TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Caso de Enrique
Presentado por: Ana Ximena Mazo Beltrán
Instituto Superior de Estudios Psicológicos – ISEP NOVIEMBRE DE 2017
ESTUDIO DE CASO DE ENRIQUE 1. ¿Qué instrumentos de evaluación consideras más adecuados para este paciente?
Justifica tu respuesta. 2. ¿Qué tipo de trastorno crees que tiene este paciente? En que clúster lo ubicarías
según el DSM – IV? 3. Realiza un diagnostico diferencial de este trastorno con otros trastornos que podrían
tener una sintomatología similar. 4. Uno de los pensamientos más frecuentes de Enrique es “no debo tomar ninguna decisión sobre mi vida hasta que no tenga clara cuál es mi misión en este mundo” ¿Cómo podrías intervenir para modificar este pensamiento y que técnicas cognitivas utilizarías? Justifica tu respuesta. 5. En la entrevista con Enrique se evidencia la dificultad que tiene para relacionarse
socialmente. ¿Qué técnicas conductuales utilizarías? Justifica tu respuesta. DESARROLLO: 1. Que instrumentos de evaluación consideras más adecuados para este paciente?
Justifica tu respuesta. Creo que uno de los instrumentos que usaría, sería el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (M.C.M.I – III) ya que nos brinda no solo información sobre escalas de la personalidad y sino además escalas de síndromes clínicos, y me permitirá corroborar la hipótesis diagnostica establecida previamente, en las historia clínicas. Pero además de eso, considero que es quizás el instrumento más apropiado, porque se ha modificado y actualizado para adaptarse a los cambios que ha sufrido el DSM, resultando muy útil para evaluar los trastornos de personalidad, desde los criterios diagnósticos establecidos. Otro de instrumento que podría ser adecuado para trabajar con este paciente seria el PAI (Inventario de Evaluación de la Personalidad) de Morey, ya que en el ámbito clínico cubre los constructos más relevantes para una evaluación comprehensiva de los trastornos mentales, proporcionando información clave tanto para el diagnóstico como para la planificación del tratamiento. 2. ¿Qué tipo de trastorno crees que tiene este paciente? En que clúster lo ubicarías
según el DSM – IV? Lo ubicaría en el Clúster A, ya que cumple con los criterios diagnósticos para el Trastorno Esquizotipico de la Personalidad (SQT) así:
A. Presenta un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo, con una capacidad reducida para las relaciones personales, con distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades en su comportamiento. Dichos comportamientos empezaron a hacerse evidentes al principio de la edad adulta y se están presentando en diferentes contextos, como señalan los siguientes puntos:
Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales: …”Explica que desde joven tiene la capacidad de leer en la mente de los demás, gracias a una especie de “clarividencia” Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales: …”Explica que en muchas ocasiones siente como si se estuviera viendo a si mismo desde fuera y el mundo que lo rodea le parece irreal. También se siente extraño cuando se mira a un espejo, como si no se reconociera a sí mismo, como si estuviera mirando a otra persona, a un desconocido” . Pensamiento y lenguaje raros (vago, circunstancial, metafórico, sobre-elaborado o estereotipado): “…Enrique habla de un modo vago, abstracto y disgregado, y generalmente no atiende a los puntos esenciales de la conversación” Suspicacia o ideación paranoide: “ Está convencido de que la gente le quiere hacer daño” Afectividad inapropiada o restringida: “… Refiere sentimientos de desapego hacia los demás, y hacia el mundo en general, que han ido aumentando y le resultan cada vez más desagradables… aunque se siente solo y aislado, esto parece importarle muy poco, pasando gran parte del día perdido en sus fantasías o mirando la TV” Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de pri mer grado. …” Enrique explica que tiene muy poca actividad social, más allá de unos pocos y obligados encuentro familiares, siempre se ha mostrado poco participativo y sin ningún interés en establecer relaciones de amistad… “la madre no le conoce ninguna novia o amiga
3. Realiza un diagnóstico diferencial de este trastorno con otros trastornos que podrían tener una sintomatología similar.
Es evidente, que con el trastornos que más similitud tiene el Trastorno Esquizotipico, es con la esquizofrenia, pero la principal diferencia entre ellos la encontramos en dos características esenciales, la primera es que en el trastorno esquizotipìco no vemos síntomas psicóticos en toda su intensidad, y la segunda es que de llegar a presentarse los cuadros de episodios psicóticos son breves frente a la duración de los cuadros en una esquizofrenia. Es de resaltar que en varios estudios se habla de un solapamiento de síntomas en el trastorno esquizotipico con la esquizofrenia, o de una presentación del trastorno como un espectro de la misma esquizofrenia.
Realmente creo que a primera vista no es tan fácil realizar un diagnóstico diferencial de los trastornos de personalidad con otros trastornos, especialmente con aquellos trastorno de la personalidad que tienen algunas características en común, por lo que es importante tener muy en cuenta los rasgos característicos y particulares del paciente a analizar. En cuanto al trastorno esquizoide de la personalidad, debemos resaltar que aunque se caracterizan por el distanciamiento social y la afectividad restringida, donde no se disfruta de las relaciones personales o no hay un interés genuino en ellas, al trastorno esquizotipico se le suman las creencias extrañas o el pensamiento mágico, como en nuestro caso, el convencimiento de la “clarividencia” que posee Enrique desde su juventud y de que tiene una misión especial en la vida. En cuanto al trastorno paranoide, aunque hay afecto restrictivo, este se presenta por su patrón de desconfianza permanente hacia los demás, con pensamientos negativos que resultan ser interpretaciones erróneas de las señales sociales emitidas por los que los rodean, pero a diferencia del esquizotipico, sus ideas no tienen componentes mágicos, o rarezas, su pensamiento es más claro, menos vago. . En el trastorno límite de la personalidad, se presenta una intensidad en sus reacciones emocionales, llegando a ser característicos en ellos, un pensamiento dicotómico, que los restringe emocionalmente, pero que se relacionan más directamente con los cambios afectivos en respuesta al estrés (p ej., ira intensa, ansiedad, etc.) y habitualmente están más disociados (desrealización, despersonalización). Por el contrario, los sujetos con trastorno esquizotipico de la personalidad son más propensos a tener síntomas parecidos a los psicóticos permanentes y que pueden empeorar bajo estrés, pero con menor probabilidad de que se asocien a síntomas afectivos acusados. Además de esto, aunque el aislamiento social se puede dar en el trastorno límite de la personalidad, normalmente esto es secundario a los fracasos interpersonales repetidos debidos a los arranques de ira y a los cambios frecuentes del humor, más que al resultado de una falta persistente de contactos sociales y de deseos de intimidad. Sumado a esto, los sujetos con Trastorno Esquizotipico de la personalidad no suelen presentar los comportamientos impulsivos o manipulativos de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad. En el trastorno de la personalidad por evitación, el deseo activo de relacionarse es reprimido por el temor al rechazo, mientras que en el Trastorno esquizotipico, hay una falta de deseo de relacionarse y un distanciamiento persistente.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad tambienpueden mostrar suspicacia, aislamiento social o alienación pero en el trastorno narcisista de la personalidad estas cualidades derivan principalmente de los temores a que se descubran las imperfecciones o los defectos. 4. Uno de los pensamientos más frecuentes de Enrique es “no debo tomar ninguna
decisión sobre mi vida hasta que no tenga clara cuál es mi misión en este mundo” ¿Cómo podrías intervenir para modificar este pensamiento y que técnicas cognitivas utilizarías? Justifica tu respuesta. Este pensamiento, lo entiendo como una derivación de la creencia que tiene Enrique de una supuesta “clarividencia”, razón por la que piensa que tiene una misión especial en la vida, lo que ha terminado afectando su desarrollo personal, y por supuesto ha interrumpido un adecuado funcionamiento social, por lo tanto, luego de establecer una fuerte alianza terapéutica con el paciente, la cual será un elemento esencial para desarrollar un trabajo eficaz con pacientes con este tipo de trastorno, será muy eficaz usar técnicas cognitivas que lleven a Enrique a identificar como sus decisiones están afectando su proyecto de vida. Creo que el procedimiento de reestructuración cognitiva, mediante la técnica del A – B –C, puede ser una gran herramienta para este caso, con el objetivo de que Enrique aprenda a identificar sus creencias irracionales (“yo sé lo que están pensando”, “tengo poderes especiales del más allá” “tengo una misión especial en mi vida” “estoy esperando una señal”), así como las evaluaciones erróneas de la realidad (“estoy convencido que la gente me quiere hacer daño”, “es un poco desagradable lo que siento pero no es importante”, “me siento solo y aislado pero no está mal”) y llevarlo a modificarlas por otras más racionales u objetivas, en lugar de basar sus creencias en respuestas afectivas derivadas de ciertos pensamientos automáticos y creencias centrales que se han arraigado en él. Por otro lado, ante la falta de crítica ante algunas de las creencias irracionales, creo que es importante el reforzamiento diferencial de otras conductas, favoreciendo la generación de alternativas mediante otras técnicas como el debate, mediante el cuestionamiento o diálogo socrático propio de la Terapia Cognitiva de Beck (Beck y Alford, 2009) se podría
hallar una valiosa herramienta en este caso. Debatir con el paciente le enseñara a identificar, cuestionar y cambiar sus ideas o pensamientos irracionales por creencias y percepciones más lógicas y realistas. También encontramos el Análisis y la evaluación lógica , que pueden ayudar a nuestro paciente a modificar cogniciones inadaptadas, mediante el análisis de la validez de sus pensamientos y la incongruencia que muestra actualmente con su proyecto personal de vida, podríamos llevarlo a nuevas interpretaciones de la realidad que lo rodea e inspirarlo si es posible, para que llegue a cambiar la suya.
La técnica de reducción del absurdo también puede ser útil en este caso, llevando la creencia de Enrique al extremo, por ejemplo en el evento de que esa supuesta revelación de su misión en el mundo nunca llegara, y las consecuencias que esperar, le han venido dejando en su vida, y que pueden llegar a dejarle, si continuara con la misma actitud, creo que enfrentar esta realidad puede ayudar al paciente a ver la necesidad de reformular dicha creencia y replantear sus metas. 5. En la entrevista con Enrique se evidencia la dificultad que tiene para relacionarse
socialmente. ¿Qué técnicas conductuales utilizarías? Justifica tu respuesta. Creo que es importante intervenir no solo en su aislamiento social, sino además en el desarrollo de habilidades sociales , para lo cual propondría trabajar una estrategia que me parece fundamental con Enrique: El control y programación de actividades, creo que inicialmente puede ser un poco difícil ya que al parecer no le motivan muchas cosas al paciente, pero empezar a controlar sus actividades e invertir de la mejor manera posible su tiempo, será fundamental para alcanzar el objetivo que motivo la consulta, por lo cual es tan importante ayudar a Enrique a modificar sus creencias centrales y sus pensamientos automáticos, además de eso debemos asegurarnos de que comprenda no solo la técnica, sino las razones por las que se implementa este plan de actividades, una de las dificultades más comunes con este tipo de trastornos es precisamente el cumplimiento de las tareas para la casa, por lo que debemos procurar ayudarle a mantener una alta motivación y para ello, es fundamental la alianza terapéutica. Paralelamente a este seguimiento de actividades, se debe implementar un programa de reforzamiento de habilidades sociales, para el cual se podrán utilizar diversas técnicas que lo apoyen como el modelado, el role-playing, y la realización de tareas específicas que se relaciones con el entrenamiento en habilidades sociales, como la comunicación asertiva y la inclusión de actividades agradables que minimicen el aislamiento social y fortalezcan sus habilidades interpersonales.
