FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
Pra PK PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Membina hubungan pasien/keluarga
terapeutik
0 dengan
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat Menerapkan perilaku asuhan keperawatan.
caring
dalam
pemberian
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, kebersihan ruangan.
fasilitas
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
keperawatan,
dan
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi rumah sakit Mempertahankan citra keperawatan Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Memfasilitasi personal higiene pasien Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
60%
12345
#REF!
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien Memfasilitasi thermoregulasi Melakukan resusitasi jantung paru Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien 3. MUTU PELAYANAN Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal: Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Ruang
( ……………………………….)
( ……………………………….) Tanggal:
Kepala I
( ……………… Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI d = c X 100 0
#REF!
#REF!
#REF!
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI NI : P
Nama Jabatan Unit Kerja
PK 1 PEJABAT PENILAI NI : P
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI
NI : P
Nama Posisi Unit Organisasi
Penilai NILAI an (JML b a b / 25) x 1234 20% 0 5
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot
Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA
TOTAL NILAI d = c X 100 0
Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Membina hubungan pasien/keluarga
terapeutik
0
dengan
60%
1234 ### 5
#REF!
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat Menerapkan perilaku asuhan keperawatan.
caring
dalam
pemberian
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, kebersihan ruangan.
fasilitas
keperawatan,
dan
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) Melakukan kompetensi dasar keperawatan Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial Menerapkan prinsip keselamatan pasien Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar Melakukan perawatan luka sederhana Melakukan ambulasi pasien Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah Memfasilitasi pemberian obat sederhana Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 3. MUTU PELAYANAN
20%
1234 ### 5
#REF!
Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % Jumlah Nilai
#REF!
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
: : : : :
> 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, 86 s/ penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau 66 s/ hukuman untuk perbaikan diri. 51 s/d 65 < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal: Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
( ……………………………….)
Kepala Ruang
Kepala Instalasi
( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal:
Tanggal:
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
PK 2 PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Membina hubungan pasien/keluarga
0
terapeutik
dengan
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat Menerapkan perilaku asuhan keperawatan.
caring
dalam
pemberian
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, kebersihan ruangan.
fasilitas
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
keperawatan,
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) Melakukan Kompetensi dasar keperawatan Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
dan
60%
12345
#REF!
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan Memfasilitasi pemberian obat lanjutan Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur Melakukan tindakan disaster saat bencana Mempersiapkan kepulangan pasien Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3. MUTU PELAYANAN Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal: Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Ruang,
( ……………………………….)
( ……………………………….) Tanggal:
Kepala In
( ……………… Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI d = c X 100 0
#REF!
#REF!
#REF!
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
PK 3 (umum) PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH
0
2. KINERJA PELAYANAN Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PP (Perawat Primer) tidak ada di tempat tindakan keperawatan pada kliennya Melakukan berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PP (Perawat Primer) Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat Menerapkan perilaku asuhan keperawatan.
caring
dalam
pemberian
Melaporkan kepada PP (Perawat Primer) menemukan masalah yang perlu di selesaikan
bila
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, kebersihan ruangan.
fasilitas
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
keperawatan,
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) Melakukan Kompetensi dasar keperawatan Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan komprehensif Menyusun dan mendokumentasikan rencana
dan
60%
12345
#REF!
Mengelola intervensi keperawatan Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya Merencanakan discharge planning Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka Melakukan manajemen nyeri Melakukan perawatan luka lanjutan Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif Mengelola rencana asuhan pasien post operatif Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik 3. MUTU PELAYANAN Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal: Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Ruang,
( ……………………………….)
( ……………………………….) Tanggal:
Kepala In
( ……………… Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI d = c X 100 0
#REF!
#REF!
#REF!
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
PK 3 (umum) PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien Melakukan pengkajian terhadap klien dirawat. baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hariasuhan libur Menetapkan rencana keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan rencana hasil pengkajian Menjelaskan perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference) Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan. Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA kolaborasi dengan tim kesehatan lain Melakukan sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek) Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien setiap hari Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
0 60%
12345
#REF!
Membuat perencanaan pulang Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
diskusi
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP) Melakukan Kompetensi dasar keperawatan Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan komprehensif Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan Mengelola intervensi keperawatan Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya Merencanakan discharge planning Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka Melakukan manajemen nyeri Melakukan perawatan luka lanjutan Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif Mengelola rencana asuhan pasien post operatif Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik 3. MUTU PELAYANAN Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal:
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Ruang,
( ……………………………….)
( ……………………………….) Tanggal:
Kepala In
( ……………… Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI d = c X 100 0
#REF!
#REF!
#REF!
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
PK 4 (umum) PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat. Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari libur Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang (preconference) Menetapkan PA dirawat yang bertanggung jawab pada setiap klien Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan. Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek) Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien setiap hari
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
0 60%
12345
#REF!
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien) Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga Membuat perencanaan pulang Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
diskusi
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP) Melakukan Kompetensi dasar keperawatan Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV Memverifikasi kualitas proses keperawatan Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas Mengelola terapi komplementer Menggolah data-data pasien Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan Melakukan konseling di bidang keahlian masingmasing 3. MUTU PELAYANAN Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat Pengkajian resiko pasien jatuh 100% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
CATATAN:
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Tanggal:
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Ruang,
( ……………………………….)
( ……………………………….) Tanggal:
Kepala In
( ……………… Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI SI ............
ANG DINILAI
PENILAI
ABAT PENILAI
TOTAL NILAI d = c X 100 0
#REF!
#REF!
#REF!
penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI .......... PEGAWAI YANG DINILAI Nama Jabatan Unit Kerja
NIP
:
NIP
:
NIP
:
PM 1 PEJABAT PENILAI
Nama Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Kinerja: 1. SIKAP KERJA Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi
Bobot
Penilaian
a 20%
b 12345
JUMLAH 2. KINERJA PELAYANAN Melaksanakan fungsi perencanaan Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya. Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinya Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.
NILAI c = (JML b / 25) x a 0
TOTAL NILAI
#REF!
#REF!
d = c X 100 0
0 60%
12345
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan jenisnya. Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.fungsi penggerakan & Melaksanakan Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan pelaksanaan meliputi asuhan keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga rawat. perawatan dan tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti. Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ peserta pelatihan. Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta pelatihan Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah Mengelompokkan pasien dan mengatur tanggung jawabnya penempatannya di ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan. Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alatalat keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai. Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait. Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan. Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan patient safety. Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga Melakukan supervisi pelaksanaan Melaksanakan fungsi asuhan pengawasan, keperawatan meliputi: pencatatan asuhan pengendalian dan penilaian meliputi keperawatan, kepatuhan terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi Melaksanakan penilaian kinerja pegawai uang makan.
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada pegawai yang bermasalah Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan Melaksanakan fungsi administrasi Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat. Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis pakai Menyusun laporan patient safety. 3. MUTU PELAYANAN kepuasan pelanggan > 90 % Angka tata laksana Nyeri (100%) Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60% Kejadian pasien jatuh 0% Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
20%
12345
#REF!
Jumlah Nilai
Sangat Baik/Istimewa Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai Tanggal: Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan Tanggal:
#REF!
CATATAN:
KETERANGAN:
: : : : :
> 95 86 s/d 95 66 s/d 85 51 s/d 65 < 50
#REF!
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri.
Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi Tanggal: Pegawai yang dinilai,
Kepala Instalasi,
Kepala Bidang Keperawatan,
( ……………………………….)
( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal:
Tanggal:
