. Elevación de la cabecera de la cama 30 cm. ; esto favorece el drenaje
venoso
y
reduce
el
respiratorio (24 x°).
patrón
semifowler. •
la
presión intracraneal
3. Vigilar
Paciente
estado de sopor.
y
CEREBRAL INEFICAZ RELACIONAD O CON AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEA L
•
rapidas(24 x°). •
3. El estado de respiración se
infarto cerebral.
Página 26
de
con
suplementariio a
alteración de la autorregulación posibilidad
aérea
oxigeno
oxigeno en áreas del cerebro con
la
Via permeable
vigila porque la reducción del
incrementa
Respiraciones
4 lt x°. •
PA de paciente se mantuvo en
Proceso de Enfermería EVC Isquémico sobre el abdomen.
puede
reducir
aún
más
la
expansión torácica.
1. Evaluar cada hora el
1. Valorar el estado neurológico
estado
del
del paciente haciendo uso de la
una
paciente a través de la
escala de coma de Glasgow,
perfusión
escala de valoración de
reflejos anormales, pupilas nos
tisular
Glasgow(Vigilar diámetro,
permite reconocer el estado de
cerebral
tamaño y reacción pupilar;
conciencia del paciente.
Paciente mantendrá
PERFUSIÓN HÍSTICA
neurológico
suficiente y
respuesta
un nivel de
motora)
conciencia
2. Mantener
optimo
verbal
Paciente
en
estado de sopor. •
Escala de coma de Glas
•
gow 8 pts
•
en
y
estado
de
sopor
en
posición reposo
en
posición de semifowler
2. Elevación de la cabecera de la cama 30 cm. ; esto favorece el
CEREBRAL INEFICAZ
drenaje
venoso
y
reduce
3. Vigilar
el
patrón
semifowler. •
la
presión intracraneal
RELACIONAD O CON AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEA L
•
rapidas(24 x°). •
3. El estado de respiración se
posibilidad
de
4 lt x°. •
infarto cerebral.
UNS
con
suplementariio a
alteración de la autorregulación la
aérea
oxigeno
oxigeno en áreas del cerebro con
incrementa
Via permeable
vigila porque la reducción del
respiratorio (24 x°).
Respiraciones
PA de paciente se mantuvo en
Página 26
Proceso de Enfermería EVC Isquémico EVIDENCIADO POR HIPERTENSIÓ N Y SOPOR SUPERFICIAL
4. Mantener
las
vías
aéreas permeables y una ventilación
suficiente
suministrar
oxigeno
4. . Para prevenir la hipoxemia y la hipercapnia.
180/90 mmHg. •
y por
indicado kardex
la presión venosa
según Manitol
5. Para valorar la hipovolemia o
20 %en 200 cc
central en el paciente.
hipervolemia en el paciente.
en volutrol en 20
6. Evitar aspirar durante más
6. Para evitar estimular el nervio vago
de
y causar un paro respiratorio.
10
segundos;
min
7. Mantener la normotermia medidas
de
calentamiento externo según
Administrar
barbitúricos paralizantes
o
Nimodipino
60
oxigenación cerebral y evitar la hipoxia cerebral.
sedantes, agentes
8. Para disminuir la tasa metabólica cerebral.
según
prescripción. 9.Monitorización continua al
9. Para actuar ante alguna urgencia
Página 27
c/6 hrs por
SNG
7. Para así garantizar una adecuada
convenga. 8.
c/2
mg
antes y después de aspirar.
con
luego
hrs. •
hiperoxigenar e hiperventilar
UNS
administro
medicamento
canula binasal a 4 lt x°. 5. Medir
Se
•
Clopridogel 300 mg SNG.
STAT
por
Proceso de Enfermería EVC Isquémico EVIDENCIADO POR HIPERTENSIÓ N Y SOPOR SUPERFICIAL
4. Mantener
las
vías
4. . Para prevenir la hipoxemia y la hipercapnia.
aéreas permeables y una ventilación
suficiente
suministrar
oxigeno
180/90 mmHg. •
y
administro
medicamento
por
indicado
canula binasal a 4 lt x°. 5. Medir
Se
kardex
la presión venosa
según Manitol
5. Para valorar la hipovolemia o
20 %en 200 cc
central en el paciente.
hipervolemia en el paciente.
en volutrol en 20
6. Evitar aspirar durante más
6. Para evitar estimular el nervio vago
de
y causar un paro respiratorio.
10
segundos;
min
7. Mantener la normotermia medidas
Nimodipino
60
mg
antes y después de aspirar.
con
c/2
hrs. •
hiperoxigenar e hiperventilar
luego
de
calentamiento externo según
c/6 hrs por
SNG
7. Para así garantizar una adecuada •
oxigenación cerebral y evitar la
Clopridogel 300 mg
hipoxia cerebral.
STAT
por
SNG.
convenga. 8.
Administrar
barbitúricos
sedantes,
o
agentes
paralizantes
8. Para disminuir la tasa metabólica cerebral.
según
prescripción. 9.Monitorización continua al
UNS
9. Para actuar ante alguna urgencia
Página 27
Proceso de Enfermería EVC Isquémico paciente 10.Evaluar
que se presente. signos
vitales
10.Se necesita CFV ya que p ermite
establecer datos basales
completos
11.La hipertensión es un signo de 11.Monitorear presión arterial
aumento de la presión intracraneal.la
cada
hipotensión
hora
en
caso
de
hipertensión
ayuda
aprevenir
al
cerebro de mayor daño.
12.Seguir con la terapéutica médica indicada: o
o
12. Los medicamentos indicados para
Manitol 20 %en 200 cc
la
en volutrol en 20 min
antiplaquetarios,
luego c/2 hrs.
ayudan a mejorar el flujo sanguíneo
EVC
como
los
tromboliticos, anticoagulantes
Nimodipino 60 mg c/6 del cerebro mejorando la perfusión. hrs por SNG
o
Clopridogel
300
mg 13.Los
de
causan
hipotensión exesiva
STAT por SNG. 13.Cuidar
antihipertensivos
efectos
deseados y no deseados de anti-hipertensivos Paciente no presentara
UNS
1. Valorar
el
estado
de
1. Las valoraciones neurológicas
conciencia del paciente.
ayudan
Página 28
a
identificar
los
•
Se coloco SNG nº
14
se
Proceso de Enfermería EVC Isquémico paciente
que se presente.
10.Evaluar
signos
vitales
10.Se necesita CFV ya que p ermite
establecer datos basales
completos
11.La hipertensión es un signo de 11.Monitorear presión arterial
aumento de la presión intracraneal.la
cada
hipotensión
hora
en
caso
de
hipertensión
ayuda
aprevenir
al
cerebro de mayor daño.
12.Seguir con la terapéutica médica indicada: o
o
12. Los medicamentos indicados para
Manitol 20 %en 200 cc
la
en volutrol en 20 min
antiplaquetarios,
luego c/2 hrs.
ayudan a mejorar el flujo sanguíneo
EVC
como
los
tromboliticos, anticoagulantes
Nimodipino 60 mg c/6 del cerebro mejorando la perfusión. hrs por SNG
o
Clopridogel
300
mg 13.Los
de
causan
hipotensión exesiva
STAT por SNG. 13.Cuidar
antihipertensivos
efectos
deseados y no deseados de anti-hipertensivos Paciente no presentara
1. Valorar
el
estado
de
1. Las valoraciones neurológicas
conciencia del paciente.
UNS
ayudan
a
identificar
los
•
Se coloco SNG nº
14
se
Página 28
Proceso de Enfermería EVC Isquémico signos de aspiración
2. Colocar SNG nº 14 según
primeros
signos
de
déficit
neurológico.
tecnica.
medicamentos
2. Ya que paciente no deglute y tiene daño cerebral.
3. Elevar la cabecera de la
RIESGO DE ASPIRACIÓN NUTRIC RELACIONAD IONAL/ O CON LA METAB DEBILIDAD OLICO NEUROMUSCU LAR EVIDENCIADO POR ESTADO DE SOPOR, AUSENCIA DE REFLEJOS Y PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRIC A.
UNS
cama
de
30-45
grados
como: Nimodipino
3. Aumenta el flujo sanguíneo al cerebro
administro
mejorando
la
60
mg
Clopridogel
300
mg.
SNG
estuvo
durante la administración
perfusión y evita el riesgo a
permeable
de medicamentos por SNG.
aspiración
durante todo el
4. Limpieza
de
las
secreciones de su boca y mantener
una
buena
higiene oral.
4. La limpieza de las secreciones
sonda
aspiración.
aspiración.
mediante la aspiración del
sonda debe verificarse antes de
contenido residual.
la alimentación para
prevenir
introducir la formula al aparato alimentación
continua
para
permitir
periodos
el
vaciado
presento
evita el riesgo de obstrucción de
5. La adecuada colocación de la
la
no signos
nasogastrica
6. Regular
Paciente
de la boca y la buena higiene oral
las vías aéreas y neumonía por
5. Valorar la posición de la
turno.
respiratorio. 6. Dicha regulación es necesaria para
Página 29
prevenir
la
de
Proceso de Enfermería EVC Isquémico signos de
2. Colocar SNG nº 14 según
aspiración
primeros
signos
de
déficit
administro
neurológico.
tecnica.
medicamentos
2. Ya que paciente no deglute y
como:
tiene daño cerebral.
3. Elevar la cabecera de la
RIESGO DE ASPIRACIÓN NUTRIC RELACIONAD IONAL/ O CON LA METAB DEBILIDAD OLICO NEUROMUSCU LAR EVIDENCIADO POR ESTADO DE SOPOR, AUSENCIA DE REFLEJOS Y PRESENCIA DE SONDA NASOGASTRIC A.
cama
de
30-45
Nimodipino
3. Aumenta el flujo sanguíneo al cerebro
grados
mejorando
la
60
mg
Clopridogel
300
mg.
SNG
estuvo
durante la administración
perfusión y evita el riesgo a
permeable
de medicamentos por SNG.
aspiración
durante todo el
4. Limpieza
de
las
secreciones de su boca y mantener
una
4. La limpieza de las secreciones
buena
higiene oral.
turno.
Paciente
no
presento
de la boca y la buena higiene oral
signos
de
evita el riesgo de obstrucción de
aspiración.
las vías aéreas y neumonía por
5. Valorar la posición de la sonda
aspiración.
nasogastrica
5. La adecuada colocación de la
mediante la aspiración del
sonda debe verificarse antes de
contenido residual.
la alimentación para
prevenir
introducir la formula al aparato 6. Regular
la
respiratorio.
alimentación
continua
para
permitir
periodos
el
vaciado
UNS
6. Dicha regulación es necesaria para
prevenir
la
Página 29
Proceso de Enfermería EVC Isquémico gástrico entre tomas
sobrealimentación y el aumento
7. Tener presente siempre el equipo de aspiración para
del riesgo de flujo de aspiración. 7. El equipo de aspiración puede
una urgencia Paciente
la
paciente
en
caso
de
producirse alguna aspiración mantenimiento de una
1. El
•
Paciente
alineada en una posición
posición funcional previene las
disminuyo
los efectos
funcional mientras este en
contracturas
deformaciones
efectos
de la
reposo en cama, usando
que
aun
inmovilidad
inmovilidad
si es posibles sabanas en
proceso de recuperación.
y evitara las
los
complicacio
trocánteres,
asociadas.
UNS
Mantener
necesario
disminuirá
nes
DETERIORO DE LA ACTIVI MOVILIDAD FISICA R/C DAD DETERIORO /EJERC NEUROMUSCU ICIO LAR
1.
ser
pies,
manos
y
complican
más
el
y
la y las
complicaciones
según
asociadas. •
ejercicios
de
evito
necesidades.
2. Realizar
los
2.
Se
realizo
Los ejercicios pasivos ayudan a
cambios
pasivos (y activos cuando
mantener el tono muscular y
posición cada 2
sea posible) de amplitud
establecer
nuevas
horas.
de movimientos de todas
impulso
a la regeneración
las extremidades, por lo
neuronal.
menos 4 veces al día, empezándolos inmediatamente después de su ingreso. Aumentar
Página 30
y
vías
de
de
Proceso de Enfermería EVC Isquémico gástrico entre tomas
sobrealimentación y el aumento
7. Tener presente siempre el equipo de aspiración para
del riesgo de flujo de aspiración. 7. El equipo de aspiración puede
una urgencia Paciente
1.
ser
Mantener
la
paciente
necesario
en
caso
de
producirse alguna aspiración mantenimiento de una
1. El
alineada en una posición
posición funcional previene las
disminuyo
los efectos
funcional mientras este en
contracturas
deformaciones
efectos
de la
reposo en cama, usando
que
aun
inmovilidad
inmovilidad
si es posibles sabanas en
proceso de recuperación.
y evitara las
los
complicacio
trocánteres,
asociadas.
pies,
manos
y
complican
más
el
y
2.
Se
realizo
cambios
mantener el tono muscular y
posición cada 2
sea posible) de amplitud
establecer
nuevas
horas.
de movimientos de todas
impulso
a la regeneración
las extremidades, por lo
neuronal.
y
vías
de
inmediatamente después de su ingreso. Aumentar
UNS
Página 30
Proceso de Enfermería EVC Isquémico el nivel de actividad según lo
permita
y
tolere,
dependiendo de la causa de la EVC.
3. Si
el
paciente
se
3.
La
independencia
en
el
encuentra conciente se
autocuidado ayuda a mantener el
anima
propio respeto y puede aumentar
máximo
a
participar en
su
al
la motivación.
auto
cuidado.
•
las
pasivos (y activos cuando
empezándolos
•
y
Los ejercicios pasivos ayudan a
menos 4 veces al día,
4.
la
asociadas. •
ejercicios
de
complicaciones
según
2. Realizar
los
evito
necesidades.
DETERIORO DE LA ACTIVI MOVILIDAD FISICA R/C DAD DETERIORO /EJERC NEUROMUSCU ICIO LAR
Proporcionar medidas de
4.
Las
medidas
antienbolismo
antiembolismo:
promueven el retorno venoso,
Valorar la presencia de
disminuyenyo así el riesgo de
signos de complicaciones
formación
tromboembolicas.
relacionado con la inmovilidad y
Informar inmediatamente
la estasis venosa. Los signos o
la
dolor
síntomas
para
indicar una embolia pulmonar o
presencia
de
torácico,
dificultad
respirar,
dolor
en
las
enrojecimiento inflamación
o en
de
señalados
una tromboflebitis.
pantorrillas,
las
pantorrillas.
UNS
Paciente
disminuirá
nes
EVIDENCIADO POR INMOVILIDAD DEL HEMISFERIO IZQUIERDO
•
Página 31
trombos
pueden
de
Proceso de Enfermería EVC Isquémico EVIDENCIADO POR INMOVILIDAD DEL HEMISFERIO IZQUIERDO
el nivel de actividad según lo
permita
y
tolere,
dependiendo de la causa de la EVC.
3. Si
el
paciente
se
3.
La
independencia
en
el
encuentra conciente se
autocuidado ayuda a mantener el
anima
propio respeto y puede aumentar
a
máximo
participar en
su
al
la motivación.
auto
cuidado. 4.
•
•
Proporcionar medidas de
4.
Las
medidas
antienbolismo
antiembolismo:
promueven el retorno venoso,
Valorar la presencia de
disminuyenyo así el riesgo de
signos de complicaciones
formación
tromboembolicas.
relacionado con la inmovilidad y
Informar inmediatamente
la estasis venosa. Los signos o
la
dolor
síntomas
para
indicar una embolia pulmonar o
presencia
de
torácico,
dificultad
respirar,
dolor
en
de
trombos
señalados
pueden
una tromboflebitis.
las
pantorrillas, enrojecimiento inflamación
o en
las
pantorrillas.
UNS
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico 5.
Cambiar al paciente de
5.
Los cambios de posición es un
posición por lo menos
cuidado primordial en la piel para
cada 2 horas. Realizando
evitar las ulceras por presión. La
lo siguiente:
humedad crecimiento
•
•
bacteriano
el y
la
Mantener la ropa de cama
fragilidad de la piel. Los cambios
limpia y seca.
posturales y masajes ayudan a
Masajear
las
prevenir las áreas de presión y promueven la circulación
prominencias óseas. •
promueve
Estar atento a la piel frágil, fina o escoriada que se puede escorias con los dobles de la cama.
•
Informar inmediatamente de cualquier área de piel enrojecida o agrietada
Paciente restablecerá progresivam
UNS
1. Colocar sonda Foley nº 16 2. Mantener la eliminación
1. Cuando hay una alteración de las
•
Se coloco sonda
vías neurosensoriales por una
Foley
lesión, el paciente puede tener
estuvo
nº
16
ente
adecuada. Si el paciente
limitado o alterado el control de
permeable
funciones
esta cateterizado, indicar
esfínteres secundario tanto a la
durante todo el
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico 5.
Cambiar al paciente de
5.
Los cambios de posición es un
posición por lo menos
cuidado primordial en la piel para
cada 2 horas. Realizando
evitar las ulceras por presión. La
lo siguiente:
humedad
promueve
crecimiento •
•
y
la
Mantener la ropa de cama
fragilidad de la piel. Los cambios
limpia y seca.
posturales y masajes ayudan a
Masajear
las
prevenir las áreas de presión y promueven la circulación
prominencias óseas. •
bacteriano
el
Estar atento a la piel frágil, fina o escoriada que se puede escorias con los dobles de la cama.
•
Informar inmediatamente de cualquier área de piel enrojecida o agrietada
Paciente restablecerá progresivam
1. Colocar sonda Foley nº 16 2. Mantener la eliminación
1. Cuando hay una alteración de las
•
Se coloco sonda
vías neurosensoriales por una
Foley
lesión, el paciente puede tener
estuvo
nº
16
ente
adecuada. Si el paciente
limitado o alterado el control de
permeable
funciones
esta cateterizado, indicar
esfínteres secundario tanto a la
durante todo el
UNS
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico normales de
la reeducación vesical tan
lesión cerebral real como a los
vaciamiento
pronto como sea posible,
lapsos
de acuerdo al protocolo.
relacionados con la EVC.
vesical e
presentara
ELIMIN ACION
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL R/C LESIÓN CEREBRAL
EVIDENCIAD O POR LA PRESENCIA DE SONDA FOLEY
memoria/inhibición
3. Se valora la diuresis a
daño renal causado por la EVC
cada 2 horas 3. La incontinencia y la estasis
la
orina
e
un sedimento excesivo u oliguria
intestinal presenta
4. Para
saber
si
hay
alguna
5. Se deberá palpar la vejiga a intervalos regulares.
vejiga llena suele pasarse por alto
como
causa
de
inconsciencia. 5. El catéter es un cuerpo extraño y
6. Se valorar si existe algún signo de alarma como temperatura alta.
por lo que puede buscarse fiebre y orina turbia. 6. Es importante revisar la zona que esta alrededor del orificio uretral
área
de
la
para detectar drenaje.
Página 33
de
vaciamiento
a la infección.
causa importante de infección,
UNS
funciones
vesical
retención orinaría puesto que la
el
progresivamente
urinaria predisponen al paciente
informar si es turbia, hay
7. Valorar
Paciente
normales
infección.
4. Observar
•
restablece
2. Para verificar si existe alguna
intestinal y no
de
turno.
infección.
e y no
Proceso de Enfermería EVC Isquémico normales de
la reeducación vesical tan
lesión cerebral real como a los
vaciamiento
pronto como sea posible,
lapsos
de acuerdo al protocolo.
relacionados con la EVC.
vesical e
presentara
ELIMIN ACION
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL R/C LESIÓN CEREBRAL
memoria/inhibición
•
3. Se valora la diuresis a
progresivamente
daño renal causado por la EVC
funciones
cada 2 horas
normales
infección.
3. La incontinencia y la estasis
4. Observar
la
orina
e
un sedimento excesivo u oliguria
de
vaciamiento
urinaria predisponen al paciente
vesical
a la infección.
intestinal
informar si es turbia, hay
EVIDENCIAD O POR LA PRESENCIA DE SONDA FOLEY
Paciente restablece
2. Para verificar si existe alguna
intestinal y no
de
turno.
e y no
presenta 4. Para
saber
si
hay
alguna
infección.
retención orinaría puesto que la
5. Se deberá palpar la vejiga a intervalos regulares.
vejiga llena suele pasarse por alto
como
causa
de
inconsciencia. 5. El catéter es un cuerpo extraño y causa importante de infección, 6. Se valorar si existe algún signo de alarma como temperatura alta.
por lo que puede buscarse fiebre y orina turbia. 6. Es importante revisar la zona que esta alrededor del orificio uretral
7. Valorar
el
área
de
UNS
la
para detectar drenaje.
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico colocación del catéter Paciente
1.
Mantener
un
1. El evitar distracciones permite
entorno sosegado tranquilo
aprovechar
progresivam
y sin prisas, animando al
capacidad de concentración del
progresivamente
paciente
paciente,
su capacidad de
capacidad
a
que
hable
durante todo el día.
ya
externos
de
máximo
que
compiten
los
la
ruidos
con
la
conversación y pueden desanimar
comunicació
al paciente.
n. 2.
DETERIORO DE LA ROL RELACI COMUNICACIÓ ONES N VERBAL R/C LESIÓN CEREBRAL EVIDENCIADO POR DISARTRIA
Dejar al paciente
suficiente
tiempo
para
hablar, no interrumpirlo, no alzarle
la
voz
2. El hablar al paciente en voz alta y corregirlo constantemente le provoca frustración.
para
corregirlo.
3. La
3.
Emplear formas de
gestos permite reduce la ansiedad
comunicación no verbal,
que siente el paciente al no poder
como expresiones faciales,
hablar con claridad.
gestos. Además emplear formas
verbales
planteando preguntas de rpta. Afirmativa o negativa.
UNS
Paciente
recuperara
ente su
al
•
Página 34
comprensión
mediante
recupera
comunicación
Proceso de Enfermería EVC Isquémico colocación del catéter Paciente
1.
Mantener
un
1. El evitar distracciones permite
entorno sosegado tranquilo
aprovechar
progresivam
y sin prisas, animando al
capacidad de concentración del
progresivamente
paciente
paciente,
su capacidad de
capacidad
a
que
hable
durante todo el día.
ya
externos
de
máximo
que
compiten
los
la
ruidos
con
la
conversación y pueden desanimar
comunicació
al paciente.
n. 2.
DETERIORO DE LA ROL RELACI COMUNICACIÓ ONES N VERBAL R/C LESIÓN CEREBRAL EVIDENCIADO POR DISARTRIA
Dejar al paciente
suficiente
tiempo
para
hablar, no interrumpirlo, no alzarle
la
voz
2. El hablar al paciente en voz alta y corregirlo constantemente le provoca frustración.
para
corregirlo.
3. La
comprensión
3.
Emplear formas de
gestos permite reduce la ansiedad
comunicación no verbal,
que siente el paciente al no poder
como expresiones faciales,
hablar con claridad.
gestos. Además emplear formas
verbales
planteando preguntas de rpta. Afirmativa o negativa.
UNS
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico
UNS
Paciente
recuperara
ente su
al
•
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mediante
recupera
comunicación
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
UNS
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico IV.
EJECUCIÓN: La práctica de estudio de la paciente R.V.D, a través del Proceso de Atención de Enfermería, ha sido muy importante en el proceso de enseñanza - aprendizaje, pues a permitido aplicar los conocimientos teóricos aprendidos y a identificar priorizando las necesidades alteradas ayudando a superarlas con las acciones realizadas.
V.
EVALUACIÓN: De Proceso
: Se contó con la asesoría de las enfermeras según el turno
cumplido
quienes
orientaron
y
estuvieron
dispuestas a responder cualquier duda e interrogante; además de haberse realizado la correspondiente revisión de la literatura. Se contó también con el apoyo del personal médico, técnicos en enfermería del servicio y los familiares del paciente.
De Estructura
: Se contó con el material necesario para la elaboración
Proceso de Enfermería EVC Isquémico IV.
EJECUCIÓN: La práctica de estudio de la paciente R.V.D, a través del Proceso de Atención de Enfermería, ha sido muy importante en el proceso de enseñanza - aprendizaje, pues a permitido aplicar los conocimientos teóricos aprendidos y a identificar priorizando las necesidades alteradas ayudando a superarlas con las acciones realizadas.
V.
EVALUACIÓN: De Proceso
: Se contó con la asesoría de las enfermeras según el turno
cumplido
quienes
orientaron
y
estuvieron
dispuestas a responder cualquier duda e interrogante; además de haberse realizado la correspondiente revisión de la literatura. Se contó también con el apoyo del personal médico, técnicos en enfermería del servicio y los familiares del paciente.
De Estructura
: Se contó con el material necesario para la elaboración de las actividades y el desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería; además se hizo uso de las instalaciones, equipo y material propios del servicio Emergencia
del
Hospital La Caleta.
De Resultado
: Se cumplió con los objetivos trazados para el Proceso de Atención de Enfermería en un 90%.
UNS
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Proceso de Enfermería EVC Isquémico OBJETIVOS PLANEADOS
RESULTADOS ESPERADOS
Paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso
Paciente mantuvo intercambio gaseoso
Paciente no presentara signos de aspiración
Paciente no aspiración
Paciente disminuirá los efectos de la inmovilidad y evitara las complicaciones asociadas
Paciente disminuyo los efectos de la inmovilidad y evito las complicaciones asociadas.
Paciente
restablecerá
Paciente
restablece progresivamente
funciones
unciones
normales
progresivamente
un
presento
de
adecuado
signos
de
vaciamiento
normales de vaciamiento vesical e
vesical e intestinal y
intestinal
presentara
infección
recuperara
Paciente recuperara progresivamente
y
no
no presenta
infección. Paciente
progresivamente su capacidad de
su capacidad de comunicación
comunicación
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Página 37
Proceso de Enfermería EVC Isquémico
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. SALA DE CHAVEZ, Susana (
2002
) “fundamento de enfermería
teoría y practica potter perry”- edit Harcourt brace España 2.
LONG, Bárbara (1998) “enfermaría médico quirúrgico Vol. 2”
3edición
edit Harcourt brace España.
3.
BRUNNER Y SUDDARTH Vol. 2 (2002) “Enfermería Médico Quirúrgico” edit. Mc GRAW HILL Interamericana México.
4. ALVARES M. , Juan (1999) “El Manual Merck” Edit Harcourt 10º edición
UNS
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