Perihal
Lampiran
Prses Kredensial Prses Rekredensial Prses Penam$ahan Ke#enangan Klinis
:
:
1 (Satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.
Dengan hrmat, Deng Dengan an ini ini kami kami meng menga! a!uk ukan an perm permh hn nan an sura suratt penu penuga gasa san n klin klinis is dan dan rin" rin"ia ian n ke#enangan klinis se$agai sta% medis rumah sakit. Demikianlah permhnan ini kami sampaikan, atas p erhatiann&a di u"apkan terima kasih
''''''''' Pemhn
'''''''''
Berkas &ang diperlukan : 1. t t " "p& SR *. t t "p "p& & +!a +!aa ah h -. uri uri"u "ulu lume me /i /itae tae 0. t t "p& "p& Sura Suratt +!in +!in pra prakt ktek ek . t t " "p& KP 2. Pas Pas t t 0 3 2 Ber# Ber#ar arna na (1 (1 l$r) l$r) 4. rmat rmat Rin" Rin"ian ian ke#en ke#enanga angan n klinik klinik &ang &ang sudah sudah di
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan
keselamatan
pasien
dengan
kemampuan
bersikap
secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifkasi Kewenangan melakukan
: DK!"R prosedur
diagnosis,
yang
pemeriksaan
diberikan
termasuk
penunjang,
inti
pelayanan
penatalaksanaan
dan
yaitu terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DIMINTA
DISETUJUI M
1
&phid %e5er
* 0
6astritis
+n%eksi Saluran napas atas
2
6astr enteritis
4
8sma ringan
9
+n%eksi saluran ken"ing ringan
Pharingitis
1;
Rhinitis
11
nsilitis
1*
d 8lergi
1-
8"ut Brn"hitis
10
1
D&sentr& $a"illi
12
hlera
14
Pertussis
19
+n%luena <r$illi
1 *;
7ssential h&pertensin Se"ndar& h&pertensin
DS
DITOLAK TA
TK
KET
NO
PROSEDUR TINDAKAN
DIMINTA
DISETUJUI M
1
* 0 2 4
Penanganan a#al luka $akar
Penanganan ke!ang Penanganan kera"unan dan gigitan $inatang Penanganan a#al trauma kepala Penanganan a#al %raktur ter$uka dan %raktur tertutup
11 1*
TA
KET
TK
indakan Resusitasi =antung > Paru Penanganan sesak na%as ringan sampai $erat (tanpa 5entilatr) Penanganan a#al kega#at daruratan pada !antung Penanganan Pasien dengan S&k
9 1;
DS
DITOLAK
KETERANGAN : < :
))))))))) *emohon
..........................................
?mr Lampiran Perihal
: : 1( satu) $erkas : Rekmendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis
.........................*;.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di empat
Dengan @rmat,
@rmat Kami, Ketua Kmite
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan
keselamatan
pasien
dengan
kemampuan
bersikap
secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifkasi
: DK!"R
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
?C
KC
D+<+?8
D+S7U=U+ <
1
&phid %e5er
* 0
6astritis
+n%eksi Saluran napas atas
2
6astr enteritis
4
8sma ringan
9
+n%eksi saluran ken"ing ringan
Pharingitis
1;
Rhinitis
11
nsilitis
1*
d 8lergi
1-
8"ut Brn"hitis
10
1
D&sentr& $a"illi
12
hlera
14
Pertussis
19
+n%luena <r$illi
1 *;
7ssential h&pertensin Se"ndar& h&pertensin
DS
D+CL8K 8
K
K7
?C
PRCS7DUR +?D8K8?
D+<+?8
D+S7U=U+ <
DS
D+CL8K 8
K
K7
indakan Resusitasi =antung > Paru Penanganan sesak na%as ringan sampai $erat (tanpa 5entilatr) Penanganan a#al kega#at daruratan pada !antung Penanganan Pasien dengan S&k
1
* 0 2 4 9
Penanganan a#al luka $akar
Penanganan ke!ang Penanganan kera"unan dan gigitan $inatang Penanganan a#al trauma kepala Penanganan a#al %raktur ter$uka dan %raktur tertutup
1; 11 1*
K77R8?68? : < :
+engetahui Ketua Komite +edis
..........................................
))))))))) Ketua Sub Komite Kredensial
..........................................
KCP SUR8 RS. 8lamat
K7PUUS8? D+R7KUR RS ''. ?mr : entang : Surat Penugasan Klinis Dan Rin"ian Ke#enangan Klinis Rumah Sakit '''''''. DIREKTUR RUMAH SAKIT.......
Bah#a untuk mendukung ter#u!udn&a pela&anan medis &ang ptimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis : Peraturan
Menetapkan :
<7
K7DU8
K7+68 K77
:
?ama Dr ................ Kuali%ikasi : DCK7R mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rin"ian ke#enangan klinis di lingkungan RS ....... : Surat Penugasan Klinis ini mem$erikan hak kepada &$s untuk melaksanakan kegiatan pr%esin&a dilingkungan RS '..sesuai dengan Rin"ian Ke#enangan Klinik terlampir : Rin"ian Ke#enangan klinis dapat dikurangi atau ditam$ah atas rekmendasi Kmite
''''.................................
Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian
Kewenangan
klinis
diberikan
kepada
dokter
dalam
menjalankan
prosedurtindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifkasi
: DK!"R
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta
konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dengan rincian untuk prosedurtindakan medis sebagai berikut:
NO
KOMPETENSI KLINIK
DISETUJUI MANDIRI
1
* 0 2 4 9 1; 11 1* 110 1 12 14 19 1 *;
&phid %e5er 6astritis 7ssential h&pertensin Se"ndar& h&pertensin +n%eksi Saluran napas atas 6astr enteritis 8sma ringan +n%eksi saluran ken"ing ringan Pharingitis Rhinitis nsilitis d 8lergi 8"ut Brn"hitis
DI!AWA" SUPER#ISI
Keteranan
NO
PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI MANDIRI
1
* -
Keteranan
DI!AWA" SUPER#ISI
indakan Resusitasi =antung >Paru Penanganan sesak na%as ringan sampai $erat (tanpa 5entilatr) Penanganan a#al kega#at daruratan pada !antung
0 2 4
Penanganan Pasien dengan S&k
9 1; 11 1*
Penanganan a#al luka $akar
melaksanakan prosedurtindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
anggal : ......... *;1' Direktur RS
''''.................................
